1 João R. Almeida Assistente Hospitalar Cirurgia GeralProctologia Doença Benigna João R. Almeida Assistente Hospitalar Cirurgia Geral
3 Anatomia Ano-Rectal Linha Dentada – Linha ondulada formada pelas criptas de Morgagni onde estão as glândulas – complexo criptoglandular
4 Anatomia Ano-Rectal A função dos complexos criptoglandulares é desconhecida (glândulas apócrinas) As glândulas localizam-se no espaço interesfincteriano Os Ductos Anais conduzem a contaminação dos tecidos perianais e perirectais
5 Anatomia Ano-Rectal Esfíncter Interno – Formado pela condensação de fibras musculares rectais. Simpático vs Parassimpático Permanente contracção – 50-85% tónus anal em repouso
8 Anatomia Ano-Rectal Por baixo do elevador do ânus há os espaços:Ísquioanal ou ísquiorectal (lateral ao canal anal) Limites: Sup-Elevador; Inf-septo transverso períneo; lateral-tub isquiática; medial-esfíncter ext.) Perianal (caudal e lateral aos m. esfinc.) Interesfinctérico Submucoso (superficial ao esfíncter interno e acima da linha dentada) Posterior anal (Entre o elevador em cima e o esf. ext. em baixo)
11 Exame Físico
13 Hemorróidas São almofadas de tecido conjuntivo que rodeiam as comunicações arteriovenosas entre ramos terminais das Artérias Rectais Superiores e as Veias Rectais Superiores, Médias e Inferiores. O músculo longitudinal atravessa o esfíncter interno e engrossa essas almofadas. Há 3 pedículos hemorroidários: Lateral esquerdo Postero-lateral direito Antero-lateral direito
15 Hemorróidas Idade - 45-65 anosMaior incidência em níveis sócio-económicos elevados Diarreia Esforço crónico para defecar Defecação em períodos prolongados (os leitores do Jornal no WC) Pobreza de fibras na dieta
16 Hemorróidas Classificação:Hemorróidas externas (Abaixo da linha dentada) Hemorróidas internas (Acima da linha dentada) Grau I – Sangramento sem prolapso Grau II – Prolapso que reduz espontaneamente Grau III – Prolapso que necessita de redução manual Grau IV – Prolapso irredutível.
18 Hemorróidas Rectorragia (sintoma mais frequente) Dor Prolapso SudaçãoNão provocam sangue oculto nas fezes O sangue não vem misturado com fezes O doente não tem múltiplos episódios diários Dor Só presente na trombose hemorroidária ou se há outra patologia associada (20% têm fissura anal associada) Prolapso Sudação Frequente nas externas ao fim do dia
20 Hemorróidas Tratamento MédicoEvitar diarreias Aumentar teor de fibras na dieta Pomada Nitroglicerina (alívio sintomático da dor provocada pelo espasmo anal após trombose da hemorróidas externas)
23 Hemorróidas Tratamento cirúrgicoMétodo Circular de Longo Linha hemostática de agrafes cerca de 4 cm acima da linha dentada ressuspendendo a mucosa anal) – Usa uma máquina circular PPH (Procedure for prolapsing hemorrhoids, Ethicon J&J, Cincinnati, OH)
24 Hemorróidas Tratamento cirúrgicoComplicações: Retenção urinária Hemorragia Estenose (+ frequente método circular) Incontinência (+ frequente método circular) Infecção
26 Fissura Anal Doença benigna ano-rectal comum90% são posteriores medianas (menor suporte dado pelo esfíncter externo) Anteriores são mais frequentes na mulher
27 Fissura Anal Inicialmente há uma fissura da mucosaEspasmo da musculatura que causa + dor Hipertonia anal que causa isquemia da região Prejuízo da cicatrização
28 Fissura Anal Primárias (traumatismo directo)Agudas – lesão da anoderme que sangra Crónicas – >30 dias. Têm marisca sentinela. Secundárias (relacionadas com outras patologias) Doença de Crohn HIV Sífilis Tuberculose Cancro anal
29 Fissura Anal TratamentoA maioria cicatriza espontaneamente. 30% tornam-se crónicas Destas 20 a 30% cicatrizam com tratamento médico.
30 Fissura Anal Tratamento médicoLaxantes Dieta rica em fibras Banhos de assento Esteróides tópicos (grandes taxas recidiva) Toxina Botulínica (diminuem as pressões esfincterianas com melhoria da irrigação e consequente cicatrização) Nifedipina tópica
32 Abcesso Ano-Rectal As glândulas anais facilitam a defecação com lubrificação Muitos Cirurgiões consideram que glândulas anormais, obstruídas ou infectadas são origem de abcessos ou fístulas anais (criptite)
34 Abcesso Ano-Rectal Etiologia90% criptoglandular Iatrogénicos Fissura anal Trauma Doença maligna Radiação Coito anal Corpo estranho DIP SIDA …
35 Abcesso Ano-Rectal ClínicaDor perianal agravada pela posição de sentado, persistente Outros sinais locais inflamatórios Febre Um abcesso recorrente no mesmo local sugere presença de fístula!
37 Abcesso Ano-Rectal TratamentoAntibióticos Prevenção de endocardite bacteriana Celulite extensa Imunocomprometidos
38 Abcesso Ano-Rectal ComplicaçõesSépticas Persistência de tractos fistulosos 15 a 47% dos abcessos (dependendo da sua localização) evoluirão para formação de fístula.
41 Fístula Ano-Rectal Regra de GoodsallOrifício cutâneo anterior - trajecto rectilíneo Orifício cutâneo posterior – Trajecto curvilíneo em direcção a orifício mediano. É mais certa em mulheres Falha quando orifício dista > 3cm da ânus.
42 Fístula Ano-Rectal Classificação de ParksTipo I – Interesfincteriana(b)-70% Tipo II – Transesfincteriana(c)-25% Tipo III – Supraesfincteriana(d)-5% Tipo IV – Extraesfincteriana(e)-1% Superficial(a)
45 Fístula Ano-Rectal TratamentoFistulotomia por Fases (fístulas transesfincterianas profundas) Consiste na introdução de elástico ou fio não absorvível unido em “loop” através dos 2 orifícios após trans-secção parcial do complexo esfincteriano e que é apertado semanalmente. Segundo Vidal e Cassis: “os tecidos que estão por trás do elástico cicatrizam, enquanto os que estão pela frente se dividem.” Cola de fibrina (60% de sucesso em algumas situações).