1 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Dr. Jorge O. Cáneva Cor Pulmonale ¿Qué hay de nuevo? Cor Pulmonale ¿Qué hay de nuevo? Jefe de Neumonología Fundación Favaloro Jefe de Neumonología Fundación Favaloro Jornadas Regionales de Neumonología Jornadas Regionales de Neumonología Parte II

2 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Sobrecarga sistólica de VD y HTP (1) ANP y BNP  en HTPI y TEP > HTP por CIAANP y BNP  en HTPI y TEP > HTP por CIA ANP y BNP se correlacionaron con:ANP y BNP se correlacionaron con: Nagaya. JACC 1998; 31: 202-208  PAPm  PAD  PFDVD  RVP Tto crónico vasodilatador  RVP =  VNPTto crónico vasodilatador  RVP =  VNP En HTPI ANP se correlación con PAPm y severidad de la disfunción del PBIEn HTPI ANP se correlación con PAPm y severidad de la disfunción del PBI Iloprost inhalado  ANP correlacionado con  PAPmIloprost inhalado  ANP correlacionado con  PAPm Wiedemann. JACC 2001; 38: 1130-1136

3 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Test de vasoreactividad pulmonar con Iloprost ANP y cGMP

4 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Sobrecarga sistólica de VD y HTP (2) BNP: valor pronóstico en HTPIBNP: valor pronóstico en HTPI Nagaya. Circulation 2000; 102: 865-870 BNP  TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VDBNP  TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VD Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles  VNP, sugiriendo estiramiento miocárdicoEcocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles  VNP, sugiriendo estiramiento miocárdico Pruszczyk. Eur Respir J 2003; 22: 649-653 BNP  TEP  > mortalidadBNP  TEP  > mortalidad ten Wolde. Circulation 2003; 107: 2082-2084 Kucher. Circulation 2003; 107: 2545-2547

5 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Hipertensión pulmonar idiopática BNP : factor pronóstico de sobrevida Nagaya. Circulation 2000; 102: 865-870

6 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Sobrecarga sistólica de VD y HTP (2) BNP: valor pronóstico en HTPIBNP: valor pronóstico en HTPI Nagaya. Circulation 2000; 102: 865-870 BNP  TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VDBNP  TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VD Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles  VNP, sugiriendo estiramiento miocárdicoEcocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles  VNP, sugiriendo estiramiento miocárdico Pruszczyk. Eur Respir J 2003; 22: 649-653 BNP  TEP  > mortalidadBNP  TEP  > mortalidad ten Wolde. Circulation 2003; 107: 2082-2084 Kucher. Circulation 2003; 107: 2545-2547

7 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Sobrecarga sistólica de VD y HTP (3) En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP  Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-184 BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTPBNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTP Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (suppl): 487-492

8 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Tromboendarterectomía pulmonar BNP : pre y post Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-4

9 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Sobrecarga sistólica de VD y HTP (3) En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP  Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-184 BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTPBNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTP Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (suppl): 487-492

10 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Disfunción de VI y VD Comparación de valores de BNP En fallo biventricular el nivel de BNP > fallo de VI (FEy fallo de VI (FEy < 40%) Mariano - Goulart. Eur J Heart Fail 2003; 5: 481-488 BNP en disfunción de VI (NYHA)BNP en disfunción de VI (NYHA) Maisel. NEJM 347: 161-167  CF II = 389 pg/ml  CF III = 640 pg/ml BNP en disfunción de VD = 260 pg/mlBNP en disfunción de VD = 260 pg/ml BNP inversamente proporcional a FEy VD por RMNBNP inversamente proporcional a FEy VD por RMN Tulevski. Heart 2001; 86: 27-20

11 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Péptidos natriuréticos Modulación de la hipertrofia cardíaca e HTP (1) En ratones: Adnot. J Appl Physiol 1988; 65: 1975-1983 ANP inhibe la síntesis de colágeno por fibroblastos cardíacosANP inhibe la síntesis de colágeno por fibroblastos cardíacos BNP knock-out: predispone a fibrosis e hipertrofia cardíacaBNP knock-out: predispone a fibrosis e hipertrofia cardíaca Hipoxia  ANP + BNPHipoxia  ANP + BNP Klinger. J Appl Physiol 1998; 84: 1646-1652 En ratas: En hipoxia bajo infusión de ANP y BNP no desarrollan HTPEn hipoxia bajo infusión de ANP y BNP no desarrollan HTP Inhibidores PDE 5 (DMPPO, E4010, sildenafil), reducen la HTP inducida por hipoxiaInhibidores PDE 5 (DMPPO, E4010, sildenafil), reducen la HTP inducida por hipoxia Eddahibi. Br J Phamacol 1998; 125: 681-688

12 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Enfermedad respiratoria crónica BNP : factor pronóstico de sobrevida Leuchte. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 744-750

13 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA cGMP Estimulación múltiple BNPIloprost cGMP Sildenafil GTP Activación de canales K + : Vasorelajación Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336

14 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Péptidos natriuréticos Modulación de la hipertrofia cardíaca e HTP (2) En humanos: Cargill. Br J Clin Pharmacol 1995; 40: 585-590 Infusión de ANP y BNP inhibe vasoconstricción hipóxicaInfusión de ANP y BNP inhibe vasoconstricción hipóxica Cargill. Chest 1996; 110: 1220-1225 En cor pulmonale  PAPmEn cor pulmonale  PAPm Potencial rol terapéutico: drogas estimulantes del sistema peptídico natriuréticoPotencial rol terapéutico: drogas estimulantes del sistema peptídico natriurético

15 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Hipertensión pulmonar Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (1) Klinger. Chest 2006; 129: 417-425

16 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Hipertensión pulmonar Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (2) Klinger. Chest 2006; 129: 417-425

17 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Hipertensión pulmonar Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (3) Klinger. Chest 2006; 129: 417-425

18 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Péptidos natriuréticos Estímulo de su actividad Análogos: nesiritideAnálogos: nesiritide Inhibidores de su metabolismo vía la inhibición de endopeptidasas neutrales (NEP): omapatrilat, candoxatrilInhibidores de su metabolismo vía la inhibición de endopeptidasas neutrales (NEP): omapatrilat, candoxatril Elkayam. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2002; 7: 181-194 Colucci. J Card Fail 2001; 7: 92-100

19 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Troponina T (TnT) Señal de destrucción de proteínas contráctiles de cardiomiocitosSeñal de destrucción de proteínas contráctiles de cardiomiocitos En HTP discrimina subgrupos con diferentes pronósticos (nivel > 0.01 ng/L)En HTP discrimina subgrupos con diferentes pronósticos (nivel > 0.01 ng/L) Marcador de eficacia terapéutica en HTPMarcador de eficacia terapéutica en HTP Torbicki. Circulation 2003; 108: 844-848

20 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Biomarcadores Conclusiones Creciente evidencia que poseen valor diagnóstico y pronóstico en el compromiso de VDCreciente evidencia que poseen valor diagnóstico y pronóstico en el compromiso de VD Valor de estratificaciónValor de estratificación Orientador de terapéuticaOrientador de terapéutica

21 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale crónico Ecocardiograma Cavidades izquierdas de dimensiones normalesCavidades izquierdas de dimensiones normales Espesores parietales conservadosEspesores parietales conservados FSVI conservadaFSVI conservada Aplanamiento y desplazamiento del SIVAplanamiento y desplazamiento del SIV Severa dilatación cavidades derechas. Area: 52 cm 2Severa dilatación cavidades derechas. Area: 52 cm 2 Alteración de la relajación del VIAlteración de la relajación del VI Insuficiencia tricuspídea severaInsuficiencia tricuspídea severa PSAP estimada: 40 mmHgPSAP estimada: 40 mmHg Derrame pericárdico moderado, predominantemente inferoposterior, sin signos de compromiso hemodinámicoDerrame pericárdico moderado, predominantemente inferoposterior, sin signos de compromiso hemodinámico

22 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale crónico Ecocardiograma Right atrial size and tricuspid regurgitation severity predict mortality or transplantation in primary pulmonary hypertensionRight atrial size and tricuspid regurgitation severity predict mortality or transplantation in primary pulmonary hypertension Bustamante-Labarta M et al. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 1160-4

23 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale ¿Qué hay de nuevo? Cor pulmonale agudoCor pulmonale agudo  Biomarcadores  Ecocardiograma

24 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale agudo: TEP Biomarcadores Las troponinas y los péptidos natriuréticos son seguros para identificar pacientes de bajo riesgo y de alto valor predictivo negativo para muerte intrahospitalaria.Las troponinas y los péptidos natriuréticos son seguros para identificar pacientes de bajo riesgo y de alto valor predictivo negativo para muerte intrahospitalaria. El nivel de corte para las troponinas son menores que para el IAM.El nivel de corte para las troponinas son menores que para el IAM. El valor de corte del péptido (BNP) que predice una evolución benigna es < 50 pg/ ml en relación a la insuficiencia cardíaca cuyo valor es de 90 pg/ml.El valor de corte del péptido (BNP) que predice una evolución benigna es < 50 pg/ ml en relación a la insuficiencia cardíaca cuyo valor es de 90 pg/ml.

25 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale agudo: TEP Ecocardiograma Directa visualización del tromboDirecta visualización del trombo Dilatación ventricular derechaDilatación ventricular derecha Hipokinesia ventricular derechaHipokinesia ventricular derecha Motilidad anormal del septumMotilidad anormal del septum Regurgitación tricuspídeaRegurgitación tricuspídea Dilatación de la arterial pulmonarDilatación de la arterial pulmonar Ausencia de colapso inspiratorio de la vena cava inferiorAusencia de colapso inspiratorio de la vena cava inferior

26 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale agudo: TEP Ecocardiograma Estratificación de riesgo Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198 Mortalidad BAJO RIESGOBAJO RIESGO sin disfunción ventricular4% SUBMASIVOSUBMASIVO con disfunción ventricular y TA conservada5 a 10 % MASIVOMASIVO shock cardiogénico y disfunción ventricular30 a 40%

27 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA La disfunción ventricular derecha es un factor poderoso independiente de mortalidad intrahospitalaria.La disfunción ventricular derecha es un factor poderoso independiente de mortalidad intrahospitalaria. Estratificación de riesgo ICOPER. Lancet 1999; 353: 1386 Cor pulmonale agudo: TEP Ecocardiograma

28 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale agudo: TEP Conceptos Signos ecocardiográficos de disfunción ventricular, aún en pacientes normotensos llevan al concepto de inestabilidad hemodinámica, sugiriendo que estos pacientes deben ser tratados con trombolisis.Signos ecocardiográficos de disfunción ventricular, aún en pacientes normotensos llevan al concepto de inestabilidad hemodinámica, sugiriendo que estos pacientes deben ser tratados con trombolisis. Lualdi and Godhaber. Am Heart J 1995; 130: 1276 El eco-doppler es de valor en la estratificación de riesgo de TEP, en relación al grado de disfunción del VD, que tendrían evolución clínica diferente al alta. La hipótesis es que estos pacientes se beneficiarían con la trombolisis.El eco-doppler es de valor en la estratificación de riesgo de TEP, en relación al grado de disfunción del VD, que tendrían evolución clínica diferente al alta. La hipótesis es que estos pacientes se beneficiarían con la trombolisis. Ribeiro A. Am Heart J 1997; 134: 479 Mc Connell M V, Goldhaber SZ. Am J Cardiol. 1999; 83: 806 Las anormalidades en la función global o regional del VD mejoran significativamente con el tratamiento trombolítico.Las anormalidades en la función global o regional del VD mejoran significativamente con el tratamiento trombolítico. Grifoni S, Agnelli G. Circulation 2000; 101: 2817 El 31 % de los pac. con TEP y normotensos tienen disfunción de VD con diferente pronóstico. Deberian ser considerados los pacientes con baja probabilidad de sangrado.El 31 % de los pac. con TEP y normotensos tienen disfunción de VD con diferente pronóstico. Deberian ser considerados los pacientes con baja probabilidad de sangrado.

29 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale ¿Qué hay de nuevo? Biomarcadores:Biomarcadores: Conclusiones  Diagnóstico y severidad  Pronóstico  Terapéutico Ecocardiograma:Ecocardiograma:  Diagnóstico y severidad  Pronóstico  Terapéutico

30 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Dr. Jorge Cáneva Sección Neumonología Fundación Favaloro