1 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej CM w Bydgoszczy UMK w Toruniu Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. A. Jawień Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej CM w Bydgoszczy UMK w Toruniu Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. A. Jawień Żywienie drogą przewodu pokarmowego (ŻE pokarmowego (ŻE) Krzysztof Tojek Krzysztof Tojek PTGE, 14.03.2011

2 Izba Przyjęć 30% Szpital u 70% wśród niedożywionych pogorszenie stanu odżywienia u 30% wśród prawidłowo odżywionych rozwija się niedożywienie wypis do domu 40%~50% z objawami niedożywienia wyleczony umiera z głodu ??? w ciągu roku 8%~10% lub 20%~30% wśród niedożywionych Występowanie niedożywienia

3 10%61%23% 6% Niedożywienie 2001 – wieloośrodkowe badanie w Polsce, Pertkiewicz i wsp., 2001

4 Żywienie kliniczne… Postępowanie żywieniowe obejmuje:  Ocena stanu odżywienia i zapotrzebowania na substancje odżywcze  Podawanie należnych dawek energii z uzupełnieniem niedoborów pod postacią produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub sztucznego odżywiania  Monitorowanie stanu klinicznego  Zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia

5 Wskazania do żywienia drogą przewodu pokarmowego Chorzy ze sprawnym przewodem pokarmowym, którzy nie mogą lub nie chcą jeść ilości pożywienia wystarczających do zaspokajania ich zapotrzebowania

6 Żywienie… Żywienie przez przewód pokarmowy (ŻE) obejmuje wszystkie formy leczenia żywieniowego, w których "używa się specjalnych preparatów żywieniowych w szczególnych celach medycznych" niezależnie od drogi podawania pokarmu (wg definicji podanej w dyrektywie Komisji Europejskiej 1999/21/EC z 25 marca 1999 )

7 Żywienie…  Doustne suplementy pokarmowe diety przemysłowe podawane doustnie jako uzupełnienie zwykłego pożywienia dostępne w postaci płynnej, ale także w postaci proszku, deserów lub batonów  Żywienie dojelitowe (ŻD) przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, nosowo-jelitowy lub przezskórną przetokę odżywczą

8 Jednostki chorobowe obarczone szczególnym ryzykiem wystąpienia niedożywienia

9 Gastroenterologia:  zapalenie trzustki  niewydolność wątroby  choroby zapalne przewodu pokarmowego, np. choroba Crohna  zespoły złego wchłaniania Neurologia:  porażenia i niedowłady utrudniające normalne i samodzielne jedzenie  urazy czaszkowo-mózgowe  zaburzenia połykania o różnym podłożu neurologicznym  pacjenci intensywnej terapii neurologicznej  udary mózgowe  choroba Alzheimera  choroba Parkinsona  stwardnienie rozsiane

10 Intensywna terapia:  ciężkie urazy, w szczególności urazy wielonarządowe  ostre zapalenie trzustki  rozległe oparzenia  niewydolność oddechowa (pacjenci wentylowani mechanicznie) Onkologia:  wyniszczenie nowotworowe  nowotwory głowy, szyi i przełyku z zaburzeniami połykania  radio- i chemioterapia

11 Chirurgia:  resekcje jelit  operacje na przewodzie pokarmowym w chorobach o podłożu nowotworowym  operacje w obrębie twarzoczaszki z utrudnionym przyjmowaniem pokarmów drogą doustną  trudno gojące się przetoki przewodu pokarmowego

12 Przeciwwskazania do żywienia drogą przewodu pokarmowego  Brak czynności jelita z powodu jego niewydolności, ciężkiego zapalenia, w niektórych przypadkach pooperacyjnej niedrożności porażennej,  Całkowita niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego,  Brak dostępu do przewodu pokarmowego ( po oparzeniu, urazie wielonarządowym),  Przetoki jelitowe wydzielające dużo treści,

13 Przeciwwskazania do żywienia drogą przewodu pokarmowego  Względne: zwiększone prawdopodobieństwo do zakażenia drobnoustrojami oportunistycznymi  Krwawienie z przewodu pokarmowego  W opiece terminalnej ?  Brak zgody chorego

14 Żywienie dojelitowe … …jest lepiej dostosowane do procesów fizjologicznych organizmu 1. Wykorzystuje przewód pokarmowy:  naturalną drogę podaży składników odżywczych  dzięki naturalnemu trawieniu i wchłanianiu organizm sam reguluje ilość składników odżywczych pobieranych ze światła jelita  możliwe jest stosowanie mało inwazyjnego dostępu do przewodu pokarmowego 2. Stymuluje prawidłowe funkcje przewodu pokarmowego:  utrzymuje wydzielanie hormonów przewodu pokarmowego 3. Zapewnia odżywianie komórek nabłonka jelitowego:  wzmacnia barierę jelitową  zapobiega zanikowi kosmków jelitowych będącego wynikiem głodzenia  zapobiega translokacji bakteryjnej 4. Żywienie dojelitowe jest możliwe już w 12 godzinie, a żywienie dożołądkowe w 24 godzinie po zabiegu chirurgicznym.

15 … Żywienie dojelitowe …obarczone jest mniejszymi powikłaniami  Przyczyny powikłań:  Niewłaściwy dobór diety  Niewłaściwy dobór miejsca podania  Niewłaściwa szybkość podawania żywienia  Wynikające z choroby podstawowej i jej leczenia

16 Żywienie dojelitowe … …obarczone jest mniejszymi powikłaniami 1. Powikłania metaboliczne:  wynikające z niedostatecznej podaży lub wchłaniania składników: odwodnienie, zaburzenia równowagi elektrolitowej i pierwiastków śladowych oraz witamin, hipo- i hipernatremia, hipo- i hiperglikemia, odwodnienie, hipo- i hiperkaliemia, hipo – i hiperfosfatemia Szok żywieniowy (Refeeding syndrome) – konsekwencją szybkiego i nadmiernego żywienia osób ciężko niedożywionych 2. Powikłania ze strony przewodu pokarmowego:  bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia  biegunki (2-63%), nudności (20%),

17 Ż ywienie dojelitowe...obarczone jest mniejszymi powikłaniami 3. Powikłania mechaniczne:  Uszkodzenia, odleżyny błony śluzowej górnych dróg oddechowych i gardła spowodowane zakładaniem zgłębnika, krwawienie z błony śluzowej nosa, przemieszczenie, zapętlenie lub zatkanie zgłębnika, perforacja, martwica, owrzodzenia 4. Powikłania septyczne:  zachłystowe zapalenie płuc, zmiany zapalne zatok i/lub przełyku

18 Żywienie dojelitowe … jest … jest tańsze 1. Tańsze preparaty  wydatki na żywienie na osobę/dzień to około 35 zł 2. Tańszy sprzęt do podaży 3. Niższy całkowity koszt leczenia -70-80%  mniej powikłań  niższe koszty leczenia powikłań

19 Czy możliwe jest skuteczne żywienie drogą naturalną? Tak Dieta zwykła Niewystarczająca Dieta zwykła + suplement pokarmowy Nieodpowiednia lub niewystarczająca Dieta przemysłowa Nie Czy możliwe jest żywienie drogą przewodu pokarmowego? Tak – żywienie dojelitowe Nie – żywienie pozajelitowe Przewidywalny okres żywienia < 21 dni> 21 dni Żywienie przez zgłębnik Żywienie przez przetokę odżywczą Czy możliwe jest choć minimalne pojenie lub karmienie doustne? Tak Płyny obojętne lub suplement pokarmowy lub dieta zwykła doustnie

20 Żywienie… Czynność przewodu pokarmowego prawidłowa? Dieta pełnobiałkowa Dieta półelementarna lub elementarna Tak Nie

21 Żywienie… Ograniczenie płynów i/lub diety o większej wartości energii? Tak Nie dieta wysokokaloryczna i ewentualnie dieta dostosowana do choroby dieta standardowa

22 Żywienie… Obecność zaparć ? Tak Nie dieta z włóknami nierozpuszczalnymi dieta standardowa lub zawierająca włókna rozpuszczalne

23 Żywienie… Specjalne ograniczenia dietetyczne? Tak Nie dieta dostosowana do choroby dieta standardowa

24 Diety szpitalne Dieta kisielowa: Dobowa wartość odżywcza …….237,12 kcal Dieta płynna : Ś: zupa mleczna.............................345,64 kcal O: zupa grysikowa..........................144,52 kcal K: zupa mleczna.............................345,64 kcal Dobowa wartość odżywcza:........835,80 kcal Dieta płynna odżywcza (miksowana): Ś: zupa mix......................................................874,26 kcal O: zupa mix jarzynowo-mięsna……………….658,20 kcal K: zupa mix...................................................1099,07 kcal Dobowa wartość odżywcza:.......................2631,53 kcal

25 Dieta lekkostrawna: Ś: pieczywo, masło, jajo gotowane, sałata zielona, kawa z mlekiem.........................................671,95 kcal O: zupa włoska, udko duszone w sosie, ziemniaki z zieleniną, marchewka z fasolką....................1206,61 kcal K: pieczywo, masło, rzodkiewki, wędlina wieprzowa, herbata……………............................545,35 kcal Dobowa wartość odżywcza...............................................2423,91 kcal Diety szpitalne

26 Diety w żywieniu dojelitowym Diety domowe :  Uwzględnić zapotrzebowanie na białka, tłuszcze, węglowodany, mikro- i makroelementy  Pokarm płynny, podawany przez zgłębnik nosowo- żołądkowy lub gastrostomię  Zgłębnik należy co 4 h przepłukiwać 30ml wody  Należy ściśle monitorować ilość podawanych pokarmów  Jeśli pokarm podawany jest do dwunastnicy lub jelita cienkiego – musi być jałowy  Pasteryzacja  Mała gęstość energetyczna

27 Diety przemysłowe Są dostarczane jako płyny o różnej lepkości lub w proszku; sterylne.  Rodzaje :  Polimeryczne  Oligo- i monomeryczne  Specjalne  Zmodyfikowane

28 Diety przemysłowe - polimeryczne  Diety kompletne odżywczo, wytworzone z nieprzetworzonych składników odżywczych  Białka 15-25% (kazeina, sojowy wyciąg białkowy,białko jaja)  Węglowodany 40-60% (maltodekstryny, cukroza, skrobia)  Tłuszcze (soja, kukurydza, olej rzepakowy)  Nie zawierają laktozy  Włókna pokarmowe ~5g/l  Woda (85% -1 kcal ; 70% -2 kcal)  Osmolarność ~300 mOsm/l –składniki nie zhydrolizowane  Wskazane do rozpoczęcia żywienia dojelitowego

29 Diety przemysłowe - monomeryczne i oligomeryczne Diety monomeryczne  Wolne aminokwasy, glukozę, oligosacharydy, małą ilość tłuszczów (NKT), witaminy  Stężenie azotu 7 g/l  Osmolarność 500-900 mOsm/l  Niska zawartość sodu Diety oligomeryczne  Di- i tripeptydy, dwucukry, tłuszcze (NKT)  Mają mniejszą osmoralność i są łatwiej przyswajalne  Węglowodany :dwucukry, maltodekstryny

30 Diety przemysłowe - specjalne To diety specjalnie opracowane dla pacjentów wybranymi schorzeniami  Choroby wątroby – mają większą ilość aminokwasów rozgałęzionych, małą zawartość białka i elektrolitów  Choroby nerek – dieta niskobiałkowa, niskoelektrolitowa, wysokoenergetyczna, o małej objętości  Dysfunkcje przewodu pokarmowego ( niewydolność trzustki, zespół krótkiego jelita) – zawierają białko zhydrolizowane i peptydy  Choroby dróg oddechowych - zmieniony stosunek węglowodany: tłuszcze

31 Diety przemysłowe - specjalne  Chorzy z AIDS/HIV – zmodyfikowany stosunek tłuszcze:białka, włókna pokarmowe, wysokoenergetyczna  OIT – dodatek glutaminy/ omega-3 kwasów tłuszczowych/argininy  Niewydolność krążenia – dieta niskosodowa  Nietolerancja mleka – dieta oparta na soi  Cukrzyca – zwiększona podaż jednonienasyconych kwasów tłuszczowych

32 Diety modułowe  Diety zawierają pojedyncze składniki odżywcze lub ich połączenia.  Można zmieniać ilość i rodzaj każdego składnika.  Przygotowanie wymaga wykonania wielu czynności przez człowieka co zwiększa ryzyko skażenia mikrobiologicznego

33 IMMUNOŻYWIENIE (immunonutrition) To żywienie zawierające środki wpływające na odporność (stan immunologiczny)  Glutamina – utrzymanie kosmków jelitowych i wspieranie odporności  Arginina – wspomaganie gojenia ran  Kwasy tłuszczowe OMEGA-3 – redukcja odpowiedzi zapalnej

34 Drogi żywienia dojelitowego Żywienie dojelitowe:  doustne – dodatki, popijanie diety  żywienie przez zgłębnik – dożołądkowe ( nosowo-żołądkowe, faryngostomia, ezofagostomia, gastrostomia) dodwunastnicze ( nosowo-dwunastnicze, rozszerzona gastrostomia) do jelita czczego (nosowo-czcze, rozszerzona gastrostomia, jejunostomia operacyjna)

35 Gastrostomia Rodzaje gastrostomii :  Przezskórna gastrostomia endoskopowa ( PEG)  Gastrostomia wprowadzana pod kontrolą RTG (RIG)  Gastrostomia operacyjna

36 Sposób i miejsce podawania diet Sposób podawania Miejsce podawania Rozpoczynanie odżywiania Dawkowanie docelowe BolusŻołądek6x50 ml/24h6-8x300-500 ml/24h Ciągły wlewDwunastnica lub jelito 10-15 ml/h120-350 ml/h

37 Plan podawania diety w pierwszej dobie żywienia do żołądka Godzina8-1212-1414-1515-1919-2121-2222-11-77-8 Szybkość podaży 50 ml/h PKz80 ml/h PKz100 ml/h PKz Kalorycz- ność 1-1,5 Wartość energe- tyczna 200- 300 kcal 320- 480 kcal 300- 450 kcal P – przerwa Kz – kontrola zalegania

38 Plan podawania diety do jelita czczego doba12345 Szybkość podaży 10-20 ml/h 30-40 ml/h50-60 ml/h70-80 ml/h 90-100 ml/h kaloryczność1 kcal Czas podaży1 doba 20 godz Energia /dobę Do 360Do 840Do 1320Do 1800Do 1900

39 Podawanie grawitacyjne – prędkość i czas podawania liczba kropli na1 minutę prędkość podawania w ml / godz czas podawania 0,5 litra -godz czas podawania 1 litra-godz 14421224 2884612 5616836 1003001 (+40”)3 (+20”) liczba kropli na minutę x 3 = liczba ml na godz. 1 ml ~ 20 kropli

40 Żywienie - -należy traktować jako jedną z wielu składowych procesu leczniczego chorych

41 5.06.00.0000006

42 Dziękuję za uwagę.