2 CASO CLÍNICO

3 ANAMNESIS INFORMANTE: Madre FUENTE: ConfiableTE: 4 días Inicio: Insidioso Curso: Progresivo RELATO CRONOLÓGICO: Lactante mujer, procedente de La Esperanza, de 8 meses de edad, cuya madre refiere que 4 d.a.i por la mañana se muestra irritable, somnolienta, con falta de apetito y por la tarde presenta alza térmica cuantificada de 38,5°C por lo que le automedica Paracetamol en gotas, dándole 16 gt c/8h, cediendo temporalmente. 3 d.a.i, por la mañana persiste síntomas, por lo que acude a C.S. Jerusalén por consultorio externo de Pediatría, encontrándole sólo temperatura de 38,7°C, por lo que el médico prescribe tratamiento ambulatorio con Paracetamol 17 gotas c/ 6 horas y medios físicos para disminuir la temperatura. 2 d.a.i, sintomatología persiste, añadiéndose un episodio de vómito de contenido alimenticio de aprox. media taza . No refiere cambios en la orina, ni en deposiciones. 1 d.a.i., presentó picos febriles que cedían con la administración de Paracetamol, de acuerdo a dosis recomendadas en C.S. El día del ingreso, amanece irritable, no acepta lactancia materna, náuseas y deposiciones liquidas con una frecuencia de 3 veces, aprox.1/2 taza por vez color amarillo claro, sin moco, sin sangre, por lo que decide llevarla al servicio de emergencia del HRDT, donde la evalúan y solicitan examen de orina y hematocrito. ANAMNESIS

4 ANTECEDENTES FUNCIONES BIOLÓGICAS Apetito: Hiporexia (4 días)Sed: conservada Orina: cambio de pañal 2 veces al día. Deposiciones: consistencia líquidas, 3 veces al día Sueño: disminuido, duerme aprox.5 h. al día Peso: Disminuido en 300g en 4días. ANTECEDENTES - Parto eutócico a las 38 semanas - LME hasta los 6 meses. - No ha presentado alergias a comidas ni medicamentos. - Madre , padre , hermano sin antecedentes - A los 3 y 7 meses presentó resfrío común, recibiendo tto de amoxicilina y paracetamol (no refiere dosis ni tiempo de tto) - No tiene vacuna contra influenza de 7 meses. - Niega hospitalizaciones previas

5 CONDICIONES DE LA VIVIENDA HÁBITOS DE ALIMENTACIÓNPERFIL DEL PACIENTE HOGAR Y FAMILIA Vive con su padre de 32 años, madre de 22 años y su hermano de 5 años. CONDICIONES DE LA VIVIENDA Viven en un cuarto alquilado de adobe, con techo de calamina, no cuenta con servicio de luz y agua, usan letrina. Carro recolector de basura pasa 2 veces por semana. SITUACIÓN ECONÓMICA Sustentados con sueldo de padre albañil, ingreso mensual: S/ HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN Alimentación complementaria: papillas y raciones de olla familiar.

6 EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES:Tº: 38.3° C FC: 154 lpm FR: 34 rpm SaO₂: 95% (Fio:21%) SOMATOMETRÍA: Peso: 8.4 kg. Talla: 67 cm PC: 45 P/T: 109% T/E: 94% P/E: 95% APRECIACIÓN GENERAL: Lactante en aparente REG, REN, REH, pálida, irritable, no colabora al examen. PIEL Y MUCOSAS Piel con disminución de la turgencia, pálida ++/+++. Mucosas pálidas y secas ABDOMEN: simétrico, RHA(+), abdomen blando depresible. RE: NORMAL EXAMEN FÍSICO

7 EXÁMENES AUXILIARES EXAMENES DE LABORATORIO SANGRE: L= 16,600 AB 03ORINA: DENSIDAD: 1010 PH: ácida PM+: vestigios Nitritos: positivos Hb: positivo CEL.EPITELIALES: escasas LEUCOCITOSIS: xc HEMATIES: 8-10 xc CRISTALES: uratos amorfos. UROCULTIVO: (bolsa colectora) Gérmen: E. Coli. SANGRE: L= 16,600 AB 03 SEG 70 E 0 B 0 M 2 L 25 Hb: 26.1%. EXÁMENES AUXILIARES

8 TRATAMIENTO MANEJO HOSPITALARIO PROBLEMAS DE SALUD P1: SD. FEBRILH1: ITU P2:ANEMIA H2: ANEMIA FERROPÉNICA P3: DESHIDRATACIÓN P4: SINDROME EMÉTICO H3: DESHIDRATACIÓN LEVE TRATAMIENTO Reposo en cama, cabecera 30° DIETA BLANDA + LAV CFV c/3h BHE c/6h DEXTROSA 5% x 1000cc NACL 20% x 20cc gotas/m KCL 14.9% x 10 cc Amikacina 130 mg EV C/24H Dimenhidrinato 14 mg ev PRN vómitos, naúseas Metamizol 150 mg EV PRN T ≥38.5°c Reponer pérdidas c/spe vol.vol Ss.Urocultivo Ss. Eco de vías urinarias (renal) MANEJO HOSPITALARIO

9 LÍNEA DE TIEMPO

10 LÍNEA DE TIEMPO Lactante♀, 8 meses FV.: T°: 38.3C FC: 154 lpm4 d.a.i. . T° 38 °C . Irritable .Somnolienta . Hiporexia por la tarde AUTOMEDICÓ Paracetamol en gotas, 16 gt. c/8h Cediendo Temporalmentsintomatología 3 d.a.i. .T° 38.7 °C . Irritable .Somnolencia .Hiporexia, por la mañana C.S. Jerusalén Tto. Paracetamol en gotas, 17 gt. c/6h + medios físicos pa ↓ T° 2d.a.i. .T° 37.9 °C . Irritable Somnolencia .Hiporexia .Vómito alimenticio (1) aprox. 1/2 taza TTO. C.S. Tto. Paracetamol en gotas, 17 gt. c/6h 1 d.a.i. .T° 38.7 °C . Irritable Somnolencia .Hiporexia . Nauseas . Deposición (3) líquidas, (aprox. 1/2 taza) C: amarillo claro DÍA DEL INGRESO EMERG. HRDT FV.: T°: 38.3C FC: 154 lpm FR: 36 rpm Sat O2: 95% Exam Físico: A.G.: REG, REN, REH, irritable Piel: turgencia ↓, pálida ++/+++ Mucosas: pálidas y secas Dx: ITU, ANEMIA FERROPÉNICA DESHIDRATACI+ON LEVE TTO: Hospitalización Hidratación Amikacina 130 mg EV C/24H Dimenhidrinato 14 mg EV prn vómitos Metamizol 150 mg EV prn T ≥38.5°c EXAMEN DE ORINA HEMATOCRITO, UROCULTIVO 1. d. i. HOSPITALIZACIÓN FV.: T°: 36.8°C FC: 149 lpm FR: 35 rpm Sat O2: 98% Exam Físico: A.G.: REG, REN, REH, irritable Piel: turgente, pálida +/+++ Mucosas: pálidas. Eco de vías urinarias (renal)

11 ANÁLISIS DEL CASO

12 Hipótesis diagnósticaDATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD Hipótesis diagnóstica Lactante♀ de 8 meses de edad. Vómitos de contenido alimenticio. Irritabilidad. Somnolencia Hiporexia Diarrea Fiebre Piel palidez ++/+++ Mucosas pálidas y secas Leucocituria Hematuria Bacteriuria Hb: 26% Síndrome Febril (7) EDA (3,6) BACTERIURIA(12) HEMATURIA(11) LEUCOCITURIA(10) DESHIDRATACIÓN LEVE(2,3,6,8,9) ANEMIA(8,9,13) H1: PIELONEFRITIS AGUDA POR E.COLI (1,3,4,5) H2: DESHIDRATACION LEVE(6) H3: ANEMIA FERROPENICA(7) H4: GASTROENTERITIS AGUDA (2)

13 MANEJO DE GRUPO 1. Hospitalización 2. Reposo Relativo 3. NPO4. CFV c/4h. 5. Hidratación: NaCL 9 x 1000 cc gotas x m´ ( 1°hora) 30% 20 gotas x m´ (5 horas) 70% 6. Ceftriaxona EV 75 mg /Kg/c/24 h x 3 días (hasta urocultivo y antibiograma), luego pasar a vía oral Cefixima 8mg/Kg / c/12 h x 7 días 7. Metamizol EV 15mg/Kg/ c/8 h PRN T° ≥ 38.5°CPRN T ≥38.5°c 8. Dimenhidrinato EV 5mg/Kg/día c/6horas. 9. Ranitidina 4mg/gr/c/12h V.O 10. BHE c/24 horas 11. Solicitar ecografía renal y urocultivo de control 12. Adecuada higiene perineal y genital MANEJO DE GRUPO

14 ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN ITU PEDIÁTRICASProtocolo de Pediatría De ITU del Hospital Regional Docente de Trujillo. 2008 ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN ITU PEDIÁTRICAS FARMACO DOSIS (mg/kg/día) FRACCIONAMIENTO (en horas) VIA ORAL Amoxicilina Cefalexina Cefixima 40- 80 50-100 8 8 h 6h 12h VIA PARNTERAL 1ra elección Amikacina 15 24h Ampicilina Cefalotina Gentamicina Ceftriaxona Cefotaxima Cefazolina Ciproploxacino (VO/EV) 100 7.5 75 150 12-24 h 6-8h QUIMIOPROFILAXIS TMP/SMX Nitrofurantoina Ácido nalidixico 2 (TMP) 1-2 30 Dosis nocturnas 7 d 7 d

15 Protocolo de Pediatría De ITU del Hospital Regional Docente de Trujillo. 2008

16 Gastelbondo R, Cuervo de torres EGastelbondo R, Cuervo de torres E. Enfoque Diagnóstico y Manejo del Niño con Infección de Vias urinarias, Médicas UIS 2005; 9:

17 FLORA PATÓGENA

18 ETIOLOGÍA AGENTE ETIOLÓGICO EN PERÚ: GRAM NEGATIVOS:Escherichia Coli (70-90%) Proteus Mirabillis ( 3-9%) Klebsiella sp. (2-8%) Enterococos (2%) Enterobacter sp. (1-3%) Pseudomona aeruginosa ( %) EN ESPAÑA Escherichia Coli (75-90%) Klebsiella sp. (1-8%) Proteus Mirabillis ( 0.5-6%) Enterobacter sp. ( 0.5-6%) Enterococos (3-8%) Pseudomona aeruginosa (1-2%) FLORA NORMAL Diphteroides Bacilus sp. Lactobacillus sp. Micrococcus Guía de Práctica Clínica. Servicio de Medicina Pediátrica del Hospital Santa Rosa . Perú. 2010

19 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

20 FARMACOCINÉTICA

21 BIODISPONIBILIDAD NIVEL PICO EN SANGRE INICIO DE ACCION EFECTO MAX DURACIÓN CEFTRIAXONA 100% IM,IV 100 a 150 mg/ml después de 1 g en infusión I.V 5 MIN 2-3 HRS 24 HR CON DOSIS DE 1 G CEFIXIMA 80% IM IV 70 mg/L con 1g EV. - 30 min 11 HRS METAMIZOL 100% IV 2 HRS 6-9 HRS

22 MECANISMO DE ACCIÓN DEL FÁRMACO

24 EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES

25 RAMs:. Agranulocitosis, Plaquetopenia. CEFTRIAXONA: RAMs: Diarrea, náuseas, vómitos, estomatitis, glositis, eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia, reacciones de hipersensibilidad. INTERACCIONES: Aminoglucósidos (nefrotoxicidad). Ciclosporina (aumenta su toxicidad y con ello provoca disfunción renal). Verapamilo (se han reportado casos de bloqueo cardiaco incompleto). Cloranfenicol (existe efecto antagónico). METAMIZOL : RAMs:. Agranulocitosis, Plaquetopenia. INTERACCIONES: Ciclosporinas , Cimetidina

26 FORMA DE PRESENTACIONES

27 METAMIZOL METAMIZOL SÓDICO( Farmo Andina) 1g/2ml Amp.x25METAMIZOL SÓDICO(Farmindustria) 500 mg Tab x 100

28 CEFTRIAXONA CEFTRIAMEX 1g Iny CAROTAN CEFTRIAXON 500 mg IM Iny500mg IV Iny 1000mg IV Iny

29 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

30 REVISIÓN DE GUIAS GUIAS RECOMENDACIÓN DE TRATAMIENTOGuía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en población Pediátrica. Aragón 2011. Tratamiento empírico de Itu febril por vía EV Dar por 7-10 días: Cefotaxime mg/Kg/día c/8 horas. Ceftriaxona mg/Kg c/ horas. Alternativas: Gentamicina 7mg/Kg/día. La American Academy of Pediatrics Recomienda en aquellos lactantes y niños pequeños entre 2 meses y 2 años que no presenten una buena evolución clínica a las 48 horas de recibir tratamiento antimicrobiano, deben ser reevaluados y forma una nueva muestra de orina para cultivo.

31 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASARTICULOS RESULTADOS Collantes L, Alrgonzalez J, Angulo A. Infecciones del tracto urinario: sensibilidad antimicrobiana y seguimiento clínico. Anales de Pediatría Elseiver. Vol 76, España 2012, pág Las bacterias aisladas con mayor frecuencia fueron: Escherichia coli (80%) Proteus mirabillis (9,7%) y Klebsiella pneumoniae (4,2%). En el antibiograma, E. coli presentó una alta sensibilidad frente a fosfomicina (99,1%), Cefotaxima (98,2%) Cefuroxima (97,3%) y Gentamicina (95,6%). La sensibilidad obtenida frente a amoxicilina-clavulánico fue del 83,2%, mientras que la obtenida frente a cotrimoxazol fue del 78,9%. Eiros JM, Ochoa C. Perfil etiológico de las Infecciones urinarias y patrón de Sensibilidad de los uro patógenos. Anales de Pediatría. Elseiver. volumen 67, numero 5, España 2007, pág E. coli presenta un alto % de resistencia a la ampicilina y cotrimoxazol, mientras que la 2°G y 3°G de cefalosporinas, fosfomicina, aminoglucósidos y amoxicilina-clavulánico mantener una alta sensibilidad. En algunas áreas, la amoxicilina-ácido clavulanico y las cefalosporinas de 1° G muestran altos niveles de resistencia, que pueden limitar su uso empírico.

32 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASARTICULOS RESULTADOS Fernández M, Solis G, Malaga S. Temporal and Bacteriological Comparison of Neonatal Urinary Infections. Anales de Pediatría. Elseiver. Vol 69(6), December 2008, Pág Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron Escherichia coli (81,1 %), Enterococcus faecalis (6,6 %) y Enterobacter cloacae (4,7 %). La Gentamicina tuvo una sensibilidad global del 93,2%, seguida de la cefotaxima con el 91,3 % y de la amoxicilina-ácido clavulánico con el 89,5 %. No encontramos diferencias temporales por microorganismos ni por sensibilidades.

33 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASPROTOCOLOS RECOMENDACIÓN DE TRATAMIENTO Protocolo de Pediatría De ITU del Hospital Niño Jesús Madrid 2006 Hospitalario: Ceftriaxona IV 75 mg/kg/día ó Gentamicina 7mg/kg/día DU ó Cefotaxima IV 150 mg/Kg/día. Durante días. Se continuará el tratamiento por VO, según el antibiograma Ambulatoria: Cefixima VO (1° día 16 mg/Kg/día en dos dosis; después 8mg/Kg/día en DU diaria durante 10 días o Cefuroxima axetilo VO (30 mg/Kg/dosis c/12 horas. Protocolo de Asociación Española de Pediatría de ITU, 2008 PIELONEFRITIS: Tto por 7-14 días EV Ampicilina 100 mg/Kg/día + Gentamicina 7mg /Kg/día ó ceftriaxona 50-75mg/kg/día ó Cefotaxima Mg/Kg/día durante días o al menos 72 horas trás la desaparición de la fiebre seguido de tratamiento VO de Amoxicilina clavulanico mg/Kg/día

34

35 TRATAMIENTO

36 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASCastaño I, González C. Etiología y sensibilidad bacteriana en infección urinaria en niños. Hospital Infantil Club Noel y Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia. Vol. 38 Nº 2, 2007

37 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIASCastaño I, González C. Etiología y sensibilidad bacteriana en infección urinaria en niños. Hospital Infantil Club Noel y Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia. Vol. 38 Nº 2, 2007

38 Profilaxis AntibióticaPennesi, M; Travan, L et al.»Is Antibiotic Prophylaxis in Children With Vesicoureteral Reflux Effective in Preventing Pyelonephritis and Renal Scars? A Ramdomized, Controlled Trial». Pediatrics. Volume 121. Number 6, June 2008. Conway, P; Cnaan, A et al. «Recurrent Urinary Tract Infections in Children. Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials». JAMA, July Vol298 N°2 La profilaxis antibiótica es inefectiva para la reducción de la recurrencia de pielonefritis , el daño renal y su progresión en niños menores de 30 meses y RVU grados II al IV. La profilaxis antimicrobiana no se asoció con un menor riesgo de infección urinaria, pero si con riesgo aumentado de infecciones por microorganismos resistentes.

39 Profilaxis AntibióticaCONCLUSIONES Se necesitan más estudios para comprender los riesgos y beneficios de la profilaxis antimicrobiana, fundamentalmente comparando niños con profilaxis diaria vs aquellos con seguimiento estrecho.