1 Isquemia Crítica de Extremidades InferioresAndrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

2 Definición Isquemia Crítica de la ExtremidadIsquemia aguda o crónica que pone en peligro una parte o toda la extremidad Dolor en reposo persistente con/sin pérdida de tejido Presión tobillo <40 mmHg y <30mmHg en el hallux Indice Tobillo/Brazo (< 0.4)

3 Futuro del paciente 3-5 veces más riesgo mortalidad CVMortalidad es 10% por año Tasa de amputación es 25% anual 15% amputados requieren amputación contralateral en 2 años Amputaciones subsecuentes >25% a 6 meses Mortalidad perioperatoria entre 15 y 20%

4 Clasificación Fontaine de la Isquemia de MmIsEstadio Clínica I Asintomático IIa Claudicación >200 mts IIb Claudicación <200 mts III Dolor en decúbito IV Ulceración o Gangrena

5 Isquemia Aguda de Miembros Inferiores

6 Poikilotermia (frialdad)Definición “Disminución súbita o rápidamente progresiva de la perfusión de una extremidad, con aparición consecuente de síntomas” Pérdida de pulsos Palidez Dolor (Pain) Parestesias Parálisis Poikilotermia (frialdad)

7 Cúando Sospecharla Los síntomas se inician súbitamenteExiste una fuente embólica conocida (FA) No hay antecedente de claudicación Pulsos y señal Doppler en la extremidad contralateral son normales

8 Trombóticas Vs EmbólicasCardíacas: 75% Fibrilación Atrial : 51% IAM: 24% No-Cardíacas: 10% Detritus Ateromatosos: 5% Origen Aneurismático : 5% Post Cirugía CV : 7%

9 Femoral común 44% Aorta Distal 16% Iliacas 17%

10 Extremidades superiores 8%Poplitea 15%

11 Causas trombóticas Usualmente asociadas a EAOCRuptura de placa y formación de trombo Disminución de la velocidad sanguínea Falla cardiaca o infarto agudo de miocardio Estados de hipercoagulabilidad SAF, Hiperhomocisteinemia, P20210A, Factor V Leiden, Embarazo, Enfermedades del colágeno

12 Aneurismas popliteos o atrapamiento VasoespasmoTrombosis de injertos Trauma vascular Disección arterial Arteritis Arteritis de células gigantes, Tromboangiitis obliterans (Enf de Burger) Aneurismas popliteos o atrapamiento Vasoespasmo

13 HiperhomocisteinemiaFactores de riesgo Tabaquismo Diabetes Hipertensión Hipercolesterolemia Hiperhomocisteinemia Hipotiroidismo Proteína C Reactiva

14 Doppler arteriovenosoInaudible Inaudible o audible Audible Doppler arteriovenoso Anestesia profunda Leve, incompleta Ninguna Pérdida sensitiva Parálisis profunda (rigidez) Leve, parcial Debilidad muscular Ausente (marmóreo) Intacto, lento Intacto Llenado capilar Pérdida de tejido, amputación inevitable Viable si se trata pronto Sin riesgo inmediato Descripción Clinica Irreversible En riesgo Viable Categoría Descripción

15 Diagnóstico diferencialFalla cardíaca Trombosis venosa profunda Neuropatía compresiva aguda Phlegmasia Cerulea Dolens

16 Ayudas diagnósticas Triplex Arterial Evaluación árbol arterialDefine severidad de la isquemia Señal Doppler en arterias pedias: mejor pronóstico Ausencia de señal no necesariamente mal pronóstico Más falsos negativos (señal) que falsos positivos Experiencia del operador es básica

17 Laboratorio auxiliar y otras ayudasValoración riesgo anestésico Pruebas de coagulación, EKG, función renal, perfil enzimático Ecocardiografía si hay sospecha de embolia (TEE)

18 Arteriografía “Gold Standard” del diagnósticoLocalización anatómica de la lesión Caracterizar la lesión Visualiza lecho distal y colaterales Establecer etiología (embolia) Permite determinar opción terapéutica más adecuada

19 …ojo, no es inocuo! Posee riesgo de morbilidad Alto costo0.1% reacción al medio de contraste 0.7% riesgo de complicaciones severas 0.16% riesgo mortalidad Alto costo Experiencia no placentera para el paciente

20 “Sea práctico, conciso, tenga ADECUADO CRITERIO CLÍNICO”“No se retarde tomando exámenes; el objetivo principal es la VIDA de su paciente” “Sea práctico, conciso, tenga ADECUADO CRITERIO CLÍNICO”

21 Tasas de amputación directamente proporcionalesQue hay que hacer? Emergencia médica Tasas de amputación directamente proporcionales Tiempo de isquemia y reperfusión 6% a las 12 horas 12% a las horas 20% después de 24 horas

22 Anticoagulación con heparina en TODOSOxígeno ? Analgésicos IV para controlar el dolor Manejo condiciones de base (ICC, FA) Pie colgando, evitar compresión extrínseca

23 Evitar temperaturas extremas Normalización cifras tensionales Vasoactivos o simpaticectomía No evidencia

24 Aspirina No hay estudios en isquemia agudaDisminuye el riesgo de cirugía en isquemia crónica (54%) Disminución de riesgos adicionales

25 Manejo farmacológico Prostaglandinas Derivados de PgE1 y PgI2Iloprost ha sido el más usado 50% más curación úlceras Doble de tiempo sin dolor Amputación 39% vs 54% placebo

26 Pacientes con ITB muy bajo, responden mal No diferencia en respuesta en DM vs no-DM Igual resultado en ambos sexos Alternativa No revascularizables Amputación

27 Terapia intervencionista

28 Trombolisis Oclusión aguda (< 14 días) Oclusión crónicaReperfusión gradual, de baja presión, es mejor que abrupta, de alta presión Oclusión crónica Cirugía es superior en términos de resultado Trombolisis es una opción si no hay cirugía

29 Trombectomía mecánicaPuede ser utilizada como tratamiento adjunto en isquemia crítica aguda Recomendación IIa-B Incluso intraoperatoria Manejo complementario después de Cx Lisis de trombos residuales Cirugía sin imágenes (éxito 30%)

30 Manejo quirúrgico Lesiones cabeza de perfusión y de salidaLesiones combinadas CLI después de revascularización Amputación Necrosis de regiones que soporten peso Contractura en flexión, sepsis, dolor refractario Corta expectativa de vida

31 Cirugía Vs TrombolisisAparentemente similares en eficacia Menor riesgo asociado a trombolisis Menor riesgo asociado a complicaciones hemorrágicas con cirugía Indicaciones diferentes en condiciones específicas Disponibilidad del recurso

32 STILE: Surgery vs Thrombolysis for Ischemia of the Lower ExtremityAnn Surg September; 220(3): 251–268

33 TOPAS (Thrombolysis Or Peripheral Artery Surgery)Mortalidad Sobrevida sin amputación J Vasc Surg 23(1):

34 Como disminuirla? Modificación de los factores de riesgo CigarrilloObesidad Diabetes Estados hipercoagulables Homocisteinemia No evidencia

35 Terapia hipolipemiante Acido acetilsalicílico Acido fólico?IECA´s Terapia hipolipemiante Acido acetilsalicílico Acido fólico? Posible inducción de estados hipercoagulables Pentoxifilina Cilostazol