1 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Dr. Jorge O. Cáneva Cor Pulmonale ¿Qué hay de nuevo? Cor Pulmonale ¿Qué hay de nuevo? Jefe de Neumonología Fundación Favaloro Jefe de Neumonología Fundación Favaloro Jornadas Regionales de Neumonología Jornadas Regionales de Neumonología Córdoba, Mayo 2006
2 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor Pulmonale ¿Qué hay de nuevo? Cor pulmonale: definición Hipertrofia y dilatación del VD secundaria a HTP causada por enfermedades del parénquima HTP causada por enfermedades del parénquima pulmonar y/o la vasculatura pulmonar, no pulmonar y/o la vasculatura pulmonar, no relacionada con la mitad izquierda del corazón. relacionada con la mitad izquierda del corazón. Cor pulmonale crónico tradicionalmente implica HTP relacionada a enfermedad pulmonar HTP relacionada a enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva. obstructiva o restrictiva. Cor pulmonale agudo se refiere a el desarrollo de HTP aguda secundaria a TEP masivo. de HTP aguda secundaria a TEP masivo.
3 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Hipertensión pulmonar crónica. Adaptación ventricular derecha VI VD
4 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Hipertensión pulmonar crónica Muscularización arteriolar distal Trombosis in situ
5 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Hipertensión pulmonar crónica. Proliferación miointimal. Hipertrofia medial AB C D
6 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Ventrículo derecho Comportamiento fisiopatológico
7 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale crónicoCor pulmonale crónico Biomarcadores Ecocardiograma Cor pulmonale ¿Qué hay de nuevo? Cor pulmonale agudoCor pulmonale agudo Biomarcadores Ecocardiograma
8 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale crónicoCor pulmonale crónico Biomarcadores Ecocardiograma Cor pulmonale ¿Qué hay de nuevo?
9 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Identificación tempranaIdentificación temprana Nivel de severidadNivel de severidad Factor pronósticoFactor pronóstico Guía de decisionesGuía de decisiones Marcadores humorales ¿Para qué sirven? Proveen información adicional a la clínica
10 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Péptidos natriuréticos (ANP, BNP y CNP)Péptidos natriuréticos (ANP, BNP y CNP) Troponina T (TnT)Troponina T (TnT) Biomarcadores
11 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA ANP: primer péptido aislado de miocitos del tejido cardíacoANP: primer péptido aislado de miocitos del tejido cardíaco Otros: BNP (o B-type-NP), CNP (C-type-NP)Otros: BNP (o B-type-NP), CNP (C-type-NP) ANP y BNP sintetizados por miocitos cardíacosANP y BNP sintetizados por miocitos cardíacos Aumentan por sobrecarga de presión y/o volumen de cámaras cardíacasAumentan por sobrecarga de presión y/o volumen de cámaras cardíacas Rol diagnóstico y terapéutico bien documentado en insuficiencia cardíaca congestivaRol diagnóstico y terapéutico bien documentado en insuficiencia cardíaca congestiva Progresiva documentación en disfunción de VDProgresiva documentación en disfunción de VD Péptidos natriuréticos, enfermedad respiratoria y del ventrículo derecho de Bold. Science 1985; 230: 767-770 King. Heart 2002; 87: 314-315
12 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Potencial modo no invasivo de evaluar al VD y la HTPPotencial modo no invasivo de evaluar al VD y la HTP Potencial rol en estrategias terapéuticas en HTPPotencial rol en estrategias terapéuticas en HTP Aspectos importantes Péptidos natriuréticos, enfermedad respiratoria y del ventrículo derecho
13 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Analizar aspectos :Analizar aspectos : Objetivos Péptidos natriuréticos, enfermedad respiratoria y del ventrículo derecho Fisiológicos Diagnósticos Pronósticos Terapéuticos
14 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Péptidos natriuréticos
15 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Péptidos Natriuréticos Origen y estímulos para su liberación Burnett JC. J Hypertens 2000; 17(Suppl 1):S37-S43 PéptidoOrigen Primario Estímulo para liberación ANPAurículaDistensión auricular BNPMiocardio ventricularSobrecarga ventricular CNPEndotelio Stress endotelial
16 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Efectos Fisiológicos del SRAA y del SPN Burnett JC. J Hypertens 1999; 17(Suppl 1): S37-S43
17 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA BNP Activación Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336 proBNP1-108 prohormona convertasa Corin proBNP1-76BNP32
18 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Péptidos natriuréticos Señal de transducción ANPBNPCNP GTPcGMP NPR-A GC NPR-B GC NPR-C GC NEP Hidrólisis Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
19 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Efecto de los péptidos natriuréticos en el riñón Relaja células mesangiales Vasoconstricción de Art.eferente Vasodilatación de Art.aferente Aparato Yuxtaglomerular Celulas endoteliales Loop capilar Los efectos Angiot II Vasopresina Aldosterona
20 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA ANP y BNP : Na + diuresisANP y BNP : Na + diuresis Estiramiento miocárdico y sobrecarga de presión biventricular niveles plasmáticos de péptidos natriuréticosEstiramiento miocárdico y sobrecarga de presión biventricular niveles plasmáticos de péptidos natriuréticos En ICC, ANP corresponde a volumen auricular más que a presión de llenado ventricularEn ICC, ANP corresponde a volumen auricular más que a presión de llenado ventricular El estiramiento auricular es el mayor determinante de la liberación de ANPEl estiramiento auricular es el mayor determinante de la liberación de ANP Otros: TA, edad, ingesta de sodio y función renalOtros: TA, edad, ingesta de sodio y función renal Fisiología I Péptidos natriuréticos, enfermedad respiratoria y del ventrículo derecho Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
21 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA BNP en:BNP en: Fisiología II Péptidos natriuréticos, enfermedad respiratoria y del ventrículo derecho Disfunción del VI (Krishnaswamy. Am J Med 2001; 111: 274-279) IAM (Omland. Circulation 1996; 93: 1963-1969) Angor inestable (Yasue. Circulation 1994; 90: 195-203) HTA (Kohno. Am J Med 1992; 92: 29-34) HVI (Nishikimi. Hypertension 1996; 28: 22-30) Mujer > hombre (Jensen. Scand J Clin Lab Invest 1997; 57: 529-540) > Edad (Wallen. J Intern Med 1997; 242: 307-311)
22 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA BNP en enfermedad cardiorespiratoria BNP mejor potencial que ANP Menor costo Técnica más rápida Utilidad del BNP en el diagnóstico de la disnea respiratoria vs cardíaca en guardia
23 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Niveles de BNP en Pacientes con Disnea Secundaria a IC o EPOC Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001
24 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Admisión Hospitalaria y Niveles de BNP Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001
25 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA BNP vs CF NYHA 12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3 (pg/mL) Tsutamoto T. et al. Circulation 1997; 96:509-516
26 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Concentración de BNP y Pronóstico Tsutamoto T. et al. Circulation 1997; 96:509-516 0 20 40 60 80 100 01020304050 BNP < 73 pg/ml BNP > 73 pg/ml Meses Sobrevida acumulativa (%) p < 0.0001
27 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA BNP vs FEVI por ecocardiografía Log BNP (pmol/l) LVEF (%) 0 20 40 60 80 100 01.02.03.0 y=-0.7, p
28 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA BNP y Max VO 2 Insuficiencia Cardíaca Crónica JACC 2004; 43: 1584 Sobrevida (%) Seguimiento (años)
29 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA BNP: análisis univariado Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001 PositiveNegative PredictivePredictive Accuracy Variable Sensitivity Specificity ValueValue (%) BNP Level (pg/ml) 8098 (93-100)92 (86-96)90 (82-94)98 (94-100)95 10094 (89-97)94 (89-97)92 (85-96)96 (91-98)94 11590 (83-95)96 (91-98)94 (87-97)94 (88-97)94 12090 (82-95)96 (92-99)95 (88-98)93 (88-96)94 15087 (78-92)97 (93-99)95 (89-98)91 (85-95)93
30 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA BNP en enfermedad respiratoria BNP en EPOC hipoxémico (FEV 1 27%) > normalesBNP en EPOC hipoxémico (FEV 1 27%) > normales Lang. Clin Sci (Lond) 1992; 83: 529-533 BNP en EPOC c/ cor pulmonale > EPOC s/ cor pulmonaleBNP en EPOC c/ cor pulmonale > EPOC s/ cor pulmonale Morrison. JACC 2002; 39: 202-205 Bando. Respir Med 1999; 93: 507-514 Cabanes. Chest 2001; 120: 2047-2050 EPOC reagudizado con BNP > mortalidadEPOC reagudizado con BNP > mortalidad Ishii. Clin Chim Acta 2000; 3001: 19-30 Discrimina claramente disnea aguda por fallo de VI vs respiratoria (asma o EPOC)Discrimina claramente disnea aguda por fallo de VI vs respiratoria (asma o EPOC) Davis. Lancet 1994; 343: 440-444 BNP no discrimina AÚN disnea respiratoria con sobrecarga del VD vs disnea cardíaca por fallo del VIBNP no discrimina AÚN disnea respiratoria con sobrecarga del VD vs disnea cardíaca por fallo del VI
31 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Sobrecarga sistólica de VD y HTP (1) ANP y BNP en HTPI y TEP > HTP por CIAANP y BNP en HTPI y TEP > HTP por CIA ANP y BNP se correlacionaron con:ANP y BNP se correlacionaron con: Nagaya. JACC 1998; 31: 202-208 PAPm PAD PFDVD RVP Tto crónico vasodilatador RVP = VNPTto crónico vasodilatador RVP = VNP En HTPI ANP se correlación con PAPm y severidad de la disfunción del PBIEn HTPI ANP se correlación con PAPm y severidad de la disfunción del PBI Iloprost inhalado ANP correlacionado con PAPmIloprost inhalado ANP correlacionado con PAPm Wiedemann. JACC 2001; 38: 1130-1136
32 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Test de vasoreactividad pulmonar con Iloprost ANP y cGMP
33 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Sobrecarga sistólica de VD y HTP (2) BNP: valor pronóstico en HTPIBNP: valor pronóstico en HTPI Nagaya. Circulation 2000; 102: 865-870 BNP TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VDBNP TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VD Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles VNP, sugiriendo estiramiento miocárdicoEcocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles VNP, sugiriendo estiramiento miocárdico Pruszczyk. Eur Respir J 2003; 22: 649-653 BNP TEP > mortalidadBNP TEP > mortalidad ten Wolde. Circulation 2003; 107: 2082-2084 Kucher. Circulation 2003; 107: 2545-2547
34 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Hipertensión pulmonar idiopática BNP : factor pronóstico de sobrevida Nagaya. Circulation 2000; 102: 865-870
35 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Sobrecarga sistólica de VD y HTP (2) BNP: valor pronóstico en HTPIBNP: valor pronóstico en HTPI Nagaya. Circulation 2000; 102: 865-870 BNP TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VDBNP TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VD Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles VNP, sugiriendo estiramiento miocárdicoEcocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles VNP, sugiriendo estiramiento miocárdico Pruszczyk. Eur Respir J 2003; 22: 649-653 BNP TEP > mortalidadBNP TEP > mortalidad ten Wolde. Circulation 2003; 107: 2082-2084 Kucher. Circulation 2003; 107: 2545-2547
36 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Sobrecarga sistólica de VD y HTP (3) En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-184 BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTPBNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTP Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (suppl): 487-492
37 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Tromboendarterectomía pulmonar BNP : pre y post Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-4
38 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Sobrecarga sistólica de VD y HTP (3) En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-184 BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTPBNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTP Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (suppl): 487-492
39 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Disfunción de VI y VD Comparación de valores de BNP En fallo biventricular el nivel de BNP > fallo de VI (FEy fallo de VI (FEy < 40%) Mariano - Goulart. Eur J Heart Fail 2003; 5: 481-488 BNP en disfunción de VI (NYHA)BNP en disfunción de VI (NYHA) Maisel. NEJM 347: 161-167 CF II = 389 pg/ml CF III = 640 pg/ml BNP en disfunción de VD = 260 pg/mlBNP en disfunción de VD = 260 pg/ml BNP inversamente proporcional a FEy VD por RMNBNP inversamente proporcional a FEy VD por RMN Tulevski. Heart 2001; 86: 27-20
40 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Péptidos natriuréticos Modulación de la hipertrofia cardíaca e HTP (1) En ratones: Adnot. J Appl Physiol 1988; 65: 1975-1983 ANP inhibe la síntesis de colágeno por fibroblastos cardíacosANP inhibe la síntesis de colágeno por fibroblastos cardíacos BNP knock-out: predispone a fibrosis e hipertrofia cardíacaBNP knock-out: predispone a fibrosis e hipertrofia cardíaca Hipoxia ANP + BNPHipoxia ANP + BNP Klinger. J Appl Physiol 1998; 84: 1646-1652 En ratas: En hipoxia bajo infusión de ANP y BNP no desarrollan HTPEn hipoxia bajo infusión de ANP y BNP no desarrollan HTP Inhibidores PDE 5 (DMPPO, E4010, sildenafil), reducen la HTP inducida por hipoxiaInhibidores PDE 5 (DMPPO, E4010, sildenafil), reducen la HTP inducida por hipoxia Eddahibi. Br J Phamacol 1998; 125: 681-688
41 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Enfermedad respiratoria crónica BNP : factor pronóstico de sobrevida Leuchte. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 744-750
42 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA cGMP Estimulación múltiple BNPIloprost cGMP Sildenafil GTP Activación de canales K + : Vasorelajación Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
43 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Péptidos natriuréticos Modulación de la hipertrofia cardíaca e HTP (2) En humanos: Cargill. Br J Clin Pharmacol 1995; 40: 585-590 Infusión de ANP y BNP inhibe vasoconstricción hipóxicaInfusión de ANP y BNP inhibe vasoconstricción hipóxica Cargill. Chest 1996; 110: 1220-1225 En cor pulmonale PAPmEn cor pulmonale PAPm Potencial rol terapéutico: drogas estimulantes del sistema peptídico natriuréticoPotencial rol terapéutico: drogas estimulantes del sistema peptídico natriurético
44 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Hipertensión pulmonar Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (1) Klinger. Chest 2006; 129: 417-425
45 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Hipertensión pulmonar Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (2) Klinger. Chest 2006; 129: 417-425
46 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Hipertensión pulmonar Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (3) Klinger. Chest 2006; 129: 417-425
47 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Péptidos natriuréticos Estímulo de su actividad Análogos: nesiritideAnálogos: nesiritide Inhibidores de su metabolismo vía la inhibición de endopeptidasas neutrales (NEP): omapatrilat, candoxatrilInhibidores de su metabolismo vía la inhibición de endopeptidasas neutrales (NEP): omapatrilat, candoxatril Elkayam. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2002; 7: 181-194 Colucci. J Card Fail 2001; 7: 92-100
48 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Troponina T (TnT) Señal de destrucción de proteínas contráctiles de cardiomiocitosSeñal de destrucción de proteínas contráctiles de cardiomiocitos En HTP discrimina subgrupos con diferentes pronósticos (nivel > 0.01 ng/L)En HTP discrimina subgrupos con diferentes pronósticos (nivel > 0.01 ng/L) Marcador de eficacia terapéutica en HTPMarcador de eficacia terapéutica en HTP Torbicki. Circulation 2003; 108: 844-848
49 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Biomarcadores Conclusiones Creciente evidencia que poseen valor diagnóstico y pronóstico en el compromiso de VDCreciente evidencia que poseen valor diagnóstico y pronóstico en el compromiso de VD Valor de estratificaciónValor de estratificación Orientador de terapéuticaOrientador de terapéutica
50 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale crónico Ecocardiograma Cavidades izquierdas de dimensiones normalesCavidades izquierdas de dimensiones normales Espesores parietales conservadosEspesores parietales conservados FSVI conservadaFSVI conservada Aplanamiento y desplazamiento del SIVAplanamiento y desplazamiento del SIV Severa dilatación cavidades derechas. Area: 52 cm 2Severa dilatación cavidades derechas. Area: 52 cm 2 Alteración de la relajación del VIAlteración de la relajación del VI Insuficiencia tricuspídea severaInsuficiencia tricuspídea severa PSAP estimada: 40 mmHgPSAP estimada: 40 mmHg Derrame pericárdico moderado, predominantemente inferoposterior, sin signos de compromiso hemodinámicoDerrame pericárdico moderado, predominantemente inferoposterior, sin signos de compromiso hemodinámico
51 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale crónico Ecocardiograma Right atrial size and tricuspid regurgitation severity predict mortality or transplantation in primary pulmonary hypertensionRight atrial size and tricuspid regurgitation severity predict mortality or transplantation in primary pulmonary hypertension Bustamante-Labarta M et al. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 1160-4
52 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale ¿Qué hay de nuevo? Cor pulmonale agudoCor pulmonale agudo Biomarcadores Ecocardiograma
53 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale agudo: TEP Biomarcadores Las troponinas y los péptidos natriuréticos son seguros para identificar pacientes de bajo riesgo y de alto valor predictivo negativo para muerte intrahospitalaria.Las troponinas y los péptidos natriuréticos son seguros para identificar pacientes de bajo riesgo y de alto valor predictivo negativo para muerte intrahospitalaria. El nivel de corte para las troponinas son menores que para el IAM.El nivel de corte para las troponinas son menores que para el IAM. El valor de corte del péptido (BNP) que predice una evolución benigna es < 50 pg/ ml en relación a la insuficiencia cardíaca cuyo valor es de 90 pg/ml.El valor de corte del péptido (BNP) que predice una evolución benigna es < 50 pg/ ml en relación a la insuficiencia cardíaca cuyo valor es de 90 pg/ml.
54 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale agudo: TEP Ecocardiograma Directa visualización del tromboDirecta visualización del trombo Dilatación ventricular derechaDilatación ventricular derecha Hipokinesia ventricular derechaHipokinesia ventricular derecha Motilidad anormal del septumMotilidad anormal del septum Regurgitación tricuspídeaRegurgitación tricuspídea Dilatación de la arterial pulmonarDilatación de la arterial pulmonar Ausencia de colapso inspiratorio de la vena cava inferiorAusencia de colapso inspiratorio de la vena cava inferior
55 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale agudo: TEP Ecocardiograma Estratificación de riesgo Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198 Mortalidad BAJO RIESGOBAJO RIESGO sin disfunción ventricular4% SUBMASIVOSUBMASIVO con disfunción ventricular y TA conservada5 a 10 % MASIVOMASIVO shock cardiogénico y disfunción ventricular30 a 40%
56 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA La disfunción ventricular derecha es un factor poderoso independiente de mortalidad intrahospitalaria.La disfunción ventricular derecha es un factor poderoso independiente de mortalidad intrahospitalaria. Estratificación de riesgo ICOPER. Lancet 1999; 353: 1386 Cor pulmonale agudo: TEP Ecocardiograma
57 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale agudo: TEP Conceptos Signos ecocardiográficos de disfunción ventricular, aún en pacientes normotensos llevan al concepto de inestabilidad hemodinámica, sugiriendo que estos pacientes deben ser tratados con trombolisis.Signos ecocardiográficos de disfunción ventricular, aún en pacientes normotensos llevan al concepto de inestabilidad hemodinámica, sugiriendo que estos pacientes deben ser tratados con trombolisis. Lualdi and Godhaber. Am Heart J 1995; 130: 1276 El eco-doppler es de valor en la estratificación de riesgo de TEP, en relación al grado de disfunción del VD, que tendrían evolución clínica diferente al alta. La hipótesis es que estos pacientes se beneficiarían con la trombolisis.El eco-doppler es de valor en la estratificación de riesgo de TEP, en relación al grado de disfunción del VD, que tendrían evolución clínica diferente al alta. La hipótesis es que estos pacientes se beneficiarían con la trombolisis. Ribeiro A. Am Heart J 1997; 134: 479 Mc Connell M V, Goldhaber SZ. Am J Cardiol. 1999; 83: 806 Las anormalidades en la función global o regional del VD mejoran significativamente con el tratamiento trombolítico.Las anormalidades en la función global o regional del VD mejoran significativamente con el tratamiento trombolítico. Grifoni S, Agnelli G. Circulation 2000; 101: 2817 El 31 % de los pac. con TEP y normotensos tienen disfunción de VD con diferente pronóstico. Deberian ser considerados los pacientes con baja probabilidad de sangrado.El 31 % de los pac. con TEP y normotensos tienen disfunción de VD con diferente pronóstico. Deberian ser considerados los pacientes con baja probabilidad de sangrado.
58 Jornadas Regionales del Centro ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Cor pulmonale ¿Qué hay de nuevo? Biomarcadores:Biomarcadores: Conclusiones Diagnóstico y severidad Pronóstico Terapéutico Ecocardiograma:Ecocardiograma: Diagnóstico y severidad Pronóstico Terapéutico
59 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro SIMPOSIO INTERNACIONAL NUEVOS ENFOQUES EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR 2 de junio de 2006 8.00 a 18.00 Panamericano Buenos Aires Hotel & Resort Carlos Pellegrini 551, Buenos Aires, Argentina Programa: -HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR -ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA PULMONAR Consulte el programa completo en: www.fundacionfavaloro.org
60 ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA Jornadas Regionales del Centro Dr. Jorge Cáneva Sección Neumonología Fundación Favaloro