1 Karaciğer Kitlelerine YaklaşımMUHARREM BATTAL

2 Karaciğer tümörleri SELİM Selibbhab HABİS iPrimer Sekonder (metastatik)

3 Habis karaciğer tümörleriPrimer habis karaciğer tümörleri %25 Metastatik karaciğer tümörleri %75 Primer habis tümörlerin %90’ı HCC

4 Primer habis karaciğer tümörleriHepatosellüler karsinom ( %90) Kolanjiyokarsinom (% 10) Mezankimal (nadir) HCC - Coğrafi sıklık *Batı ülkeleri ………………… 1/ *Afrika – Uzakdoğu…………. 60/ Göç eden toplumlarda sıklık: Japonya ve Kore’de sıklık fazla Düşük sıklıklı bölgeye geçişte (ABD) sıklıkta azalma

5 Epidemiyoloji: Dünyada en sık rastlanan 10 kanserden biri En sık rastlanan solid kanser 30-50 li yaşlarda en sık Sıklığı coğrafi dağılımı ile ilişkili Erkeklerde sıklığı kadınlara göre daha fazla Yüksek risk bölgelerinde yıllık sıklığı 30/ Düşük riskli toplumlarda (ABD) yıllık sıklığı 3/

6 Coğrafi dağılım- sıklıkYüksek sıklık bölgeleri: Sahra güneyi Afrika Güneydoğu Asya Orta sıklık bölgeleri: Santral-Güney Avrupa Kuzey Afrika Japonya Düşük sıklık bölgeleri: Kuzey Avrupa Kuzey Amerika Avustralya İngiltere

7 Hepatosellüler karsinom (HCC)

8 Risk faktörleri Hepatit B ve C virus infeksiyonu Aflatoksin B1 Siroz Kronik alkolizm Primer biliyer siroz Hemokromatoz Alfa-1 antitripsin eksikliği Glikojen depo hastalığı Porfiri Wilson hastalığı Hepatotoksinler (CCl4)

9 HCC gelişim süreci Kronik hepatit Siroz Hiperplastik nodül Kanser Displastik nodül

10 Siroz – HCC *HCC + siroz : %62 Nonsirotik karaciğere göre 10 kat fazlaMakronodüler sirozda HCC daha sık Alkolizm+ viral etkenler… risk

11 Nonsirotik zeminde HCCSemptom vermeden büyük boyutlara ulaşabilir %30-70 oranında santral skar bulunur Selim tümör ve metastazdan ayırdedilmelidir

12 Hepatosellüler karsinom (HCC)Klinik bulgular Sirozlu hastalarda karaciğer yetmezliği bulguları Assit, sarılık, ansefalopati Üst karın kadranlarında ağrı Sağ üst kadranda kitle Kilo kaybı Ani ve şiddetli karın ağrısı + şoka eğilim (karın içine kanama) Metastaza ait bulgular Paraneoplastik sendrom

13 Hepatosellüler karsinom(HCC)Paraneoplastik sendromlar Eritrositoz Hipoglisemi Hiperkalsemi Hipertansiyon Diyare, hipopotasemi Hiperkolesterolemi

14 AFP Fetal serumda yüksek oranda bulunan, doğumdan sonra azalan alfa-ı globülin yapısında protein Küçük HCC’lerde normal olabilir 250 ng/ml’nin üstü anlamlı Alfa-fetoprotein (normal değer <20 ng/ml) HCC li hastaların 2/3’ünde yükselir. Geçici yükselmeler : Selim kronik karaciğer hastalıklarında, özellikle hepatitin alevlenmelerinde görülür. Küçük HCC’li hastalarda hastaların %40’ında AFP 20 ng/ml’den düşüktür.

15 Hepatosellüler karsinom (HCC)Makroskopik görünüm Nodüler : Daha iyi prognoz Massif: Çoğunluğu 10 cm’den büyük, nonsirotik zeminde Diffüz: Parenkimde yaygın, <1 cm nodüller

16 Makroskopik görünüm

17

18 Hepatosellüler karsinom (HCC)Önemli histolojik varyasyon: Fibrolamellar karsinom * Genç yaşta ortaya çıkar * Prognoz daha iyi

19 Metastazlar HCC’nin lenfatik metastazı sık değil (%10-15)Hematojen metastaz sık: Akciğer Kemik Sürrenal

20 Hepatosellüler karsinom (HCC)Uygun tedavinin seçiminde önemli noktalar: Lezyonların sayısı, Boyutları ve yaygınlığı, Satellit nodüller, US - BT - MR Vasküler yayılma Karaciğer dışı yayılma

21 HCC de ayırıcı tanı Sirozlu karaciğerde saptanan her solid lezyon aksi kanıtlanana kadar HCC kabul edilmelidir. Rejenerasyon nodülü Displastik nodül Hipervasküler metastaz Hemanjiom

22 Hepatosellüler karsinom (HCC)Görüntüleme yöntemleri: Ultrasonografi

23 Portal vene bası yapan hipoekoik HCC

24 HCC nin metastatik yayılması olan büyük hipoekoik lenf nodları

25 Hiperekoik HCC ve yandaş nodül (ok)

26 Periferik hipoekoik halosu olan büyük HCC

27 Nodüler tip HCC

28 Sirotik karaciğerde solid kitle

29

30

31

32 MR görüntüleme: T1 ve T2 imajlar

33 Metastatik karaciğer tümörleri

34

35 Selim karaciğer kitleleri

36 Karaciğerin selim tümörleriÇoğunlukla tesadüfen bulunurlar. Oral kontraseptifler, oluşumları, sıklıkları, boyutları ve komplikasyon riski açısından etkili olabilirler. Ayırıcı tanı güçlük yaratabilir.

37 Karaciğerin selim tümörleriEpitelyal Hepatosellüler adenom Biliyer adenom Biliyer kistadenom Mezenkimal Kavernöz hemanjiyom Infantil hemanjiyoendotelyoma Mikst Teratoma Tümör benzeri Fokal nodüler hiperplazi Makrorejeneratif nodül Inflamatuar psödotümör.

39 Kadın seks hormonlarının olası rolü ?* Doğurganlık ile sıklığı artış gösterir * Gebelikte büyüyebilir * Estrogen tedavisi ile morfoloji değişebilir ve nüks olasılığı artabilir. Çoğunlukla semptomsuz * Sıklıkla tesadüfen bulunurlar * Tanı güçlüğü: hemanjiom ?, malinite ? Kritik nokta: ayırıcı tanı

40 Hemanjiom: Semptomlu hastaAğrı : en sık semptom *Glisson kapsülünün gerilmesi *Tromboz-infarkt-nekroz * Komşu organlara bası Hemanjiom: Spontan rüptür ? Çok nadir! Dünya literatüründe 50 hasta

41 Karaciğerin selim tümörleriHemanjiom Kasabach – Merritt Sendromu Trombositlerin hemanjiom içinde tutulması Cerrahi Endikasyon

42 Karaciğer hemanjiyomuFizik muayene : normal Lab.: normal Görüntüleme: ultrasonografi dinamik BT MR Sintigrafi (Tc99M işaretli eritrositler) Anjiyografi

43 Karaciğerin selim tümörleriHemanjiom Görüntüleme Dinamik BT Kontrast madde periferden merkeze ilerler. 3 dk da tümör tamamen boyanır.

44 Karaciğerin selim tümörleriHemanjiom Görüntüleme MR seçkin tanı yöntemi Ampul işareti

45 Karaciğerin selim tümörleriHemanjiom Görüntüleme Anjiyografi nadiren gereksinim duyulur Arterlerin itilmesi “Pamuk atılmış” görünümü

46 Karaciğerin selim tümörleriHemanjiom Biopsi Riskli mi ? % 0.04 kanama riski Yorumlama zorluğu

47 Fokal Nodüler hiperplazi2. En sık selim solid tümör, Tüm karaciğer tümörlerinin %8’i Daha çok kadınlarda , Gerçek tümör değil ! Karaciğer dokusunun damarsal bir malformasyona hiperplastik cevabı ? Neoplastik olmayan nodüler lezyon 20-50 yaş, kadınlarda fazla Çoğunlukla <5cm Tek ya da mültipl, saplı olabilir

48 FNH Klinik : Fizik muayene % 85 normal Tesadüfen bulunurlarLab. normal Ağrı nadir Malin dönüşüm yok

49

51 Fokal nodüler hiperplazi (FNH)

52 FNH Ayırıcı tanı HCC Adenom Hemanjiyom Hipervasküler metastazlarTEDAVİ: Nadiren semptom veren hastalarda koşullar uygunsa cerrahi eksizyon Gözlem

54 Karın içine, kapsül altına kanama(%25-40) Hipotansiyon-şok Adenom Klinik Ağrı (%50 hastada) Karında kitle (%25-35) Karın içine, kapsül altına kanama(%25-40) Hipotansiyon-şok Malin dönüşüm Lab. normal

55 Adenom US, BT ve MR nonspesifik Kanama görülmesi adenomu düşündürür.

56 Adenom Tüm modern görüntüleme yöntemlerinerağmen hastaların ¼’ünde FNH ve adenom ayırımı yapılamaz. Tedavi: Cerrahi Enükleasyon Rezeksiyon Transplantasyon Arteriyel embolizasyon

57 Karaciğerin selim tümörleriHemanjiyom ve FNH sıklıkla asemptomatiktir. Nadiren cerrahi girişim gerektirirler. Adenomlar rüptüre olabilir, malin dönüşüm gösterebilirler. Cerrahi tedavi gerektirirler.

58

60 Karaciğer kitlelerine yaklaşımKaraciğerin kistik lezyonları *Basit kist *Hidatik kist ? *Kistadenom

61 Karaciğer kitlelerine yaklaşımKistik lezyonlarda ayırıcı tanının önemi Basit kist : çoğunlukla tedavi gerektirmez. Hidatik kist: çoğunlukla tedavi gerektirir. Kistadenom: kötü huylu olma olasılığı nedeniyle cerrahi tedavi gerektirir.

62 Soliter Karaciğer Kistleri

63 Karaciğer kitlelerine yaklaşımBasit kistte tedavi endikasyonları: İnfeksiyon ve şiddetli ağrı Tedavi: Perkütan Cerrahi laparoskopik açık

64

65 Polikistik karaciğer hastalığı* Otosomal dominant * %50 vakada “polikistik böbrek hast. ile birlikte * Çoğunlukla semptomsuz

66 Polikistik karaciğer hastalığıNe zaman semptomatik hale geçer? * İnfeksiyon * Bası belirtileri Karaciğer hastalığı böbrek hastalığından sonra ortaya çıkar. *Prognozu polikistik böbrek hast. tayin eder. Cerrahi tedavi : (açık ya da laparoskopik)

67 Karaciğer hidatik kisti (ekinokokkozis)Tanı: Görüntüleme Lab. US IHA BT Elisa MR

68 Karaciğer hidatik kistiKomplikasyonlar: İnfeksiyon Safra yoluna açılma Periton boşluğuna rüptür Bası bulguları

69 Karaciğerinde habis tümör kuşkusu olan semptomsuz hasta*Tam biyokimya (siroz ?) *Hepatit belirteçleri *AFP *Görüntüleme (US,MR,BT) *CEA, CA 19-9 *Endoskopi

70 Rutin biyopsi gereksiz ! Sakıncaları : *Tümörün bütünlüğünün bozulmasıKötü huylu olduğundan kuşku duyulan karaciğer kitlesine biyopsi yapılmalı mı? Rutin biyopsi gereksiz ! Sakıncaları : *Tümörün bütünlüğünün bozulması *İmplantasyona neden olabilmesi *Kanama

71 Biyopsi ne zaman yapılmalı?*Tanı çok kuşkulu ise *İnoperabl vakalarda

72

73