1 Juan C. Acosta - Bogotá, Septiembre 2012 -Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Medicina Rinosinusitis Juan C. Acosta - Bogotá, Septiembre

2 Epidemiología Incidencia EEUU 135/1,000 por año.12 millones de visitas al medico por año. Una de las principales entidades en donde se formula tto. antibiótico.

3 Rinosinusitis Sinusitis sin rinitis es rara, las mucosas de la nariz y los senos paranasales tienen continuidad y son sujetos al mismo mecanismo fisiopatológico.

4 Anatomía

5 Etiología Infecciones virales TRA Alergias Factores anatómicosPólipos nasales Medicamentosa: abuso vasoconstrictores tópicos, antihipertensivos orales Disfunción mucociliar: Fibrosis quística. Inmunodeficiencias Co-factores: humo de tabaco, polución aérea.

6 Microorganismos Bacteriana: Estreptococo pneumoniaeHaemophilus influenzae Moraxella Catarrhalis S. Aureus – Crónica Hongos: 2-4%, hallazgos en CT. Aspergillus Alternaría Bipolaris

7 Diagnostico con 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.Clasificación Duracion Aguda < 4 semanas Subaguda 4-12 semanas Aguda recurrente Cuatro o mas episodios por año cada episodio de al menos 7 días de duración. Cronica > 12 semanas Diagnostico con 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.

8 Clínica Signos y síntomas asociados al diagnostico de rinosinusitisMayores: Dolor facial, presión, peso. Obstrucción nasal, taponamiento. Escurrimiento posterior purulento. Hiposmia/anosmia Fiebre (solo en aguda) Menores: Cefalea Fiebre (en no aguda) Halitosis Fatiga Dolor dental Tos Otalgia/presión/peso

9 Costo-efectividad: clinico, se puede tratar a la mayoria de pacientes basados en historia clinica y examen fisico. Rx: opacidades, niveles hidroaereos. Solo sirve si hay compromiso de seno maxilar, frontal o esfenoidal. Pobre visualizacion de region etmoidal anterior. CT: gold standard, cortes coronales de 4mm o menos. Clinica dudosa, seguimiento a tto. en enfermedad severa. Diagnostico

10 IMAGENES 1. TAC simple: drenaje de senos maxilares. Sinusitis maxilar izquierda. Engrosamiento de mucosas. 2. Sinusitis fúngica: compromiso de etmoides derecho, seno maxilar derecho. Desviación del septo.

11 Diagnostico Endoscopia nasal:Pacientes que no responden a manejo medico. Dificultad para realizar rinoscopia anterior. Niños con HC no clara. Importante examinar el hiato semilunar: lateral al tercio anterior del cornete medio. Obtener cultivo.

12 Laboratorio No es necesario en la evaluación y manejo en la mayoría de pacientes. IgE para identificar pacientes que requieren manejo antialérgico. Cultivos en enfermedad severa o que no responde a tto. Inicial.

13 Tratamiento Objetivos: Controlar infección bacterianaDisminuir edema / revertir obstrucción Tto. sintomático, hidratar, descongestionantes orales/tópicos. AB oral de 7-14 días en aguda, aguda recurrente o subaguda. Amoxicilina como 1a línea: 90mg/kg/día. Ciclos cortos de esteroide oral. No hay evidencia para uso de antihistamínicos.

14 Tratamiento Quirúrgico175,000 al año en EEUU. Indicaciones absolutas: Enfermedad extrasinusal. Mucocele o piocele. Sinusitis Fúngica. Pólipos nasales de gran tamaño. Indicaciones relativas: Sinusitis recurrente aguda con evidencia en CT o endoscopia nasal de obstrucción persistente. Crónica que no resuelve con manejo medico.

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16 complicaciones Orbitarias Clasificación de ChandlerGrado I – Celulitis preseptal o periorbitaria. Grado II – Celulitis orbitaria. Grado III – Absceso subperióstico. Grado IV – Absceso orbitario. Grado V – Trombosis del seno cavernoso.

17 Celulitis Preseptal o PeriorbitariaRepresenta el 80-85% de las complicaciones sinusales. Cursa con enrojecimiento y edema del parpado sin afección general ni del contenido orbitario. Manejo AB precoz para evitar su progresión.

18 Celulitis Orbitaria 4-8% de las complicaciones orbitarias.Edema palpebral, quemosis conjuntival, proptosis. Afectación de motilidad ocular extrínseca, dolor, alteración de la agudeza visual. Requiere AB, corticoides y manejo quirúrgico.

19 Absceso Subperiostico10-15% de las complicaciones orbitarias. Se forma un absceso entre la pared ósea de la orbita y su periostio. Edema palpebral, quemosis conjuntival, alteración músculos extrínsecos y desplazamiento del globo ocular. Requiere AB, corticoides y drenaje quirúrgico.

20 Absceso Orbitario 4-14% de complicaciones orbitarias.Oftalmoplejia completa y disminución de la agudeza visual. Puede causar ceguera. Urgencia quirúrgica. Requiere AB y corticoide.

21 Trombosis de Seno cavernoso1% de las complicaciones. Suele originarse en el seno etmoidal o esfenoidal con afección de la vena oftálmica y tromboflebitis del seno cavernoso. Produce embolia séptica, meningitis y abscesos cerebrales.

22 Complicaciones IntracranealesMeningitis. Osteomielitis del hueso frontal. Absceso epidural. Empiema subdural. Absceso cerebral.

23 Algoritmo de Manejo

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25 Consideraciones 1. Pacientes alérgicos a la penicilina pueden recibir tto. Con macrolidos o TMP-SX. 2. En pacientes que recibieron tto. antibiótico reciente (4-6 semanas), utilizar fluoroquinolonas o amoxicilina-clavulanato en dosis alta. 3. En escolares utilizar amoxicilina en dosis alta por riesgo de neumococo resistente a penicilina.

26 GRACIAS!!!