1 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAXXIV Curso de XXIV CURSO Sociedad Valenciana Cirugía 29-30 Enero 2009 Valencia
2 FORMAS CLÍNICAS ISQUEMIA INTESTINAL (A Am Gastroenterología 2000)Isquemia mesentérica aguda Isquémia mesentérica crónica Colitis isquémica
3 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAMortalidad 50-70% 1/1000 ingresos hospitalarios 1/ habitantes Ausencia trabajos evidencia I o II
4 CAUSAS ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAEmbolia a. mesentérica superior % Trombosis a. mesentérica superior 10-25% Isquemia mesentérica no oclusiva 20-30% Trombosis venosa mesentérica 5-15%
5 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA RED VASCULAR
6 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA ANATOMIA VASCULARFlujo territorio esplácnico 20% del gasto c. Tronco celiaco: duodeno proximal, flujo cc/min A. mesentérica sup: duodeno distal, delgado, hemicolon D, flujo cc/min A. mesentérica inf: colon distal, recto superior, flujo 4OOcc/min
7 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA FACTORES- tipo de lesiónTipo vaso afectado Grado de oclusión Mecanismo isquemia (oclusivo-no oclusivo) Duración Presencia circulación colateral
8 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA FISIOPATOLOGÍAAcontecimientos por isquemia Aporte oxígeno depleción ATP intracel. Retención agua electrolitos necrosis liberación citoquinas traslocación bacteriana bacteriemia Tras reperfusión Actividad oxidativa de las ERO nuevo fenómeno de necrosis
9 TIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 1.- EMBOLIA AMS (40-50%)Origen cardiaco: arritmias, valvulopatías, prótesis valvulares, endocarditis, m. dilatadas, IAM recient, cateterismo, cardioversión Embolia previa (33- 48%), embolismo sincrónico (30%) Localización : Embolia > o < (bifurcación a. ileocólica)
10 TIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 1.- EMBOLIA AMS
11 TIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 2.- TROMBOSIS AMS (10-25%)Edad avanzada con historia arteriosclerosis 50% isquemia mesentérica crónica Factores riesgo: aec, vasculitis, enf. trombogénicas, aneurisma de aorta
12 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 2.- TROMBOSIS AMS2 cm proximales arteria importante
13 TIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA 3.- I. M. A. NO OCLUSIVA (25-30%)Bajo gasto sustancias vasoactivas vasocontricción esplácnica Factores riesgo: shock, insuficiencia cardiaca, sepsis, arritmias, IAM, hemodiálisis e hipotensión, pancreatitis e hipotensión, cirugía cardiaca o abdominal mayor, vasocostrictores y digitálicos, cocaína ocasionalmente horas después del factor causal
14 RESULTADOS ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DIAGNÓSTICO. SOSPECHA CLÍNICAInicialmente dolor abd. agudo intensidad desproporcionada hallazgos signos peritonitis Sospecha con factores de riesgo: arritmias, insuf. Cardiaca, IAM reciente, hipotensión o diálisis, historia dolor postprandial 30% ancianos puede enmascararse por confusión mental
15 No existen marcadores séricos sensibles ni específicosISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DIAGNÓSTICO. LABORATORIO RESULTADOS No existen marcadores séricos sensibles ni específicos 75% leucocitosis, dimero D Tardiamente acidosis metabólica, amilasas, LDH, CPK, PA
16 Normal (25%) o inespecífica precoz ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DIAGNÓSTICO. RADIOLOGÍA SIMPLE RESULTADOS Normal (25%) o inespecífica precoz Asas dilatadas, liq. interasas, impresiones digitales, pneumatosis intestinal, gas portal reflejan infarto Bario contraindicado
17 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DIAGNÓSTICO. RADIOLOGÍA SIMPLERESULTADOS
18 Poco valor en estenosis distales y en IMANO ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DIAGNÓSTICO. ECO-DOPPLER RESULTADOS En lesiones art. prox. sensibilidad 70-90%, especificidad % (operador dependiente) Poco valor en estenosis distales y en IMANO Útil en TV esplenoportal y mesentérica
19 RESULTADOS ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DIAGNÓSTICO. TACMayor rendimiento en la TVM (90-100% en estudio sobre 72 pacientes Clín. mayo) Oclusión arterial proximal, engrosamiento-dilatación de asas, ascitis, neumatosis intestinal y gas portal (gangrena) Diagnósticos alternativos TAC multidetector (reconstrucciones)
20 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DIAGNÓSTICO. TACRESULTADOS
21 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DIAGNÓSTICO. TACRESULTADOS
22 RESULTADOS ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DIAGNÓSTICO. RMNAlta sensibilidad y especificidad estenosis u oclusión AMS En TVM sensibilidad 100% y especificidad 98% No es útil en IMANO y oclusión ramas distales
23 RESULTADOS ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DIAGNÓSTICO. ARTERIOGRAFÍASe consideró el gold standard en la IMA Diagnóstico etiológico y de IMANO Mapa quirúrgico para revascularización Aplicación terapeútica (seleccionados) Permite infusión de vasodilatadores y trombolíticos Puede retrasar la cirugía (inestabilidad, signos de peritonismo)
24 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA DIAGNÓSTICO. ARTERIOGRAFÍARESULTADOS
25 MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECÍFICAS RESULTADOSISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA TRATAMIENTO RESULTADOS MEDIDAS GENERALES Reanimación Cateterismo arterial percutaneo Tratamiento quirúrgico MEDIDAS ESPECÍFICAS Embolia Trombosis arterial IMANO
26 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA TTO. MEDIDAS GENERALES REANIMACIÓNRESULTADOS Estabilización hemodinámica (f. cardiaca, hipovolemia) Reposición hidroelectrolítica y equilibrio ácido-base Antibióticos gram- y anaerobios (traslocación) SNG distensión o vómitos (perfusión intestinal) Monitorización diuresis, TAM, Gc, PP y Pa O2
27 Confirmar diagnóstico Estrategia operatoria PerfusiónISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA TTO. MEDIDAS GENERALES CATETERISMO RESULTADOS Confirmar diagnóstico Estrategia operatoria Perfusión Vasodilatadores (papaverina) antes, durante y post-cirugía mg/h no en shock o caida TA Trombolíticos (uroquinasa) bolo U /h embolia, trombosis
28 Objetivos Principios RESULTADOSISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA TTO. MEDIDAS GENERALES TTO. QUIRÚRGICO RESULTADOS Objetivos Repermeabilizar Resecar tejido necrótico Principios Mantener perfusión papaverina Revascularizar antes de resecar Dudosa vitalidad second look
29 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA TTO ESPECÍFICO EMBOLIA
30 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA TTO ESPECÍFICO. TROMBOSIS ARTERIAL
31 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA TTO ESPECÍFICO. IMANORESULTADOS ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA TTO ESPECÍFICO. IMANO Corrección factor precipitante (bajo gasto) Perfusión Papaverina hasta 24 h post angio. normal Indicación quirúrgica si peritonitis