1 ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA 2017AUDITORIA MÉDICA ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA

2 Ciclo de la Auditoría Médica.Fases de la Auditoría Médica. Plan de Auditoría Médica Auditoría de Registro. Auditoría de Caso.

3 CICLO DE LA AUDITORIA

4 AUDITORIA: PASOS ESENCIALESSelección de tópico. Identificar objetivos específicas. Acordar los criterios y estándares a alcanzar. Planificar y diseñar la metodología para recolección de información y datos.

5 AUDITORIA: PASOS ESENCIALESRecolección de información y datos; observe la realidad. Analizar y comparar la realidad (información y datos) con los criterios y estándares. Acordar e implementar los cambios. Colectar nuevo información y datos para evaluar cambios (seguimiento – re auditoria).

6 COMPARE LA REALIDAD CON EL CRITERIO-ESTANDARRE-AUDITE SELECCIONE UN AREA CICLO DE AUDITORIA IMPLEMENTE LOS CAMBIOS OBSERVE LA REALIDAD COMPARE LA REALIDAD CON EL CRITERIO-ESTANDAR

7 SELECIONANDO UN AREA ¿Es el problema de relevancia para el cuidado del paciente? ¿Es el problema una prioridad? ¿Son los datos (la información) realmente accesibles y fáciles de recolectar? ¿Pueden los datos ser recolectados en un tiempo razonable? Si el estándar no ha sido alcanzado, esta preparado para implementar los cambios que remedien los problemas?

8 SELECCIÓN DE UN TÓPICO Factores a considerar: Impacto en la salud.Afecta a una población numerosa Evidencia convincente de que un cuidado apropiado estará disponible Existen buenas razones para creer que el actual manejo debe ser mejorado.

9 CRITERIOS Y ESTANDARESCRITERIO DE AUDITORIA: que es lo que se medirá; parámetro de medición Medicina basada en evidencia Priorizable Medible Apropiado para el lugar ESTANDAR: que nivel de rendimiento es el deseado

10 RECOLECCIÓN DE DATOS Debe planificarse su metodologíaLa recolección debe ser confiable y precisa Debe tomar un tiempo prudente y no debe ser prolongada

11 ESTRATEGIAS PARA IMPLEMENTAR CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓNEducacional / entrenamiento Cambios en el sistema Ayudas memorias Políticas / Guía de manejos Cambios en el equipo

12 METODOS DE AUDITORIA El éxito de una auditoría descansa en su planificación. Las tres metodologías más comunes para auditoría son: Prospectiva: La recolección de información es realizada conforme se brinda la atención de salud. Retrospectiva Eventos significativos o incidentes críticos

13 DESVENTAJAS DE LA AUDITORÍATiempo requerido para la actividad Especialización del personal involucrado Costos de infraestructura de soporte

14 FUENTES DE INFORMACIÓN PARA AUDITORÍAHistoria clínica certificado de incapacidad certificado de defunción certificado de nacimiento formulario de recetas órdenes de laboratorio reglamentos institucionales informes histopatológicos

15 AUDITORIA EN SALUD ¿Por qué nosotros los auditores debemos intervenir?Para mejorar la calidad del cuidado del paciente Para reforzar la educación medica continua y el entrenamiento profesional Para mejorar el uso de recursos disponibles

16 AUDITORIA: CLASIFICACIÓNPor la relación del equipo auditor con la entidad auditada: Auditoria interna Auditoria externa Por la materia a evaluar: Auditoria financiera Auditoria de gestión Examen especial

17 AUDITORIA: CLASIFICACIÓNDesde el punto de vista de la salud: Auditoria médica Auditoria en salud Auditoria odontológica Auditoria en enfermería Auditoria farmacéutica

18 FUTURO DE LA AUDITORIA MEDICAContributivo Sistema de recobros de alto costo Sistema de recobro riesgos Contensión del Gasto Asistencial Control de Calidad en la Capitación Outsourcing de cuentas asistenciales Indicadores de Gestión

19 FUTURO DE LA AUDITORIA MEDICASubsidiado Sistema de recobros de alto costo Outsourcing cuentas asistenciales Interventoria Vinculados Control de cuentas asistenciales Sistema de recobro entre niveles de Atención

20 ASPECTOS LEGALES DE LA AUDITORIA

21 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGÍA COLEGIO MEDICO DEL PERU - 2007Artículo 21º.- El médico que realiza labores médico-legales, periciales o de auditoría, debe ceñirse a las normas establecidas en el presente Código, pues tales labores son verdaderos actos médicos. Artículo 97º.- En sus informes los médicos legistas, peritos y auditores, deberán ser veraces, prudentes y limitarse a establecer causas, hechos y conclusiones de orden científico-técnico, absteniéndose de formular opiniones o juicios de valor sobre la probable responsabilidad legal de sus colegas.

22 LEY GENERAL DE SALUD LEY Nº 26482Artículo 38º.- los establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo, quedan sujetos a la evaluación y control periódicos y las Auditorías que dispone la Autoridad de Salud de nivel nacional. La Autoridad de Salud de nivel nacional dicta las normas de evaluación y control y de auditoría correspondiente.

23 REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS MEDICOS DE APOYO. D. SREGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS MEDICOS DE APOYO. D.S. Nº SA Artículo 107º.- Plan de Auditoría de la Atención en Salud. Los EESS y SMA deben elaborar anualmente el Plan de Auditoría de la Atención de Salud Artículo 108º.- Proceso de Auditoría. Los instrumentos y registros que se deben utilizar, como mínimo en el proceso de Auditoría de la Atención son: La historia clínica Los estudios diagnósticos efectuados El tratamiento instituido Los eventos adversos que han sobrevenido Los días de estancia hospitalaria del paciente Los resultados obtenidos Los mecanismos que recogen el grado de aceptación u opinión del paciente por los servicios que ha recibido

24 Etapas/ Fases de la auditoriaMarzo 2017

25 Redactar las no conformidades, conclusiones y recomendaciones.Definir objetivo y alcance Obtener información general del proceso y de la atención que se va a auditar. Obtener información sobre auditorías anteriores. Definir los criterios de auditoría a utilizar. Elaborar Plan de Trabajo y Listas de chequeo en base a los criterios establecidos. Establecer el Plan de Trabajo Implementación de las Recomendaciones (Jefes de Dpto o Servicio) Ejecución Redactar las no conformidades, conclusiones y recomendaciones. Elevar Informe Final a la OGC y ésta a la Dirección del ES. Documentar el proceso total para su archivamiento y uso para procesos de mejora, previo foliado y ordenamiento de los papeles . •Verificación de la información. •Análisis y discusión para elaboración de lista de no conformidades . •Comunicación de no conformidades a los auditados. •Reunión de inicio y de cierre en caso de auditoría programadas. Seguimiento de las recomendaciones (OGC) Elaborar y mantener un registro d las recomendaciones Elaborar con involucrados un Plan de Implementación de las recomendaciones Solicitar informe del cumplimiento de las recomendaciones Elaborar informe de seguimiento y realizar visita Elaboración del informe Final Planeamiento

26 Auditoría de Oficio.- Es aquella que se encuentra contenida en el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, obedece al análisis de la problemática organizacional, y se puede basar en indicadores Asistenciales / Administrativos como:

27 Fallecidos con problema diagnóstico o sin diagnóstico definitivoReoperados Hospitalizaciones prolongadas Tasas de infecciones intrahospitalarias/ de mortalidad materna- perinatal. Reingresos Reconsultas. Complicaciones anestésicas Complicaciones quirúrgicas Costos Tiempos de espera. Quejas/ Reclamos. Otros procesos y procedimientos que se consideren pertinentes.

28 Proceso de la Auditoría - Etapas:Planeamiento: Las auditorias de la calidad de atención en salud programadas se hacen con la finalidad de evaluar los procesos de atención, el cumplimiento de las normas y procedimientos de la organización, así como identificar y prevenir los riesgos asistenciales y administrativos.

29 La etapa de planeamiento comprende:Obtener información sobre auditorias anteriores. Obtener información general sobre la materia: organización, funciones, normas, planes, programas. Obtener información sobre los procesos de atención del establecimiento de salud. (Indicadores) Definir la norma contra la cual se realizará la auditoría.

30 PLANEAMIENTO: Definir el equipo auditor. Capacitar y /o entrenar al equipo. Establecer los criterios para evaluar en base a los requerimientos del sistema. Elaborar las listas de verificación en base a las normas seleccionadas. Establecer las fechas de acuerdo con los auditados. Elaborar el plan definitivo de auditoría.

31 Ejecución: La etapa de ejecución comprende: Auditar, de acuerdo al plan, y registrar la información obtenida. Verificar la información Analizar en equipo los resultados conforme avanza la auditoría. Proveer de retroalimentación a los auditados. Preparar un informe preliminar.

32 Elaboración del Informe Final:La etapa de elaboración del Reporte/ Informe Final comprende: Ajustar el Reporte (ver Anexo Nº 2)/ Informe preliminar incluyendo los cambios. Precisar en las conclusiones los hechos hallados y al personal involucrado en la atención/ situación auditada.

33 Seguimiento de las recomendaciones:La etapa de seguimiento comprende: Obtener las recomendaciones derivadas de la Auditoría. Verificar la implementación de las medidas recomendadas, de acuerdo a los plazos señalados. Elaborar y presentar el Informe de seguimiento.

34 TRABAJO DE APLICACIÓN PLAN ANUAL DE AUDITORIA:RESULTADO DE REVISIÓN ESTRATÉGICA (ANÁLISIS FODA) ANTECEDENTES ORIGEN DE LA AUDITORÍA BASE LEGAL OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS ALCANCE METODOLOGÍA RECURSOS DE PERSONAL CRONOGRAMA MONITOREO Y SEGUIMIENTO DE RECOMENDACIONES

35 MATRIZ FODA Y ELABORACIÓN DE OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOSANÁLISIS FODA ORGANIZACIÓN OPORTUNIDAD AMENAZAS O1 A1 O2 A2 O3 A3 O4 A4 O5 A5 O6 A6 O7 A7 O8 A8 O9 A9 O10 A10 FORTALEZAS FORTALEZAS OPORTUNIDADES FORTALEZAS AMENAZAS F1 F1O1 F1A1 F2 F2O2 F2A2 F3 F3O3 F3A3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 DEBILIDADES DEBILIDADES OPORTUNIDADES DEBILIDADES AMENAZAS D1O1 D1A1 D1 D2O2 D2A2 D2 D3O3 D3A3 D3 D4O4 D4A4 D4 D7 D8 D9 D10 OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS

36 PLAN ANUAL DE AUDITORIA OBJETIVOS ESPECÍFICOSOBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS ACTIVIDADES INDICADOR META ANUAL CRONOGRAMA 2016 RESPONSABLE I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV TRIMESTRE ENE. FEB. MAR. ABR. MAY. JUN. JUL. AGO. SET. OCT. NOV. DIC.

37 MATRIZ DE SEGUIMIENTO N° DE INFORME O REPORTE RECOMENDACIÓN TEXTUALRESPONSABLE DE LA AUDITORIA SERVICIO/UNIDAD AUDITADA RESPONSABLE DEL SERVICIO/UNIDAD FECHA DE IMPLEMENTACION ESTADO REPROGRAMACION OBSERVACIONES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC CONCLUIDO EN PROCESO SIN EJECUTAR

38 EVALUACIÓN DE LOS REGISTROSDRA ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA

39 “ NORMA TECNICA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD ” V 2Evaluación de los Registros. “ NORMA TECNICA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD ” V 2 RM N˚502/2016/MINSA. 18 de Julio del 2016. NT N˚029-MINSA/DGSP-V.02

40 Evaluación de los Registros Asistenciales.

41 Evaluación del Registro AsistencialVerificación seriada o muestral de la calidad de los registros médicos y de los formatos asistenciales de la Historia Clínica en relación a un determinado servicio asistencial.

42 Evaluación del Registro AsistencialCriterios principales : los servicios de mayor riesgo, los de mayor producción o los que tuvieran como antecedentes mayor número de quejas, reclamos o denuncias. Tamaño Muestral : Pueden considerarse la totalidad de registros o trabajar en base a una muestra seleccionada estadísticamente.

43 Evaluación del Registro AsistencialLa evaluación se realiza a través de un modelo preestablecido por cada Comité Auditor, con parámetros concordantes con el nivel de complejidad del establecimiento de Salud. La información contenida en la Historia Clínica en relación a la atención del paciente debe tener un ordenamiento cronológico adecuado y progresivo.

44 Evaluación del Registro AsistencialConsiderar entre otros, los siguientes aspectos: Registro de la anamnesis, Examen clínico, Diagnóstico, Plan de trabajo médico y Tratamiento.

45 Evaluación del Registro AsistencialLos modelos que elaboren los Comités Auditores deberán ser detallados y variar según se evalúen atenciones realizadas en áreas de Consulta Externa, Hospitalización, Emergencia, u otros servicios, Ver Anexo referencial según corresponda.

46 Estructura del informe de EvaluaciónDatos generales del servicio. Origen de la auditoría. Tipo de auditoría. Alcance de la auditoría. Antecedentes. Observaciones. Conclusiones. Recomendaciones. Anexos.

47 “ NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA”RM N˚ /MINSA. 28 de Junio del 2006 NT N˚022-MINSA/DGSP-V.02

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50 FORMATOS DE FILIACIÓN

51 NOTAS DE ENFERMERÍA

52 HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS

53 INTERCONSULTAS

54 REPORTE OPERATORIO

55 HOJA PREANESTÉSICA

56 HOJA ANESTESIA

57 HOJA POST ANESTÉSICA

58 NOTAS DE OBSTETRICIA

59 CONSENTIMIENTO INFORMADO

60 FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO

61 CUSTODIA Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

62 CUSTODIA Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

63 CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

64 REGISTRO DE LA ATENCIÓN DE SALUD

65 MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA

66 MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA

67 HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA

68 HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA

69 LEY GENERAL DE SALUD LEY Nº 26482 Artículo 38º.- los establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo, quedan sujetos a la evaluación y control periódicos y las Auditorías que dispone la Autoridad de Salud de nivel nacional. La Autoridad de Salud de nivel nacional dicta las normas de evaluación y control y de auditoría correspondiente. Implementación de Auditorías en organizaciones públicas y privadas

70 REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS MEDICOS DE APOYOD.S. Nº SA Artículo 107º.- Plan de Auditoría de la Atención en Salud. Los EESS y SMA deben elaborar anualmente el Plan de Auditoría de la Atención de Salud Artículo 108º.- Proceso de Auditoría. Los instrumentos y registros que se deben utilizar, como mínimo en el proceso de Auditoría de la Atención son: La historia clínica Los estudios diagnósticos efectuados El tratamiento instituido Los eventos adversos que han sobrevenido Los días de estancia hospitalaria del paciente Los resultados obtenidos Los mecanismos que recogen el grado de aceptación u opinión del paciente por los servicios que ha recibido

71 CONSENTIMIENTO INFORMADOMEDICO TRATANTE En los establecimientos con internamiento, el médico tratante será aquel que siendo competente para manejar el problema del paciente, conduce el diagnóstico y tratamiento. En aquel establecimiento en el que hubiere un grupo de médicos a cargo de la atención en internamiento, el médico tratante es aquel que atiende por primera vez al paciente a su ingreso en el servicio de hospitalización en tanto permanezca en este. Cuando el paciente es trasladado a otro servicio o unidad, el médico tratante es el que asume su tratamiento médico quirúrgico. En ambos casos, en ausencia del médico tratante, corresponde al médico jefe del servicio o quien a haga sus veces asumir dicha responsabilidad. Lo dispuesto no incluye a los médicos residentes por estar en fase de formación. D. S. N° SA, Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. Artículo 66° CONSENTIMIENTO INFORMADO FECHA EESS o CAS NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIAGNOSTICO NOMBRE DE LA Q/P/T DESCRIPCION DE LA Q/P/T OBJETIVOS Y BENEFICIOS RIESGOS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO RIESGOS DE NO REALIZARSE DECLARACION DEL PACIENTE DECLARACION DEL MEDICO REVOCATORIA

72 LEY DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICALEY Nº 27815 Artículo 7º.- Deberes de la Función Pública. Transparencia: debe ejecutar los actos del servicio de manera transparente, ello implica que dichos actos tienen en principio carácter público y son accesibles al conocimiento de toda persona natural o jurídica. Discreción: debe guardar reserva respecto de hechos o informaciones de los que tenga conocimiento con motivo o en ocasión del ejercicio de sus funciones, sin perjuicio de los deberes y las responsabilidades que le correspondan en virtud de las normas que regulan el acceso y la transparencia a la información pública. Artículo 8º.- Prohibiciones éticas de la función pública. El servidor público está prohibido de: Mantener intereses en conflicto: mantener relaciones o de aceptar situaciones en cuyo contexto sus intereses personales, laborales, económicos o financieros pudieran estar en conflicto con el cumplimiento de los deberes y funciones a su cargo.

73 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGÍA COLEGIO MEDICO DEL PERU - 2007Artículo 21º.- El médico que realiza labores médico-legales, periciales o de auditoría, debe ceñirse a las normas establecidas en el presente Código, pues tales labores son verdaderos actos médicos. Artículo 90º.- El médico debe guardar reserva o la confidencialidad sobre el acto médico practicado por él o del que hubiere podido tomar conocimiento en su condición de médico consultor, auditor o médico legista. Artículo 97º.- En sus informes los médicos legistas, peritos y auditores, deberán ser veraces, prudentes y limitarse a establecer causas, hechos y conclusiones de orden científico-técnico, absteniéndose de formular opiniones o juicios de valor sobre la probable responsabilidad legal de sus colegas.

74 LEY DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIÓN PUBLICALEY Nº 27806 Artículo 15º-B.- Excepciones al ejercicio de derecho: Información Confidencial. El derecho de acceso a la información pública no podrá ser ejercido respecto de lo siguiente: La información que contenga consejos, recomendaciones y opiniones producidas como parte del proceso deliberativo y consultivo previo a la toma de una decisión de gobierno, salvo que dicha información sea pública. Una vez tomada la decisión, esta excepción cesa si la entidad de la Administración Pública opta por hacer referencia en forma expresa a estos consejos, recomendaciones y opiniones.

75 LEY DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIÓN PUBLICALEY Nº (2) Artículo 15º-C.- Regulación de las Excepciones. La información contenida en la excepción señalada en el artículo 15-B, son accesibles para el Congreso de la República, el Poder Judicial, el Contralor de la República y el Defensor del Pueblo. El Congreso solo tiene acceso mediante una Comisión Investigadora. El Poder Judicial, solamente el Juez en ejercicio de sus atribuciones jurisdiccionales en un determinado caso y cuya información sea imprescindible para llegar a la verdad. El Contralor solamente tiene acceso a esta información dentro de una acción de su especialidad. El Defensor del Pueblo tiene acceso en el ámbito de sus atribuciones de defensa de los derechos humanos. En los ámbitos de aplicación del Nuevo Código Procesal Penal, el Fiscal tiene las mismas atribuciones que un Juez.

76 I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA:ANEXO 4: FICHAS E INSTRUCTIVOS REFERENCIALES PARA LA REALIZACIÓN DE EVALUACIONES DE REGISTRO FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE LOS REGISTROS DE CONSULTA EXTERNA Sírvase llenar los datos con letra de imprenta I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA: SERVICIO AUDITADO AUDITORIA DE CONSULTA EXTERNA NÚMERO: MIEMBROS DEL COMITÉ AUDITOR: ASUNTO: FECHA: II.- DATOS DE LA AUDITORIA: ÚLTIMA FECHA DE CONSULTA: CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: CÓDIGO DEL COLEGIO PROFESIONAL DEL PERSONAL TRATANTE:

77 III.- OBSERVACIONES A.- IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES DIAGNÓSTICOMarque con una cruz en la palabra “SI/ N.A.” o “NO” según corresponda. A.- IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA SI/ N.A. 1 NO FECHA DE APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS SEXO FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO GRADO DE INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN RELIGIÓN

78 B.- ENFERMEDAD ACTUAL: RAZA SI/ N.A. 1 NO ESTADO CIVILESTADO CIVIL NÚMERO DE DOCUMENTOS NACIONAL DE IDENTIDAD DOMICILIO ACTUAL DOMICILIO DE PROCEDENCIA NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE B.- ENFERMEDAD ACTUAL: FECHA DE LA CONSULTA DATOS DEL INFORMANTE: MOTIVO DE LA CONSULTA TIEMPO DE ENFERMEDAD SÍNTOMAS PRINCIPALES

79 C.- ANTECEDENTES D.- EXPLORACIÓN FÍSICARELATO CRONOLÓGICO SI/N.A. 1 NO FUNCIONES BIOLÓGICAS: SED, APETITO, RITMO URINARIO, RITMO EVACUATORIO, SUEÑO. C.- ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: gestacionales, nacimiento, desarrollo psicomotor, alimentación INMUNOLÓGICOS: BCG, PTO, DPT, ANTISARAMPIÓN, OTRAS PATOLÓGICOS: INCLUYENDO ALGERGIAS FAMILIARES EPIDEMIOLÓGICOS OCUPACIONALES D.- EXPLORACIÓN FÍSICA CONTROLES VITALES: FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA

80 E.- DIAGNÓSTICO F.- PLAN DE TRABAJOPRESIÓN ARTERIAL SI/ N.A. 1 NO FRECUENCIA DE PULSO PESO TALLA ESTADO GENERAL ESTADO DE CONCIENCIA DATOS DEL EXAMEN FISICO DIRIGIDO E.- DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO/PROBLEMA DIAGÓSTICO DEFINITIVO (CUANDO CORRESPONDA A PARTIR DE LA SEGUNDA CONSULTA) USO DEL C.I.E 10 F.- PLAN DE TRABAJO

81 H.- TRATAMIENTO/ RECOMENDACIONES:PLAN DE TRABAJO SI/ N.A. 1 NO G.- APRECIACIÓN APRECIACIÓN DEL CASO H.- TRATAMIENTO/ RECOMENDACIONES: NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN VÍA DE ADMINISTRACIÓN MEDIDAS HIGIÉNICAS DISTÉTICAS MEDIDAS PREVENTIVAS I.- NOTAS DE EVOLUCIÓN, COMPLICACIONES, EXÁMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS: Notas de controles Exámenes de laboratorio

82 J.- IDENTIFICACIÓN DEL MÉTODO TRATANTEExámenes radiológicos SI/ N.A. 1 NO Interconsultas Complicaciones J.- IDENTIFICACIÓN DEL MÉTODO TRATANTE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA QUE BRINDÓ LA ATENCIÓN IDENTIFICACIÓN DE LA FECHA DE ALTA IDENTIFICACIÓN DE LAS INDICACIONES DE ALTA K.- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Pulcritud: Registro de la hora de Atención Registra descanso médico, indicando número total de días de descanso y fechas de inicio y término del mismo. Registra nombres, apellidos y números de historia clínica en todas las hojas de la historia clínica

83 V. INCONFORMIDADES MENORESVI. CONCLUSIONES: VII. FECHA LÍMITE PARA LA RECEPCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITADO: VIII. FECHA LÍMITE DE APROBACIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA:

84 INSTRUCTIVO DE EVALUACIÓN DE LOS REGISTROS DE CONSULTA EXTERNAI. DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA: DATOS DE REGISTRO INTERNO DE LAS AUDITORIAS SERVICIO AUDITADO: SERVICIO SELECCIONADO PARA REALIZAR LA AUDITORIA AUDITORIA DE CONSULTA EXTERNA NÚMERO: NÚMERO DE REGISTRO DE AUDITORIA MÉDICA DE CONSULTA EXTERNA DEL AÑO EN CURSO MIEMBROS DEL COMITÉ AUDITOR: NOMBRES COMPLETOS DE LOS AUDITORES ASUNTO: TEMA SOBRE EL CUAL SE AUDITA FECHA: FECHA EN QUE SE REALIZA LA AUDITORIA II. DATOS DE LA AUDITORIA: ÚLTIMA FECHA DE CONSULTA COLOCAR LA ÚLTIMA FECHA DE CONSULTA FECHA DE CONSULTA O CONSULTAS FECHAS EN LAS QUE EL PACIENTE HA SIDO EVALUADO POR PRIMERA VEZ CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA CÓDIGO CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE DIAGNÓSTICO: DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Y/O DEFINITIVO QUE FIGURA EN LA HISTORIA CLÍNICA

85 III. OBSERVACIONES: DATOS REGISTRADOS EN LA HISTORIA CLÍNICAA.- IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES: CONSTA DE 16 ÍTEMS, Y CONSTITUYEN DATOS QUE SE DEBEN REGISTRAR AL MOMENTO DE ABRIRSE LA HISTORIA CLÍNICA Y EN LO POSIBLE DEBEN SER TOMADOS DE ALGÚN DOCUMENTO DE IDENTIDAD B.- ENFERMEDAD ACTUAL: CONSTA DE 7 ÍTEMS LOS CUALES DEBEN SER CONSIGNADOS EN SU TOTALIDAD C.- ANTECEDENTES: CONSTA DE 6 ÍTEMS. SE CONSIGNARÁN LOS DATOS NECESARIOS PARA EL DAÑO A TRATAR D.- EXPLORACIÓN FÍSICA: CONSTA DE 9 ÍTEMS. SE CONSIGNARÁN LOS DATOS RELACIONADOS A LA EXPLORACIÓN FÍSICA DIRIGIDA. E.- DIAGNÓSTICOS: Presuntivo/s: CONSIGNA O NO Definitivo/s: CONSIGNA O NO, CUANDO CORRESPONDE A PARTIR DE LA SEGUNDA CONSULTA. Uso del Código C:I.E “10” USO DE LA CODIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES

86 F.- PLAN DE TRABAJO INCLUYEN TODOS LOS EXÁMENES AUXILIARES, INTERCONSULTAS, PROCEDIMIENTOS U OTROS NECESARIOS G.- APRECIACIÓN INTERPRETACIÓN SUCNTA DEL CASO H.- TRATAMIENTO/ RECOMENDACIONES: CONSTA DE 6 ÍTEMS, LOS CUALES DEBEN SER CONSIDERADOS EN SU TOTALIDAD I.- NOTAS DE EVOLUCIÓN, COMPLICACIONES, EXÁMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS CONSTA DE 5 ÍTEMS LOS CUALES SERÁN LLENADOS DE ACUERDO A SU PERTINENCIA J.- IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE CONSTA DE 3 ÍTEMS LOS CUALES DEBEN SER LLENADOS EN SU TOTALIDAD. K.- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA: CONSTA DE 6 ÍTEMS LOS CUALES DEBER SER CONSIGNADOS EN SU TOTALIDAD L.- CALIFICACIÓN TOTAL SUMATORIA DE TODOS LOS PUNTAJES OBTENIDOS IV.- INCONFORMIDADES MAYORES: CUANDO SE INCUMPLE TOTALMENTE CON EL ESTÁNDAR ESTAS DEBEN SER SELECCIONADAS POR EL EQUIPO AUDITOR V.- INCONFORMIDADES MENORES: CUANDO SE INCUMPLE PARCIALMENTE CON EL ESTÁNDAR

87 VI.- CONCLUSIONES: RESUMEN DE LOS PRINCIPALES HALLAZGOS EN COMPARACIÓN CON LA NORMA O ESTÁNDAR ESTABLECIDO VII.- FECHA LÍMITE PARA LA RECEPCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITADO VIII.- FECHA LÍMITE DE APROBACIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA: NOTA: LA BUSQUEDA DE DATOS PARA LA AUDITORIA SE INICIA DESDE LA ÚTIMA CONSULTA (ÚLTIMO DIAGNÓSTICO), LUEGO SE VA RETROCEDIENDO EN LA HISTORIA CLÍNICA HASTA DETECTAR CUANDO SE HIZO POR PRIMERA VEZ ESE DIAGNÓSTICO (MÁXIMO 8 CONSULTAS). NO APLICABLES: CUANDO SE ENCUENTRN DATOS NO APLICABLES, ES DECIR NO SE HAN REALIZADO EN EL PROCESO DE ATENCIÓN POR NO CORRESPONDER, SERÁN CALIFICADOS CON EL PUNTAJE MAYOR Y SE COLOCARÁ EN DATOS PORCENTUALES LA CANTIDAD DE DATOS NO APLICABLES, TENIENDO EN CUANTA QUE EL PUNTAJE MÁXIMO ES DE 83 PUNTOS (100%) NO EXISTE: CUANDO NO SE HA CONSIGNADO EL DATO

88 FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA: SERVICIO AUDITADO: AUDITORIA DE HOSPITALIZACIÓN: MIEMBRO/S DEL COMITÉ AUDITOR: ASUNTO: FECHA: II.- DATOS DE LA AUDITORIA: ÚLTIMA FECHA DE CONSULTA: CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE: DIAGNÓSTICO

89 III.- OBSERVACIONES: A) ESTUDIO CLÍNICO:NOTA: EN CASO DE QUE EL DATO NO SEA APLICABLE, SE COLOCARÁ EL PUNTAJE MAYOR, COLOCANDO UN ASTERISCO SOBRE EL DATO a) Filiación Estándar/No aplicable 2 Insuficiente 1 No existe b) Antecedentes personales no patológicos: Incompletos c) Antecedentes patológicos d) Antecedentes epidemiológicos e) Antecedentes ocupacionales f) Enfermedad Actual: Completa y concordante con los problemas de ingreso 5 Incompletas 3 Incompleto y no concordante con el/los problemas de ingreso g) Examen Clínico Completa y concordante con la enfermedad actual 6 Incompleto Incompletos y no concordante con la enfermedad actual h) Nota de ingreso Completa i) Plan de Trabajo Completo SUB TOTAL “A”

90 C) NOTAS DE EVOLUCIÓN, EXÁMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS:B) DIAGNÓSTICOS: a) Presuntivo/s: Estándar/No aplicable 5 Incompletos 3 No existe b) Definitivo/s: 8 Incompletos y no oportunos 2 c) Uso del Código CIE “X” No SUB TOTAL “B” C) NOTAS DE EVOLUCIÓN, EXÁMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS: a) Notas de evolución Completas Incompletas b) Exámenes de laboratorio 4 Completos y no oportunos excesivos 1 c) Exámenes radiológicos d) Interconsultas No oportunas Insuficientes SUB TOTAL “C” D) NOTAS DE ENFERMERÍA a) Evoluciones de enfermería b) Hoja de funciones vitales c) Hoja de balance hídrico

91 F) EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES: G) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICASUB TOTAL “D” E) TRATAMIENTO: a) De soporte o sintomático Estándar/ No aplicable 6 Insuficiente 4 excesivos 2 b) Etiológico 10 5 3 SUB TOTAL “E” F) EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES: Evolución Desfavorable esperada Desfavorable no esperada b) Complicaciones: Impredecibles Evitables Incompletos c) Estancia Adecuada Prolongada d) Alta: No oportuna No existe Insuficientes e) Específicas indicaciones del Alta Incompletas SUB TOTAL “F” G) ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA a) Registra consentimiento informado Si 1.5 No b) Pulcritud 1

92 IV.- INCONFORMIDADES MAYORES:c) Registro de la hora de Atención Estándar/ No aplicable 1 No d) Letra legible Irregular 0.5 Nunca e) Registra Médico tratante f) Sello y firma del médico 3 Sólo alguno No existe SUB TOTAL “G” TOTAL CALIFICACIÓN ACEPTABLE: IGUAL O MAYOR DE 80 POR MEJORAR: MAYOR DE 80 IV.- INCONFORMIDADES MAYORES: Ausencia de firma y sello del médico tratante No existencia del diagnóstico correspondiente con CIE X No sigue los estándares para la atención en Consulta Externa Otras:

93 V.- INCONFORMIDADES MENORES:No consigna hora de atención No señala cantidad de medicación prescrita: Otras VI.- CONCLUSIONES: VII.- FECHA LÍMITE PARA LA RECEPCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITADO: VIII.- FECHA LÍMITE DE APROBACIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA:

94 INSTRUCTIVO DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE HOSPITALIZACIÓNI. DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA: DATOS DE REGISTRO INTERNO DE LAS AUDITORIAS SERVICIO AUDITADO: SERVICIO SELECCIONADO PARA REALIZAR LA AUDITORIA AUDITORIA DE CONSULTA EXTERNA NÚMERO: NÚMERO DE REGISTRO DE AUDITORIA MÉDICA DE HOSPITALIZACIÓN DEL AÑO EN CURSO MIEMBROS DEL COMITÉ AUDITOR: NOMBRES COMPLETOS DEL/LOS AUDITORES ASUNTO: TEMA SOBRE EL CUAL SE AUDITA FECHA: FECHA EN QUE SE REALIZA LA AUDITORIA II. DATOS DE LA AUDITORIA: ÚLTIMA FECHA DE CONSULTA COLOCAR LA ÚLTIMA FECHA DE CONSULTA FECHA DE CONSULTA O CONSULTAS FECHAS EN LAS QUE EL PACIENTE HA SIDO EVALUADO POR PRIMERA VEZ CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA CÓDIGO CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE DIAGNÓSTICO: DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Y/O DEFINITIVO QUE FIGURA EN LA HISTORIA CLÍNICA

95 III. OBSERVACIONES: A.- ESTUDIO CLÍNICO:DATOS REGUSTRADOS EN LA HISTORIA CLÍNICA A.- ESTUDIO CLÍNICO: a) Filiación: SUFICIENTE: SI ESTÁN TODOS LOS DATOS (ESTÁNDAR), registra edad y sexo. INCOMPLETA: FALTAN 2 O MÁS DATOS DE FILIACIÓN b) Antecedentes personales no patológicos Completos, antecedentes de alimentación, vivienda, hábitos sexuales, parto, desarrollo psicomotor, inmunizaciones: (pediatría), controles pre-natales: (obstetricia). Incompletos, cuando falta algunos de los datos. No existe: no se consignan c) Antecedentes personales no patológicos Figura el antecedente patológico y sus características indicando el tratamiento recibido. Incompletos, cuando falta datos. No existe, no se consignan d) Antecedentes Epidemiológicos Complejos: procedencia, viajes realizados, contactos con enfermedades infecto contagiosas. Incompletos: faltan algunos datos. No existe no se consignan e) Antecedentes ocupacionales COMPLETOS: SI SE CONSIGNAN LOS DATOS OCUPACIONALES (ESTÁNDAR) INCOMPLETOS: FALTAN DATOS. NO EXISTE: NO HAY.

96 f) Enfermedad Actual: COMPLETA Y CONCORDANTE CON LOS PROBLEMAS DE INGRESO. ESTÁN TODOS LOS DATOS (ESTÁNDAR), cuando tiene tiempo de enfermedad, signos y síntomas principales y desarrollo cronológico. INCOMPLETA: FALTAN DATOS DEL PROBLEMA. INCOMPLETA Y NO CONCORDANTES CON LOS PROBLEMAS DE INGRESO. NO EXISTE: NO HAY DATOS g) Examen Clínico COMPLETO Y CONCORDANTE CON LA ENF. ACTUAL: ESTÁN TODOS LOS DATOS DEL EXAMEN PREFERENCIAL (ESTÁNDAR), cuando tiene funciones vitales, (adultos: FC, PA, niños: FC, FR, T y de acuerdo a la patología Peso y Talla. INCOMPLETO: NO ESTÁN TODOS LOS DATOS DEL EX. PREFERENCIAL. INCOMPLETO Y NO CONCORDANTE CON LA ENFERMEDAD ACTUAL. NO EXISTE: NO HAY DATOS. h) Nota de ingreso Completa: incluye filiación, antecedentes contributarios, examen físico preferencial, diagnósticos y plan de trabajo. Incompleta: Faltan datos. No existe: No se consigna. i) Plan de Trabajo Completo: consigna exámenes auxiliares, interconsultas y procedimientos con fechas correspondientes. Incompleto: faltan datos. No existe: no se consigna SUB TOTAL “A” SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ÍTEM “A”

97 C) NOTAS DE EVOLUCIÓN, EXÁMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTASB) DIAGNÓSTICOS: a) Presuntivos/s POSIBILIDADES: ADECUADOS (ESTÁNDAR), cuando existe relación con la enfermedad actual, examen físico y antecedentes. INCOMPLETOS cuando no se han colocado todos los diagnósticos que se pueden desprender de la historia clínica. NO EXISTE. b) Definitivo/s: POSIBILIDADES: ADECUADOS Y OPORTUNOS (ESTÁNDAR) Cuando existe relación con la enfermedad actual, examen físico y exámenes auxiliares. La oportunidad se refiere a la consignación del diagnóstico definitivo en el momento de tener evidencia de él. INCOMPLETO, No figuran todos los diagnósticos que se desprenden de la historia clínica. NO EXISTE c) Uso del Código CIE “X” USO DE LA CODIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES SUB TOTAL “B” SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ÍTEM “B” C) NOTAS DE EVOLUCIÓN, EXÁMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS a) Notas de Evolución: Completas, siguen el sistema SOAP, consigna funciones vitales. Incompletas. Faltan datos. No existe, no se consignan datos. b) Exámenes de laboratorio POSIBILIDADES: COMPLETOS Y OPORTUNOS (ESTÁNDAR), se solicitan todos los exámenes oportunamente o según se requiera durante la evolución. COMPLETOS PERO NO OPORTUNOS. EXCESIVOS, exámenes que no se justifican por los diagnósticos planteados o que o se justifican por la evolución. INCOMPLETOS, no se solicitan todos los exámenes necesarios. c) Exámenes radiológicos POSIBILIDADES: COMPLETOS Y OPORTUNOS (ESTÁNDAR). COMPLETOS PERO NO OPORTUNOS. EXCESIVOS, exámenes que no se justifican por los diagnósticos planteados o que no se justifican por la evolución. INCOMPLETOS.

98 D) NOTAS DE ENFERMERÍA E) TRATAMIENTOd) Interconsultas POSIBILIDADES: SUFICIENTES Y OPORTUNOS (ESTÁNDAR). NO OPORTUNOS. EXCESIVAS, que no se justifican por los diagnósticos planteados o que no se justifiquen por la evolución. INSUFICIENTES. SUB TOTAL “C” SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ÍTEM “C” D) NOTAS DE ENFERMERÍA a) Evoluciones de enfermería Completas, registra funciones vitales, medicamento vía, dosis, procedimiento e intercurrencias. Incompletas, faltan datos. No existe. b) Hoja de funciones vitales Completa, en la hoja gráfica está registrada la PS, T, FC, FR, en cada uno de los casilleros del formato. Incompleta: faltan datos. No existe. c) Hoja de balance hídrico Completa, se consignan todos los datos. Incompleta: faltan datos. No existe. SUB TOTAL “D” SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ÍTEM “D” E) TRATAMIENTO a) Tratamiento Sintomático: Adecuado y suficiente, se registra tipo de dieta, fluido, terapia, sintomáticos. Insuficiente: faltan datos. Excesivo, para los diagnósticos planteados. b) Tratamiento Etiológico Adecuado y suficiente. Sustentado por el diagnóstico definitivo, o debidamente sustentado en la evolución. Insuficiente, no de acuerdo a los requerimientos. Excesivo, de acuerdo al diagnóstico planteado. No existe a pesar del diagnóstico, hay evidencia de un diagnóstico y no figura el tratamiento. SUB TOTAL “E” SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ÍTEM “E”

99 F) EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONESa) Evolución Favorable, buena evolución. Desfavorable esperada, por las características de la patología se espera una evolución desfavorable. Desfavorable no esperada, la evolución no es la esperada de acuerdo al diagnóstico. b) Complicaciones POSIBILIDADES: AUSENTES (ESTÁNDAR). IMPREDECIBLES, no se esperaban de acuerdo a la evolución y tratamiento. EVITABLES, aquellas que se prevén de acuerdo a la patología del paciente. c) Estancia Adecuada. Estancia en el servicio menor a promedio aceptado para el establecimiento. Insuficiente. Alta antes de superar los problemas motivo de su hospitalización. Prolongada. Estancia mayor al promedio aceptado por el establecimiento. d) Alta: POSIBILIDADES: OPORTUNA (ESTÁNDAR), figura el alta al superior o definir el problema. NO OPORTUNA, alta antes de superar el problema. NO EXISTE A PESAR DE HABER SUPERADO EL PROBLEMA. e) Específicas indicaciones del Alta POSIBILIDADES: COMPLETAS (ESTÁNDAR). INCOMPLETAS. NO EXISTEN. SUB TOTAL “G” SUMATORIA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS EN EL ÍTEM “G” TOTAL SUMATORIA DE LOS SUBTOTALES DE LA “A” A LA “G”

100 IV.- INCONFORMIDADES MAYORES:CUANDO SE INCUMPLE TOTALMENTE CON EL ESTÁNDAR SERÁN CONSIGNADAS POR EL EQUIPO AUDITOR V.- INCONFORMIDADES MENORES CUANDO SE INCUMPLE PARCIALMENTE CON EL ESTÁNDAR VI.- CONCLUSIONES RESUMEN DE LOS PRINCIPALES HALLAZGOS EN COMPARACIÓN CON LA NORMA O ESTÁNDAR ESTABLECIDO. VII.- FECHA LÍMITE PARA LA RECEPCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITADO: VIII.- FECHA LÍMITE DE APROBACIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA: CUANDO SE ENCUENTRAN DATOS NO APLICABLES, SERÁN CALIFICADOS CON EL PUNTAJE MAYOR, COLOCANDO UN ASTERISCO PARA IDENTIFICAR LA NO APLICACIÓN. NOTA:

101 EL MUESTREO EN LA EVALUACIÓN EN SALUD Aplicaciones

102 Valores de una VARIABLE para cada UNIDADMEDICIÓN 3 2 1 6 5 8 14 11 12 13 16 15 18 10 19 20 9 4 7 17 Valores de una VARIABLE para cada UNIDAD UNIVERSO : { UNIDADES }

103 PORQUE TOMAR UNA MUESTRAReducir costos Agilizar el proceso de recopilar datos Mejorar efectividad Reducir errores en la recopilación de datos

104 SELECCIÓN Archivo Historias Clínicas Historias Clínicas de CirugíaHistorias Seleccionadas

105 REQUISITOS DE LA MUESTRASer representativo de la totalidad (Selección aleatoria) Ser precisa en su estimación (Tamaño muestral)

106 REPRESENTATIVIDAD Selección aleatoria:Implica que todos los elementos tienen la misma posibilidad de ser elegidos Si no es posible numerar los elementos, entonces se puede delimitar por otra característica como el tiempo El azar es necesario si la población es heterogénea

107 MUESTREO ALEATORIO SIMPLE6 5 3 8 14 11 12 13 16 15 18 10 19 20 9 4 7 17 2 1 15 7 19 2

108 MUESTREO ALEATOREO ESTRATIFICADOproporcional A 2 4 2 1 3 5 6 7 B 8 9 10 7 15 15 11 12 13 14 18 C 16 20 19 17 19 Estratos (‘naturales’) homogéneos intra, heterogéneos entre.

109 MUESTREO ALEATOREO POR CONGLOMERADOSvarios clusters 2 1 4 5 6 6 3 7 8 7 8 12 14 9 9 11 15 13 10 10 19 17 16 20 18 Clusters (‘administrativos’) homogéneos entre, heterogéneos intra.

110 DETERMINAR TAMAÑO DE LA MUESTRAAproximado por experiencia Criterio estadístico 2 n = z2 —— 2 Precisión requerida por objetivo Se deduce de la fórmula del IC  TCL :  =|x-|=±z(/n).

111 Muestra Error=0.05 Proporción=0.1

112 DETERMINAR TAMAÑO DE LA MUESTRA

113 DETERMINAR TAMAÑO DE LA MUESTRA

114 M.C. ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA MARZO 2017AUDITORIA DE CASO M.C. ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA MARZO 2017

115 RM N˚ /MINSA 23 de Junio del 2005 RM N˚ /MINSA 23 de Octubre del 2007

116 RM N˚502-2016/MINSA 15 de Julio del 2016NTS Nº MINSA/DIGEPRES - V.02 “Norma Técnica de Salud de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud”

117 RM N˚502-2016/MINSA 15 de Julio del 2016

118 Auditoria de Caso Tipo de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud, que no esta incluida en el Plan Anual. ANEXO N˚01

119 AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUDEs el procedimiento sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento, por los profesionales de salud, de estándares y requisitos de calidad de los procesos de atención en salud a los usuarios de manera individual, y que tiene como finalidad fundamental la búsqueda de la mejora continua de las atenciones en los EESS y SMA. ANEXO N˚01

120 PLAN ANUAL DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUDConstituye el documento en el cual se establece la relación de actividades de auditoria que a lo largo del año serán desarrolladas por las diferentes unidades o comités de auditoria, en coordinación con la Oficina de Gestión de la Calidad del establecimiento o su equivalente. ANEXO N˚01

121 AUDITORIA DE CASO Tipo de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud, que no esta incluida en el Plan Anual. Se realiza ante un incidente de tipo clínico, que ha generado daño real (evento adverso) o potencial al usuario en el proceso de atención, independiente de que genere repercusión en los medios públicos, o denuncias, reclamos o quejas de parte afectada o interesada. ANEXO N˚01

122 Incidente Suceso imprevisto y no intencional durante la atención de salud que no ha causado daño, pero que es susceptible de provocarlo en otras circunstancias. El daño que podría haber ocasionado al paciente es innecesario e imprevisto (hay daños en la atención que son necesarios, como una incisión en la piel en una cirugía, y que no constituyen un incidente). Cuando un incidente causa daño o lesión es denominado evento adverso. ANEXO N˚01

123 Evento Adverso Una lesión o resultado indeseado, no intencional, en la salud del paciente, directamente asociado con la atención en salud. Puede estar causado por errores o por la imprevisible reacción del organismo del paciente. ANEXO N˚01

124 5.4. La Auditoria de la Calidad de Atención en Salud debe realizarse en todos los EESS y SMA, públicos, privados y mixtos, según corresponda, de manera planificada (Auditoria Programada) o coyuntural (Auditoria de Caso) cuando se presenta un incidente o un evento adverso.

125 Definiciones Auditoría Médica Auditoría en SaludAuditoría Interna Auditoría Externa Quien realiza la Auditoría Auditoría Programada Auditoría de Caso Planificación Anual Auditoría Médica Auditoría en Salud Objeto de la Auditoría Auditoria Regular/Ordinaria Auditoría Dirimente Naturaleza de las conclusiones

126 AUDITORIA DE CASO Por lo general obliga a la participación de diferentes especialidades medicas, y puede incluir aspectos administrativos, relacionados directamente con la atención brindada. La metodología sugerida es el análisis de causa raíz. ANEXO N˚01

127 Auditoría Evidencia Fuentes HallazgosRegistros, declaraciones de hechos o cualquier información objetiva que sustenta la existencia o veracidad de los hallazgos y que son verificables. Evidencia Son documentos que registran la atención de salud del usuario y que constituyen el sustento del Informe de Auditoría, siendo la Historia Clínica la fuente por excelencia. Se incluyen Libros de Registro de Fuentes Emergencia, Sala de Operaciones, Sala de Partos y otros. Son los resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría de la calidad de la atención en salud, recopilada frente a los criterios de auditoría. Pueden indicar conformidad o no conformidad con los criterios de auditoría u oportunidades de mejora. Hallazgos

128 Inicio del Proceso Casos de mortalidad materno – perinatalLas Auditorias de Caso deben realizarse, entre otros, ante: Casos de mortalidad materno – perinatal Reingresos por el mismo diagnostico Eventos adversos en anestesiología: Complicaciones anestésicas Eventos adversos en cirugía: Complicaciones postoperatorias Eventos centinela

129 Inicio del Proceso Las Auditorias de Caso deben realizarse, entre otros, ante: Asimismo, deben realizarse cuando ocurre un hecho evidente que vulnere los derechos de los usuarios de los servicios de salud, independientemente que genere o no una queja o denuncia del usuario o de sus familiares.

130 Inicio del Proceso La Dirección del EESS o SMA debe disponer la realización de la Auditoria de Caso, siempre como Auditoria Medica, siendo una Auditoria Interna.

131 Auditoria Medica Tipo de auditoria sobre un Acto Medico, realizada por profesionales médicos, que no han participado en la producción de datos o la información, ni en la atención medica. Es la revisión detallada de registros y procesos médicos seleccionados con el objetivo de evaluar la calidad de la atención medica brindada. ANEXO N˚01

132 Auditoria Medica Incluye los aspectos de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación en salud, así como el diagnostico, tratamiento y evolución, y el uso de recursos, según corresponda. ANEXO N˚01

133 Auditoria Interna Tipo de Auditoria realizada por el Comité de Auditoria del establecimiento de salud para una atención que se realizó allí mismo. ANEXO N˚01

134 Procedimiento Auditoría de Caso1 2 Auditoría Interna: Comité del propio ES/SMA Auditoría Externa: Comité de otro ES/SMA u Comité Especial Inicia como Auditoría Médica Puede realizarse Auditoria en Salud 4 ASR/ASN comunica a la Dirección del ES/SMA ES/SMA entrega en 24 horas copia foliada o fedateada de la HCL 3 Interna Externa Dirimente ES/SMA dispone las acciones correctivas una vez concluido la Auditoría Interna ES/SMA eleva Informe Final a la ASR/ASN cuando lo dispuso 5 ASR/ASN dispone Auditoría Externa y/o Auditoría Dirimente según corresponda ASR/ASN evalúa Informe Final según requisitos, devuelve por única vez ES/SMA ASR/ASN ASR/ASN ASR/ASN 6

135 Inicio del Proceso 6.9. La Unidad Orgánica responsable de la Gestión de la Calidad debe comunicar mediante documento, a la Dirección del EESS, o SMA, el inicio de la Auditoria de CAS, precisando los datos identificatorios del paciente y de la HC .

136 Inicio del Proceso La Dirección del EESS, o SMA, y el responsable de la Unidad Orgánica a cargo de la Gestión de la Calidad, son responsables de entregar la Historia Clínica, o copia fedateada y completa de la misma, al Comité de Auditoria correspondiente, dentro de las 48 hs de dispuesta la Auditoria de Caso.

137 Inicio del Proceso La Dirección del EESS, o SMA, es responsable de: Proporcionar, dentro de las primeras 24 horas, a la Unidad Orgánica responsable de la Gestión de la Calidad, una copia foliada y fedateada, de la correspondiente Historia Clínica, para que sea puesta a disposición del Comité de Auditoria correspondiente.

138 Inicio del Proceso Cuando el Comité de Auditoria Medica tuviese elementos de juicio suficientes para presumir que el incidente, en una auditoria de caso hubiese sido motivado por la participación de otros profesionales de la salud no médicos, que participaron en la atención, podrán proponer que se realice una Auditoria en Salud, en lugar de la Auditoria Medica.

139 Plazos Para una Auditoría Programada, no mas de 20 días hábiles Para la Auditoría Interna: 10 días hábiles Para la Auditoría Externa: 15 días hábiles Para la Auditoría Dirimente: 15 días hábiles.

140 Plazos Cuando se rechace el Informe Final al Comité de Auditoría de Caso, este dispondrá de: 5 días hábiles, por única vez, para reformularlo.

141 Plazos Los plazos establecidos se cuentan a partir del Acta de Instalación del Comité de Auditoria; dicho Comité para proceder a la instalación deberá tener a su disposición la Historia Clínica correspondiente o la copia fedateada y completa de la misma.

142 Plazos La Dirección del EESS o SMA, o la Autoridad de Salud Nacional o Regional, según corresponda, podrá disponer que la Auditoria de Caso se realice de manera sumaria, en un plazo que no exceda los 07 días hábiles, especialmente en los incidentes clínicos que impliquen un riesgo potencial o de un grave impacto en la Salud Publica.

143 Inmovilización de la Historia ClínicaLa Dirección del EESS, o SMA es responsable de disponer la inmediata inmovilización de la historia clínica correspondiente para garantizar la no modificación posterior de los registros.

144 Manejo de la Historia ClínicaLa Dirección del EESS, o SMA es responsable de: Brindar acceso a la HC original Proporcionar las otras fuentes para la auditoria dentro de las 48 hs de efectuada la solicitud mediante documento formal

145 Manejo de la Historia Clínicaotras fuentes para la auditoria: ROF MOF Normas internas Programación de personal Protocolos o GPC Libros de registros at medica y/o qx Libro de sala de operaciones, etc

146 Manejo de la Historia ClínicaLa historia clínica original debe devolverse en un plazo no mayor de 72 horas de proporcionadas al Comité de Auditoría.

147 La Historia Clínica Si antes de cumplirse este plazo el paciente necesita hacer uso de su historia clínica, el Comité tendrá que devolverla; si cree por conveniente podrá solicitarla nuevamente las veces que sean necesarias.

148 Orden de HC al egreso RM N˚ /MINSA

149 Orden de HC al egreso RM N˚ /MINSA

150 OTROS ASPECTOS SOBRE LA AUDITORÍA DE CASOEl Informe Final de Auditoría de Caso ante un incidente o evento adverso, podrá ser utilizado para las acciones administrativas que correspondan, si así lo dispone el Director del ES/SMA En la Auditoría de Caso se debe identificar mediante códigos al personal que participó en el proceso de atención, información que será de conocimiento del Director del ES/SMA.

151 OTROS ASPECTOS SOBRE LA AUDITORÍA DE CASOEl paciente puede solicitar una fotocopia del Informe de Auditoria de Caso. La auditoría de la calidad de la atención ante un incidente, puede concluir en la Auditoría Interna o Externa y excepcionalmente en la Auditoría Dirimente.

152 METODOLOGÍA DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUDConcordancia de las prácticas sanitarias con la evidencia disponible (criterios) Coherencia entre anamnesis, examen clínico, diagnóstico y plan de trabajo Congruencia entre diagnóstico y tratamiento Pertinencia del Plan de Trabajo Oportunidad de la atención Adecuado manejo posterior al diagnóstico Pertinencia del apoyo de especialistas Evaluación de la seguridad de la atención y reporte de eventos adversos hallados

153 Evaluación de la Calidad del Informe de Auditoría de Caso

154 Evaluación de la Calidad del Informe de Auditoría de CasoEl presidente del Comité es responsable de garantizar que los informes y el informe final cumplan con los requisitos de calidad de la auditoria descritos en la presente norma. El Coordinador de Equipo es responsable de garantizar que los informes y el informe final cumplan con los requisitos de calidad de la auditoria descritos en la presente norma.

155 Evaluación de la Calidad del Informe de Auditoría de CasoEl Comité de Auditoria elevara su Informe Final a la Unidad Orgánica responsable de la Gestión de la Calidad, donde se evaluara si cumple con los requisitos de calidad de la Auditoria. El responsable de la Unidad Orgánica de Gestión de la Calidad del Establecimiento analiza la calidad y contenido de los informes de auditoria, en especial las conclusiones y rcomendaciones.

156 Evaluación de la Calidad del Informe de Auditoría de CasoEl Director del Establecimiento puede devolver el Informe Final cuando dicho informe no cumple con los requisitos de calidad de la Auditoria. La ANS/ARS a través de la unidad orgánica correspondiente, determinara si la Auditoria de Caso y el Informe Final cumplen con los requisitos de calidad de la Auditoria.

157 Auditoria Interna Tipo de Auditoria realizada por el Comité de Auditoria del establecimiento de salud para una atención que se realizó allí mismo. ANEXO N˚01

158 Auditoria de Caso ExternaTipo de Auditoría realizada por un Comité de Auditoría ajeno al Establecimiento de Salud donde se realizó la atención auditada. ANEXO N˚01

159 Auditoria de Caso DirimenteTipo de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud que se realiza en determinadas circunstancias y dispuesta por la Autoridad de Salud. Establece la evaluación definitiva cuando tiene el antecedente de Auditoria de la Calidad previas sobre el mismo incidente clínico, y que han tenido conclusiones contradictorias u objetables. Se dispone como Auditoria de Caso y es externa. ANEXO N˚01

160 Informe Final de AuditoriaDocumento que se emite al termino de la auditoria, describe todos los pasos seguidos en el proceso, las conformidades, así como las recomendaciones necesarias para su corrección.

161 Estructura del Informe Anexo N° 2

162 Encabezado Auditoria Nº A : Director del Hospital De : Equipo Auditor Asunto : Auditoria de la Calidad de Atención en Salud brindada al paciente XX Nº HC XX del servicio XX Referencia : Fecha del informe:

163 Informe (A. programada)

164 Informe (A. de caso)

165 Hallazgo Resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoria de la calidad de atención en salud, recopilada frente a los criterios de auditoria. Los hallazgos de la auditoria pueden indicar conformidad o no conformidad con los criterios de auditoria, u oportunidades de mejora.

166 Hallazgo Se consignan las no conformidades identificadas en la Auditoria, al analizar la atención brindada al paciente, en función de la información que sustente el mejor proceder según los conocimientos científicos, el avance tecnológico disponible y las conductas éticas recomendadas. Cada hallazgo deberá redactarse en forma narrativa.

167 Hallazgo (A. de Caso)

168 Estructura de un hallazgoAuditoría de la Calidad Auditoría de Caso Título que resume el hallazgo Sumilla Descripción del hallazgo, situación irregular o deficiencia encontrada, debe ser demostrado con evidencia objetiva Condición Dispositivo legal, documento normativo, disposición, parámetro o requisito basado en evidencia científica que ha sido vulnerado o incumplido y que afecta la calidad de atención Criterio Razón o motivo fundamental que ocasiona la condición, se relaciona al incumplimiento del criterio, se incluye si existe evidencia irrefutable o debido sustento. Causa

169 Sumilla Título que resume el hallazgo. Es parte de la redacción de cada uno de los hallazgos en una auditoria

170 Sumilla Ej: El paciente fue sometido a una intervención quirúrgica electiva sin una evaluación preoperatoria exponiendo al paciente a un riesgo mayor.

171 Condición Descripción del hallazgo, situación irregular o deficiencia encontrada, cuyo grado de desviación debe ser demostrado con evidencia objetiva.

172 Condición Ej: En el folio Nº 16 se ubica el formato de Planificación Familiar, donde no se registra el examen físico de la paciente.

173 Criterio Es aquel dispositivo legal, documento normativo, disposición, parámetro o requisito, basado en evidencias científicas, que ha sido vulnerado o incumplido, y que genera que se afecte la calidad de atención. Durante el proceso de auditoria sirve para contrastar la atención de salud.

174 Causa Razón o motivo fundamental que ocasiona la condición, y que para la auditoria se relaciona al incumplimiento dl criterio. Solo se podrá incluir en la redacción de los Hallazgos en una Auditoria de Caso, siempre y cuando exista la evidencia irrefutable o el debido sustento.

175 Conclusión Juicios de carácter profesional, basados en hechos objetivos y probados, y el desarrollo de la ciencia y la tecnología de la salud, aplicados a la evaluación auditoria realizada.

176 Conclusión (A. programada)La primera conclusión es sobre la calidad de la atención y las siguientes sobre las no conformidades encontradas en orden jerárquico o de importancia.

177 Conclusión (A. de Caso)

178 Recomendaciones Constituyen las propuestas o sugerencias que hace el Comité de Auditoria, orientadas a la adopción de las acciones tendientes a mejorar o superar las condiciones de los Hallazgos en la Auditoria, mediante acciones correctivas y/o preventivas. Las recomendaciones deben responder el que, quien, y el cuando respecto a las propuestas planteadas

179 Recomendaciones Describe las acciones correctivas a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas.

180 Firmas Registrar al pie del informe: Nombre, Sello, Nº de colegio profesional de los miembros del Comité o Equipo de Auditoria que participaron. Anexos

181 Anexos Se consigna la codificación de la Auditoria, el numero de HC y el personal involucrado en el proceso de atención, según lo indicado en el numeral de la presente NT.

182 Requisitos de Calidad del Informe de Auditoría de CasoObserva la estructura del Informe de Auditoría. El contenido del mismo está orientado siempre a la mejora continua de los procesos, no a acciones de carácter punitivo. RM N˚ /MINSA

183 Requisitos de Calidad del Informe de Auditoría de CasoEn relación a las hallazgos y conclusiones: Los hallazgos guardan coherencia con la(s) conclusión(es). Cada conclusión deriva en una o más recomendaciones de mejora de los hallazgos.

184 Requisitos de Calidad del Informe de Auditoría de Caso4. Cada recomendación consta de tres partes: El cargo de la Autoridad a la que va dirigida. Lo que se recomienda, precisando las acciones a seguir, El plazo que se otorga para el cumplimiento de la misma, con excepción de las actividades cuyos plazos están registrados en normas especificas.

185 Requisitos de Calidad del Informe de Auditoría de CasoEl Informe será redactado de forma ordenada, en lenguaje sencillo y objetivo. El Informe será integral (audita todos los aspectos pertinentes sobre el incidente clínico). 7. Utiliza todos los criterios de Auditoría necesarios y pertinentes.