1 Isoinmunización materno-fetalFacultad de medicina UG 9ºsemestre 2013 Alejandra García García Felipe García Ruiz
2 La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre como respuesta a una sensibilización previa.
3 Actualmente existen 300 antigenos en 32 sistemas geneticamente bien definidos.Alta y baja frecuencia
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6 El principal anticuerpo implicado en la mayoría de casos de isoinmunización es el anti-RhD, seguido del anti-Rhc y el anti-Kell.
7 Importancia La sensibilización por anti-D es la causa del 80-90% de las enfermedades hemolíticas clínicamente significativas del feto y recién nacido.
8 Causas Evento previo de isoinmunizaciónHemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto 17% Transfusión de sangre y hemoderivados Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (drogadictos) Transplantes de órganos
9 Factores de riesgo para inmunización• Amenaza de Aborto • Procedimientos invasivos: Punción de vellosidades coriales / Amniocentesis • Parto instrumental y Cesárea • Placenta previa sangrante • Embarazo ectópico • Utilización de dosis innecesarias de drogas occitócicas • Versiones externas • Traumatismo abdominal durante el 3º trimestre • Masaje uterinos y maniobra de Kristeler • Alumbramiento manual • Drogadicción endovenosa • Desprendimiento de placenta normoinserta
10 Por lo tanto, en todas las pacientes se deberán efectuar:ANAMNESIS Antecedentes transfusionales. Embarazos, abortos, inseminación artificial Inmunoprofilaxis. Antecedentes de fetos o neonatos afectados por EHP
11 CONTROLES INMUNOHEMATOLÓGICOS Gestante:ABO, Rh Investigación de anticuerpos irregulares (Prueba de Coombs Indirecta) Pareja: ABO, Rh (D débil,cigocidad del fenotipo Rh)
12 Prevención
13 Antecedentes En México se estableció la Clínica de Isoinmunización, en el INPer por iniciativa del Dr. Luis Santíes Gutiérrez, en Dosis propuesta fue de 150 mcgr, registrandose una sensiblización de 0.9%. Esto con el objetivo de normar las acciones preventivas y terapueúticas para la atención de las mujeres Rh-, el feto y el RN. Esto debido a que es suficiente con 150mcgr cuando no hay una HFM importante, lo que ocurre en 99% de los casos. Sin embargo, la evidencia señala que la dosis con mayor costo-efectividad varía entre mcgr. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58
14 Prevención ¡Anamnesis! Posterior a eventos sensibilizantes En Rh- no sensibilizadas 300mcgr de g-globulina en las primeras 72 hrs Anteparto 300mcgr a todas las gestantes Rh-, independientemente del Rh-paterno parto o cesárea de producto rh D+, aborto, embarazo ectópico, proced invasivos como biposia corial, cordocentesis, etc, muerte fetal IU, trauma abdominal, hemorragia anteparto. Aunque puede se útil hasta las 4 semanas, esta dosis es capaz de proteger de hasta 30 ml de sangre fetal, en episodios de hemorragias feto- maternas graves, como muerte in utero, DP, extracción manual de placenta, traumatismo materno, etc se debe ajustar la dosis midiendo la hemorragia FM mediante el test de kleihauer. 20mcrgr de g-G anti –D por cada ml de hemorragia FM. Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010
15 A partir de los 80´s la tasa cruda disminuyó de 9. 1 casos a 2A partir de los 80´s la tasa cruda disminuyó de 9.1 casos a 2.2 casos por 1000 nacimientos. 5% es el estimado de incompatibilidad Rh, sin embargo con una profilaxis a las 28 SDG y a las 72 hrs posparto de 300mcgr IM o IV se disminuye hasta por 1000 primigestas en riesgo. 100mcgr en la SDG 28-34= 0.2%. Combinada previene hasta 96% O cualquier evento sensiblizante de los antes mencionados. Con 300 mcgr se logran neutralizar 30ml de sangre fetal o 15ml de GR. EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008 Enfermedad hemolítica perinatal, Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de Salud, Argentina Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58
16 Diagnóstico clínico Considerar FR En el RN: hemólisis leve, anemia grave, ictericia, hipoglucemia La hemolisis leves se detecta solo por laboratorio, en 15% de los casos, en la anemia grave podemos encontrar hepato esplenomegalia, descompensación cardiaca, anasarca, colapso circulartorio. La ictericia grave puede estar presente desde el primer dia, elevando el riesgo de kernicterus, la hipoglucemia por hiperinsulinismo o hipertrofia de los islotes pancreáticos. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido, IMSS, 2012.
17 En el feto: líquido excesivo en piel, pleura, pericardio, peritoneoEn el feto: líquido excesivo en piel, pleura, pericardio, peritoneo. En el RN obtener del cordón Gpo y Rh, Htc, Hb, Bilirrubina, Frotis y Coombs directo. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemolítica por isoinmunización a Rh en el recién nacido, IMSS, 2012.
18 Cuantificación de la Hemorragia F-MTomar muestra en el momento del parto Para indicar una dosis adicional de gammaglobulina hiperinmune anti-D. obtener la muestra de pref 2 hrs posparto, puede ser hasta 6.´para la cuantificación de la hemorragia FM existen métodos directos e indirectos. Los directos encuentran el Ag D de los GR fetales enla sangre materna, estos métodos incluyen la citometría de flujo, microscopía de fluorescencia y téncnica en gel. Los métodos indirectos detectan los GR fetales en sangre materna midiendo la Hb F que contienen, ya que los GR maternos contien Hb A, estos métodos incluyen la elución ácida de Kleihauer- Betke y la citometría de flujo. Enfermedad hemolítica perinatal, Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de Salud, Argentina
19 Modificación a la técnica:El % de células fetales se calcula: cel fetales/campo x100 GRT/ campo Ventajas, laparte superior se puede usar como control positivo y facilita el recuento de GR totales. Se pueden administrar hasta 5 dosis de 300 mcgr en cada gluteo, si se requieren más se pueden espaciar poo 72hrs y post administrarlas. El volumen de GR se calcula: % de célula fetales x 24. Enfermedad hemolítica perinatal, Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de Salud, Argentina
20 Fracaso de la Prevención84% incumplimiento de guías y lineamientos No se administra* Desproporción entre la g-G administrada y la HFM Solo el 60-80% de la población podrá recibirla Un 62 % de las mujeres con Rh – cuyos hijos fallecieron por EHFRN, no habían recibido g- globulina anti-D en embarazos previos. Obviamente el costo del biológico es mucho menor que las acciones terapeúticas ante la isoinmunizacion y la EHRN resultante. EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008 Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58
21 Seguimiento En TODAS las pacientes, determinar grupo, RhD, coombs; así como RhD y grupo paterno en la primera visita. En RhD- anticuerpos cada trimestre Títulos positivos se considerará isoinmunizada, sin importar la titulación. Es importante que la determinación de anticuerpos irregulares nunca se haga antes de un mes post-administración de g-G. aunque los tiulos sen positivos y se considere a la paciente isoinmunizada, no significa que todas requieran control en una unidad especializada. Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010
22 antecedentes de alto riesgo.Bajo riesgo: <1/16 Alto riesgo: >1/16, antecedentes de alto riesgo. En bajo riesgo se seguirá en la consulta obstétrica general. Determinar RhD fetal Determinar fenotipo RhD paterno Coombs a las 10, 17, 24, 29, 34 SDG. Anteced de alto riesgo como muerte fetal por isoinmunizacion, hidrops fetal en embarazos anteriores, anteced d anemia ffetal o neonatal grave, isoinmunizaciób anti Kell,o anti Rh-c. se determina el RhD paterno para dar consejo para futuras gestaciones, ya que si es homocigoto hay un 100% de que el feto sea RhD+, mientras que si es hetero la posibilidad se reduce a 50%. Si en alguna de la mediciones los torulos se elevan a >1/16 pasar a alto riesgo. Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010
23 En pacientes de alto riesgo: manejar en EAR. Determinar genotipo fetal RhD Determinar fenotipo RhD paterno Coombs* Doppler y Ecografía, a partir de la 18 SDG VS-ACM Signos de Hidrops, halo cefálico, derrame pleural y/o pericárdico y ascitis. Volumen de LA, polihidramnios y edema placentario El pricipal objetivo es identificar precozmente la anemia fetal. En RhD fetal se puede determinar en sangre materna a partir de segundo trimestre. Una vez pasado el nivel de >1/16, lo títulos siguientes no se utilizarán para desiciones clínicas. La ascitis es el primer signo de hidrops en aparecer, y el polihidramnio y el edema placentario preceden a la aparición del resto. El doppler y eco es el principal metodo de seguimiento fetal en la gestante isoinmunizada Una vez que se altera al VS-ACM >1.5 MoM (multiplos de la mediana de acuerdo a la tabla de Mari), deben hacerse 3 mediciones y promediarse; o hay signos de hidrops, se considera una alta prbabilidad de anemia moderada o grave, y es tributario a cordocentesis para una eventual transfusión intrauterina. Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010 EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008
24 Cordocentesis: hasta las 35.6 SDG* VS-ACM > 1.5 MoM Feto hidrópico Transfusión IU: si la Hb fetal <4SD para la EG. Valorar si <2SD Ante la sospecha de anemia moderada o grave para realizar un hemograma fetal. Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010
25 Finalización de embarazoEsquema de maduración pulmonar a las 28 SDG A las SDG en fetos transfundidos* A las 38 SDG en los NO transfundidos Puede ser vía vaginal en anemia moderada-leve* De elección la cesárea en sospecha de anemia fetal grave* RCTG Esto en base al intervalo de la transfusión y las pbas de bienestar fetal, el RCTG puede mostrar la anemia expresada como taquicardia con grá fica silente o con poca variabiliadad, aunque a veces no es definitivo. A las 38 a menos que haya datos de anemia fetal Teniendose en cuenta condiciones obstétricas, siempre con vigilancia con monitorización y control bioquimico fetal Cuando tenemos una PSS no reactiva persistente o patrón sinusoidal Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010 EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008
26 Situaciones especialesAntecedente de hidrops fetal o muerte fetal antes de las 20 SDG Determinar genotipo fetal Valorar uso de plasmaféresis e inmunoterapia Amniocentesis para espectrofotometría delta DO450 entre las SDG y proyección en gráfica de Queenan VS-ACM desde la 18 SDG Cordocentesis y eventual transfusíón* 1 casos muy complejos, debido a la temprana aparición de la anemia, los proced son más difíciles y arriesgados *esto en caso de que la VS-ACM resulte alterada, el riesgo es mayor si esto ocurre antes de la semana 20 Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010
27 Gestación de >35 SDG con Dx reciente La VS-ACM pierde especificidadGestación de >35 SDG con Dx reciente La VS-ACM pierde especificidad. Se puede realizar amniocentesis y espectrofotometría del LA* Liley en 1961 reportó la asociación entre el grado de anemia fetal y la elevación de la densidad óptica del LA a 450nm. Esto por la presencia de bilirrubina desde las secreciones traquelaes fetales. Poco preciso antes de la semana 26. ademas de que la técnica cruenta para obtenerlo tiene complicaciiones Guías clínicas Medicina Materno Fetal. Hospital clinic Barcelona. 2010 EHRN. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría. 2008
28 Enfermedad hemolítica perinatal, Control inmunohematológico y profilaxis. Ministerio de Salud, Argentina
29 Conclusiones La acción preventiva más importante para evitar la sensibilización materna consiste en: Detectar incompatibilidad Sanguínea determinando grupo y Rh Coombs indirecto Aplicación de gamma globulina anti-D Disminución de la tasa de natalidad Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58.
30 Gracias