1 DOENÇAS EXANTEMÁTICAS: Principais Semelhanças, Diferenças e TratamentosJUVENAL FERNANDES DOS SANTOS – UC Internato em Pediatria-6ª Série Orientação: Profª Dra. Carmen Lívia F.S. Martins Brasília, 29 de novembro de 2016

2 Doença Exantemática Patologia infecto-contagiosa que se acompanha de quadro cutâneo determinado pela ação direta do microorganismo ou por seus produtos tóxicos.

3 Fisiopatogenia do exantema / enantemaAção direta do agente na pele/mucosa Liberação de produtos tóxicos Combinação dos dois mecanismos Indução de resposta imunológica e/ou inflamatória Vasodilatação Vasoclusão Vasculite Extravasamento de hemácias e leucócitos Edema Necrose local Pele Mucosa Exantema – é mancha cutânea de fundo vascular e de causa infec, alérgica, tóxica ou física podendo se manifestar como mácula, pápula, vesículas, pústula crosta e sufusão hemorrágica. Podem ser reconhecidos dois grandes grupos: Maculo-papular e papulo-vesiculoso Invasão direta VZ Toxinas escarlatina Imunológicaviroses Vascular  meningococo Na maioria dos exantemas o agente etiológico ou suas toxinas não podem ser identificados nas lesóes de pele, que são o resultado de resposta inflamatória e/ou imunológica à distância.

4 1. EXANTEMA MACULOPAPULAR:Manifestação cutânea mais comum nas doenças infecciosas sistêmicas. Características: Morbiliforme Escarlatiniforme Rubeoliforme Urticariforme.

5 2. EXANTEMA PAPULOVESICULARPresença de pápulas e lesões elementares de conteúdo liquido (vesicular). É comum a transformação de maculo-pápulas em vesículas, vesico-pústulas, pústulas e crostas. Podendo ser localizado (herpes simples e zoster) ou generalizado (VARICELA, varíola, impetigo, estrófulo). Afebris, febris.

6 Exantemas PapulovesicularesExantemas papulovesiculares, geralmente FEBRIS: VARICELA Síndrome Mão-Pé-Boca

7 Caso Clínico 1 F.K.L., masculino, 8 anos, apresenta febre, inicialmente leve, progredindo para altas temperaturas. Tosse proeminente, lesões maculopapulares eritematosas que começaram na fronte, seguindo para dorso, extremidades, sola e plantas, tornando-se confluentes na face e no tronco. Manchas brancas com halo eritematoso na face interna das bochechas, palato,lábios e gengivas. Apresentava essas mesmas manchas nas conjuntivas.

8 Sarampo P.I: 8-12 dias P.P: 3-4 dias Febre > 38.5º C e/ou>Tosse e/ou > Coriza e/ou > Conjuntivite Mancha de Koplik (1-2 dias antes do exantema) Descamação furfurácea Exantema 2-4 dias após o início dos sintomas

9 Sarampo Vírus do sarampo Transmissão Gênero: MorbilivírusFamília: Paramyxoviridae Transmissão Contato com secreções nasofaríngeas ou aerossol De 3 dias antes até 4-6 dias após o início do E Sarampo é uma doença altamente contagiosa. Que já foi a principal causa de morte em crianças menores de 5 anos. Vírus de RNA

13 TRATAMENTO Hidratação adequada Antipiréticos Oxigênio umidificadoSuporte ventilatório(casos graves) Ribavirina + Gamaglobulina( tratamento de imunossuprimidos) Vitamina A (no mesmo dia do diagnóstico)

14 Caso Clínico 2 B.X.B, feminino,4 anos, dor de garganta e febre baixa há quatro dias, foi levada ao médico por causa do aparecimento,há 48 horas, de uma erupção discreta,eritematosa, maculopapular e não coalescente na face que se espalhou para tronco e membros (progressão centrífuga e crânio-caudal), e no mesmo dia, ter se espalhado pelos MMII. O exantema diminuiu, mas iniciou-se um quadro de dor nos joelhos. Foi notado aumento dos linfonodos retroauriculares,cervicais posteriores e occipitais, discretamente dolorosos.

15 Exames ComplementaresLaboratoriais: Leucopenia, Trombocitopenia, Neutropenia ELISA – IgM específico para Rubéola.

16 Rubeóla 1) Fase Prodrômica: Febre baixa, dor de garganta,conjuntivite, cefaleia, mal-estar,anorexia e linfonodomegalia, principalmente as cadeias suboccipital,pós-auricular e cervical anterior. 2) Fase Exantemática: rash maculopapular róseo e irregular, de duração média de 3 dias, desaparecendo sem descamar. Manchas de Forcheimer(lesões puntiformes rosadas) em amígdalas e pilares.

17 Rubéola Vírus da rubéola Transmissão Gênero: RubivírusFamília: Togaviridae Transmissão Contato com secreções nasofaríngeas dos infectados (5 dias antes até 6 dias após o início do exantema) Sarampo é uma doença com evolução benigna. “sarampinho” Vírus de RNA

18 Rubéola Complicações: Artrite Trombocitopenia, Encefalite Tratamento:Suporte – Analgésicos e Antipiréticos • Imunoglobulina e Corticóides ( indicados na trombocitopenia grave). Prevenção: Vacinação: 12 e 15 meses Pós-exposição Vacinação de bloqueio até 72h Vírus vivo atenuado. Gestante não deve tomar vacina e se entrar em contato deve ser avaliada por sorologia Esperar 30d para engravidar

20 Escarlatina (SBHEG A) Período de Incubação: de 2 a 4 diasPródromos : horas Transmitido: direto (via oral) ou indireto (objetos, ar, leite de vaca) Contagioso até 24 horas após inicio da ATB Febre alta, cefaleia e mal-estar Amígdalas: hiperemia, hipertrofia, exsudato. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT /

21 Exantema: eritematoso puntiforme, embranquece à pressão. PELE EM LIXAInicia-se no tronco e dobras cutâneas. Descamação extensa, laminar, acometendo mãos e pés. Palidez peribucal (sinal de Filatov) e linhas nas dobras de flexão (sinal de Pastia) e língua em “framboesa”.

22 www. anm. org. br/img/Arquivos/. /Terça/Doenças%20Exantemáticas. pdfacesso em

24

25 DIAGNÓSTICO Cultura de swab de orofaringe ASLO Anti-DNAseLeucograma – inespecífico – leucocitose com desvio à esquerda

26 Escarlatina Tratamento:Encurtar a duração da doença Reduzir a transmissão Reduzir o risco de complicações supurativas Prevenir a febre reumática Penicilina Benzatina IM em dose única – Amoxicilina ou Pen Amoxicilina ou Pen-V-oral por 10 dias – Alérgicos: Eritromicina ou clindamicina Cefalexina, clindamicina eritromicina e azitromicina

27 Caso Clínico 3 D.A.H.O.S, 9 anos, masculino, exantema e febre baixa.A mãe relatou que inicialmente as manchas avermelhadas estavam localizadas nas bochechas, estendendo após 2 dias para membros e tronco,passando a apresentar aspecto rendilhado. O exantema durou cerca de uma semana e desapareceu. Há três dias, houve reaparecimento das manchas após um trauma psicológico

28 Eritema Infeccioso Parvovírus B19, único parvovírus capaz de infectar humanos. Frequente entre 9 e 15 anos. Fase Prodrômica: Cefaleia, coriza, febre baixa, faringite, mal- estar 7-10 dias antes

29 Fase Exantemática: 3 Estágios:Primeiro: Exantema em face, mais intenso nas regiões maxilares, com aspecto de “face esbofeteada” Segundo: disseminação do rash eritematoso para tronco e extremidades proximais, superfície extensora. Há um clareamento do centro das máculas dando aspecto de rendilhado. Terceiro: pode haver recidiva do exantema em 1-3 semanas, por exposição ao sol, calor, estresse e exercício físico.

31 Tratamento/PrevençãoNão existe tratamento específico para imunocompetentes. Imunossuprimidos: Imunoglobulina IV, 200 mg/kg/dia por 5-10 dias ou 1g/kg/dia por 3 dias Prevenção: Inexistem medidas específicas Crianças com exantema não necessitam isolamento Infecção leva a imunidade duradoura

33 SÍNDROME MÃO-PÉ-BOCA Doença aguda comumCoxsackievírus A 16; Afeta principalmente crianças Febre (comum) + dor de garganta + mal-estar + cefaleia: muitas vezes precedem o início de lesões. Orofaringe inflamada com vesículas dispersas em língua, mucosa bucal, porção posterior da faringe, palato, gengiva, e/ou lábios. Lesões maculopapulares, vesiculosas e/ou pustulosas em mãos, dedos, pés, nádegas e virilha As lesões tendem a poupar a gengiva

34 SÍNDROME MÃO-PÉ-BOCA Período de Incubação: 3-5 dias O vírus em:Secreção nasal Saliva Fluido das feridas Fezes Pessoas infectadas são mais contagiosas durante a primeira semana da doença. O vírus pode persistir por semanas após o desaparecimento dos sintomas, mais comumente nas fezes, permitindo a transmissão após a resolução dos sintomas

35 SÍNDROME MÃO-PÉ-BOCA Tratamento: sintomáticos**NÃO UTILIZAR ASPIRINA Cuidado: desidratação (dor para beber/comer) Alimentos frios e/ou macios Prevenção: higiene das mãos, desinfetar mesa, brinquedos Evitar contato com doentes durante primeira semana da doença

36 Exantema subito (HHV 6) (Roséola infantum)Pródromos 3-4 dias Febre >39.5 ºC dias Calafrios Exantema começando no tronco eritematoso papular) após o desaparecimento da febre

37 Erupção: maculopápulas rosa-avermelhadas discretas.Inicio: no tronco, depois face e extremidades. Desaparecimento:em 02 dias, ocasionalmente em horas. A febre desaparece com o início do exantema AUSÊNCIA DE DESCAMAÇÃO

38

39 Exantema Súbito Complicações: Convulsão Tratamento:Não existe tratamento específico Uso de antipirético para febre

40 DOENÇA DE KAWASAKI (DK)

41 DK Principal causa de cardiopatia adquirida em crianças nos países desenvolvidos; Característica anatompatológica: vasculite extensa artérias de médio e pequeno calibre; preferência pelas coronárias. Etiologia: agente infeccioso? Febre, conjuntivite bilateral não - exsudativa, hiperemia de lábios e mucosa oral, alterações em extremidades e linfadenopatia cervical

42 DK Período prodrômico: 3-4 diasEdema, Eritema, Descamação nas extremidades Conjutivite Bilateral Exantema polimórfico, escarlatiniforme ou purpúrico com inicio no tronco e descamação lamelar. Adenopatia cervical Alterações nos lábios e na cavidade oral (edema, língua em framboesa) Artrite, dor abdominal Edema duro de dedos de mãos e pés

45 DIAGNÓSTICO

46 Classificação da American Heart AssociationAneurismas: Pequenos: diâmetro interno da parede do vaso < 5mm Médios: diâmetro variando de 5 a 8mm Gigantes: › 8mm Fatores de risco: Febre recorrente a despeito do uso de IGIV VHS aumentado Anemia e hipoalbuminemia Sexo masculino Idade inferior a um ano Hiponatremia e trombocitopenia

47 DK Complicações: Miocardite na fase aguda Aneurismas coronarianosSolicitar ECOCARDIOGRAMA Tratamento: Objetivos Diminuir a incidência da formação de aneurismas coronarianos Imunoglobulinas IV – 5% AAS Antiinflamatórios Corticoides ?? iniciada durante a fase febril da doença, até o 10º dia da doença.

48 VARICELA (Herpes Vírus)Período de incubação: 14 a 16 dias Período prodrômico: 1 a 2 dias em adolescentes com febre, mal-estar, cefaleia, anorexia, BEG Transmissão: contato, gotículas de muco ou saliva, aérea; ou indireta através de objetos recentemente contaminados por secreções do individuo infectado. Contagioso: desde o 1º dia até que todas vesículas tenham secado (1 semana)

50 Exantema Polimorfismo de lesões Céfalo--caudal; Duração de 7 a 14 diasCicatrizes.

52 Complicações da VaricelaMenores de um ano Celulite, abscesso Adolescentes Pneumonia x maior Encefalite - 7 x maior Letalidade - 25 x maior erter ,1996

53 Complicações da Varicela em crianças5% a 10% dos casos, em crianças Mais frequentes infecções pele e tecidos moles Agentes: S. aureus e Streptococcus BHGA > frequência em crianças de creches, onde há maior risco de infecção por SBHGA Otite média - 5% Trombocitopenia - 5 a 16%, geralmente leve Hepatite leve - 20% a 50% (transaminases) Ataxia - 1: 4.000 Encefalite - 1: 5.000

55 TRATAMENTO SUPORTE Higiene adequada Prurido Cortar as unhasANTIBIOTICOTERAPIA SBHEGA e S.aureus – Oxacilina Casos graves: penicilina cristalina + clinda

56 Varicela Tratamento: Tratamento específico (não indicado na maioria dos casos) Aciclovir intravenoso Doença grave ou progressiva imunossupressão RN com varicela neonatal por exposição perinatal Maiores de doze anos Prevenção: Pré-exposição: vacina Pós-exposição Vacinação de bloqueio até 5 dias Imunoglobulina (IGHAVZ) até 96 horas Tto IVl: deve ser iniciado o mais rápido possível, pois nesses casos pode evoluir para óbito. Pode-se utilizar mesmo após 72h Vacina de vírus vivo atenuado Bloqueio: apenas para casos de controle de surto hospitalar (>9m)

57

58

59

60

61

62 AGRADECIMENTO

63 Bibliografia Infectologia Pediátrica. Calil K. Farhat et al. 2ª edição. Ed. Atheneu; 1999. Fundação Nacional da Saúde/Ministério da Saúde. Sarampo e Rubéola - Treinamento Básico de Vigilância Epidemiológica, 2001. American Academy of Pediatrics. Pickering LK. Red Bood: Report of the Comittee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000. Organización Panamericana de la Salud. Benenson, AS. Manual para el Control de Enfermedades Transmisibles. 16a ed. Washington, DC: OPS; 1997. Current Pediatric Diagnosis and Treatment. Hay WW et al. 12th ed. Appleton & Lange; 1995 acesso em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT / acesso em