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2 Jornada de actualización: enfermedad por el virus del Zika y sus complicaciones Zika y Mujeres en edad reproductiva: implicaciones en la salud sexual y reproductiva Dra. Silvia Oizerovich Dra. Gabriela Perrotta Coordinadoras

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5 Durante el 2016 tenemos: notificadas 35 embarazadas estudiadas para Zika, * 3 fueron confirmadas: 2 en Tucumán y 1 en Córdoba (con sitio de contagio en Bolivia) * Síndrome congénito se notificaron 8 casos sospechosos y ninguno confirmado por el momento.

6 Derechos sexuales y derechos reproductivos Ley Nº 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable / Programa Nacional Artículo 1°- Crease el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable en el ámbito del Ministerio de Salud. Art. 2° - Serán objetivos de este programa: f) Garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable (SSyPR)

7 Derechos sexuales y derechos reproductivos Información Acceso a métodos anticonceptivos Acceso a las prestaciones de salud Ejercer la sexualidad y tomar decisiones libres No sufrir situaciones de violencia (La ley para erradicar la violencia de género incluye la prevención y sanción de la violencia contra la libertad reproductiva y la violencia obstétrica)

8 Derechos sexuales y derechos reproductivos Frente a la epidemia de Zika, el acceso a la información y a los métodos anticonceptivos cobra una importancia mayor. Refuerza el objetivo: que todo embarazo sea planeado y deseado.

9 Estrategia: consejería En materia de promoción de la salud sexual y reproductiva se aplican los mismos principios y estrategias que para la promoción de salud integral. Consejería

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11 Cada consulta realizada a un profesional del equipo de salud (o incluso el contacto con el personal administrativo) puede ser aprovechada como consulta sobre salud sexual y reproductiva. zika Las consultas a especialistas (por ejemplo infectólogo, o el médico/a que intervenga en la atención de la mujer con zika) también deben ser aprovechadas para dar información. Lo mismo podemos decir de cada actividad grupal, de promoción de la salud, intra o extramural.

12 Consejería  Además: generar espacios específicos donde la comunidad sepa que puede encontrar a los miembros del equipo de salud dispuestos a responder a sus dudas y asesorarlos con respecto a su salud sexual y reproductiva.  La consejería requiere de una buena interacción entre el profesional y el o la usuaria.

13 Derechos del Paciente Ley Nº 26.529, modificada por la Ley Nº 26.742. Derechos del Paciente en su relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud: ARTICULO 2º: Constituyen derechos esenciales en la relación entre el paciente y el o los profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector de que se trate, los siguientes: f) Información Sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria, vinculada a su salud. ARTICULO 3º: A los efectos de la presente ley, entiéndase por información sanitaria aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.

14 Derecho a la información  Toda mujer tiene derecho a recibir información sobre interrupción legal del embarazo (ILE)  El derecho a la ILE no implica una obligación de ninguna mujer a interrumpir un embarazo que esté contemplado en las causales del código penal. Es una elección de cada mujer ejercer ese derecho o el derecho de continuar con el embarazo si es lo que elije.  Toda mujer también tiene derecho a recibir información sobre las maneras seguras de interrumpir un embarazo, se encuadre o no dentro de las causales de ILE (Reducción de riesgos y daños)

15 Causales de ILE En la Argentina toda mujer, niña, adolescente y, en general, toda persona con capacidad de gestar, tiene derecho a solicitar una interrupción legal del embarazo que cursa según los mismos estándares de calidad que el resto de los servicios de salud, cuando: el embarazo representa un peligro para la vida de la mujer y este peligro no pueda ser evitado por otros medios; el embarazo representa un peligro para la salud de la mujer y este peligro no pueda ser evitado por otros medios; el embarazo proviene de una violación; el embarazo proviene de una violación sobre una mujer con discapacidad intelectual o mental.

16 Causal Salud Integral La causal salud incluye el peligro para la salud y el peligro para la vida, ya que este último debe ser entendido como la situación extrema de la afectación de la salud. Según la OMS, la salud implica el “completo estado de bienestar físico, psíquico y social, y no solamente la ausencia de enfermedades o afecciones” (OMS, 2006). Una atención adecuada y completa de situaciones que habilitan la ILE implica necesariamente una visión integral de la salud.

17 Consejería ILE Ofrecer una atención integral para la interrupción legal del embarazo implica: brindar un trato humanitario que incluya la recepción y orientación de las personas para responder a sus necesidades de salud emocional y física; garantizar la atención clínica adecuada de acuerdo a los criterios éticos, legales y médicos en vigencia; intercambiar información amplia y completa con las personas involucradas para que exista efectivamente un proceso de consentimiento informado; ofrecer consejería en anticoncepción y cuidados posteriores luego del procedimiento.

18 Consejería ILE Algunos de los ejes para la consejería, según la situación y las necesidades de la mujer, son: Informar sobre los requisitos necesarios para acceder a una ILE según la causal. En los embarazos encuadrados en la causal salud, describir los riesgos asociados a la continuación del embarazo. En los casos de violación, informar sobre la opción de denunciar, pero aclarando que no es un requisito para acceder a una ILE. Detallar los procedimientos posibles para la interrupción del embarazo. Interiorizarse sobre la red de apoyo con que cuenta la mujer. Ofrecer anticoncepción post aborto.

19 Derecho a la información  Toda mujer embarazada y/o con zika (o sospecha) tiene derecho a saber los riesgos de la enfermedad para el feto, al momento de la consulta o en el futuro.  Debe recibir la atención adecuada y la contención necesaria para tomar una decisión informada y responsable.  El concepto de salud integral debe ser tomado para evaluar la situación de cada mujer embarazada y con zika.  Lo principal, de acuerdo a los objetivos del PNSSyPR, es que la mujer reciba información adecuada y completa.

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21 + AHE

22 LARCs son aquellos métodos que tienen larga duración ( algunos hablan de más de 3 años y otros incluyen a la medroxiprogesterona de depósito que dura 3 meses ) y que al discontinuar el uso, se retoma rápidamente la fertilidad.

23 son aquellos métodos que tiene una larga duración ( algunos hablan de mas de 3 años y otros incluyen a la medroxiprogesterona de depósito que dura 3 meses ) y que al discontinuar el uso, se retoma rápidamente la fertilidad. son aquellos métodos que tiene una larga duración ( algunos hablan de mas de 3 años y otros incluyen a la medroxiprogesterona de depósito que dura 3 meses ) y que al discontinuar el uso, se retoma rápidamente la fertilidad. LARC´s

24 DECLARACIÓN OFICIAL RECOMENDANDO USO AMPLIO DE LARCs American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice. Obstet Gynecol. 2012 Oct;120(4):983-8. El National Institute for Health and Clinical Excellence en el R.U. apoyó la misma opinión

25 Métodos anticonceptivos reversibles de larga duración para adolescentes

26 MMWR / June 14, 2013 / Vol. 62

27 Datos Tasas de muerte materna y de muerte materna por aborto Fuente: DEIS – MSAL (2015) Muertes maternas Muertes maternas por aborto

28 Sistema de Información Perinatal* Embarazo no planificado : * año 2014: el 58,0% embarazos. Año de Registro Grupo de Edad h/ 19 añosde 20 a 34 años 35 años y más total 201467,0%55,0%58,0% Fuente: SIP Gestión. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud Nación * Datos preliminares correspondientes a datos del sistema informático perinatal para la gestión (SIP G) de maternidades del subsector publico. Con una cobertura del 70% según RNV DEIS.

29 Embarazo no planificado y uso de Métodos Anticonceptivos No uso de MAC entre las mujeres que señalaron que el embarazo no fue planificado. Año de Registro Grupo de Edad h/ 19 añosde 20 a 34 años 35 años y más total 201477,9%74,3%75,4%75,9% Fuente: SIP Gestión. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud Nación * Datos preliminares correspondientes a datos del sistema informático perinatal para la gestión (SIP G) de maternidades del subsector publico. Con una cobertura del 70% según RNV DEIS. Necesidades insatisfechas en anticoncepción.

30 Embarazo no planificado y cantidad de partos Paridad Adolescentes20 años y más Embarazo No planificado Embarazo planificado Embarazo No planificado Embarazo planificado Nulíparas68,7%31,3%49,8%50,2% 1 a 364,0%36,0%53,5%46,5% Multíparas66,4%33,6%67,6%32,4% Fuente: SIP Gestión. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud Nación * Datos preliminares correspondientes a datos del sistema informático perinatal para la gestión (SIP G) de maternidades del subsector publico. Con una cobertura del 70% según RNV DEIS.

31 Datos Año 2011 47.879 egresos hospitalarios por aborto 11,0% del total de egresos obstétricos 19 % de los egresos adolescentes menores de 20 años. Cabe destacar que en todas las provincias, excepto en la de Tierra del Fuego, se registraron egresos hospitalarios por aborto y por otras causas obstétricas en adolescentes menores de 15 años Egresos Hospitalarios por Aborto Fuente: DEIS – MSAL (2014) *Los datos son parciales ya que no están incluidos los egresos hospitalarios de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

32 Percepción de efectividad de las participantes n: 4144

33 PROYECTO CHOICE  St Louis, Missouri, USA, con el objetivo de reducir el número de embarazos no planeados 8/2007 – 12/2008  10.000 mujeres. Edad 14-45 años. No desaban emb. en el próximo año. Paraja masculina y activa en los últimos 6 meses.  El 50% aprox. en mujeres adoles y jovenes  Todos los anticonceptivos provistos sin costo por 3 años  Orientación similar para todos los métodos  Seguimiento cada 6 meses hasta 3 años por teléfono Más de 55% de las mujeres escogieron LARCs Las usuarias de LARCs tuvieron significativamente mayor tasa de continuidad Las usuarias de métodos no LARCs discontinuaron aprox. 4 veces más Secura GM, et al. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:115. e1–7.

34 PORCENTAJE ACUMULADO CON FALLA ANTICONCEPTIVA A LOS 1, 2 y 3 AÑOS SEGUN METODO ANTICONCEPTIVO De: Winner B et al. N Engl J Med 2012;366:1998-2007.

35 Progresión de los números de abortos en el estado de St Louis

36 Barrera místicas para el uso de los LARCs 1. 2. 3. 4. Parks C, Peipert JF, Eliminating, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2016), doi: 10.1016/j.ajog.2016.02.017.

37 Barrera místicas para el uso de los LARCs Infección Nuliparidad Adolescencia Riesgo mítico del embarazo Visita de control: necesidad de lista para chequear Parks C, Peipert JF, Eliminating, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2016), doi: 10.1016/j.ajog.2016.02.017.

38 Barreras y mitos para el uso de DIU en mujeres nulíparas Black realiza una revisión de lo publicado entre 1990 y 2012 Percepciones erróneas sobre dificultad en la colocación Mecanismo de acción Falta de comprensión del valor costo/ efectivo European Journal Contracepti Reproduct Health Care, October 2012; 17: 340–350

39 No hallaron diferencias significativas entre nulíparas, multíparas en la colocación y expulsión.

40 Estudio de los servicios que brindan LARCs en EEUU. Abril a septiembre 2011 Kavanaugh 1.196 centros de PF financiados con fondos públicos EEUU fueron encuestados, se evaluó:  accesibilidad,  prestación de servicios de Ac. en adolescentes y adultos jóvenes Los retos más comunes: Kavanaugh MLKavanaugh ML, Jerman J, Ethier K, Moskosky S. J Adolesc Health. 2013 Mar;52(3):284-92.Jerman JEthier KMoskosky S J Adolesc Health.

41 Estudio de los servicios que brindan LARCs en EEUU. Kavanaugh Adolesc Health. 2013 Mar;52(3):284-92. 2013 Adolesc Health. Limitaciones generales para la provisión de servicios amigables para el joven Horarios inconvenientes Personal insuficiente Staff que permancece poco tiempo Servicio de alto costo para adolesc. Confidencialidad Ubicación inconveniente Inadecuado entrenamiento No manejo de la relación con adol

42 Estudio de los servicios que brindan LARCs en EEUU. Kavanaugh MLKavanaugh ML, Jerman J, Ethier K, Moskosky S. J Adolesc Health. 2013 Mar;52(3):284- 92. 2013Jerman JEthier KMoskosky S J Adolesc Health. Limitaciones generales para la provisión de servicios específicos de larcs para jovenes Alto costo Personal conocimientos equivocados en DIU para adol / no entrenado en implante Piensa que no es para nulíparas Inadecuado reembolso desde lo privado Inadecuado reembolso desde lo estatal Staff que piensa que no en nulíparas Staff necesita mayor entrenamiento Inadecuado suministro de LARC

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45 Métodos de Larga Duración Métodos de larga duración reversible con que cuenta el programa: DIU DIU_LNG/SIU Implante subdérmico Inyectable Trimestral Métodos de larga duración irreversible: Ligadura Tubaria y Vasectomía.

46 AIPE Anticoncepción Inmediata Post Evento obstétrico es el acceso de la mujer al método anticonceptivo elegido idealmente durante el control prenatal o en el post evento obstétrico inmediato antes del alta hospitalaria (48hs)

47 Estrategia: consejería En materia de promoción de la salud sexual y reproductiva se aplican los mismos principios y estrategias que para la promoción de salud integral. Consejería

48 Consejería OBJETIVOS GENERALES facilitar el acceso a la información oportuna y pertinente. contribuir a que las personas puedan elegir y decidir en forma autónoma y reflexiva promover acciones educativas en la comunidad. contribuir a que las personas desarrollen una vida sexual saludable y puedan ejercer sus derechos sexuales y reproductivos.

49 INCORPORAR LA ORIENTACIÓN ANTICONCEPTIVA EN LOS DISTINTOS MOMENTOS DEL PROCESO DE ATENCIÓN Consulta prenatal Consulta prenatal Post parto Post cesárea Post aborto

50 Criterios OMS 2015 OMS 2014

51 CondiciónOMS (2015) CDC (2010) UK (2009) Lactancia < 6 semanas2 2 (menor a 1 mes) 1 /AMPD 2 Lactancia > 6 semanas < 6 meses 111 Lactancia > 6 meses111

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53 Mohamed SA et al. 2003. Acceptability for the use of postpartum intrauterine contraceptive devices: Assiut experience. Medical Principles and Practice 12(3): 170–175.

54 Técnica de colocación del DIU

55 El parto puede ser el momento de comenzar International Journal of Gynecology and Obstetrics 130 (2015) S54–S61

56 Los esfuerzos individuales pierden efectividad si no es en el contexto de un proyecto integrador y sinérgico en el cual se comprometan Políticas Públicas, Sociedades Científicas, Comunidad. Los esfuerzos individuales pierden efectividad si no es en el contexto de un proyecto integrador y sinérgico en el cual se comprometan Políticas Públicas, Sociedades Científicas, Comunidad.

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58 0800 222 3444 [email protected] www.msal.gov.ar/saludsexual [email protected] f/ 0800 – Salud Responde