1 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Kliniki: Prof.dr hab. n. med. Maciej Słodkowski Chirurgia małoinwazyjna Seminarium, V rok, I WL

2 Rozwój nowych technik w chirurgii Laparoskopia Torakoskopia Endoskopia TEM SILS NOTES...

3 Laparoskopia-historia (1) 460-370 p.n.e. – Hipokrates: rektoskop 1585r. - Aranzi: wziernikowanie nosa Ok.1805r. - Bozzini: pierwowzór endoskopu „lichtleiter 1853r. - Desormeaux: pierwsze użycie „lichtleitera” 1901 rok – „celioskopia” czyli wziernikowanie wnętrza jamy brzusznej u wykonane u 20 psów 1912r. – Kelling przedstawił 97 przypadków wziernikowania klatki piersiowej i jamy brzusznej u człowieka

4 Laparoskopia-historia (2) 1918r. – Goetze: igła z zastawką do insuflacji 1920r. – Orndorf: trokary z zastawką 1924r. – Zollikofer: insuflacja CO2 1944r. – Palmer: monitorowanie ciśnienia śródotrzewnowego 1972r. – Semm: pierwsze laparoskopowe wyłuszczenie torbieli jajnika 1980r. – Semm: pierwsza laparoskopowa appendektomia

5 Laparoskopia-historia (3) 1985r. – Erich Muche: pierwsza cholecystektomia laparoskpowa 1985r. – przepuklina pachwinowa 1988r. – limfadenektomia u chorej z ca jajnika 1989r. – histerektomia 1991r. – pierwsza kolektomia laparoskopowa

6 Technika operacyjna: resekcja poprzecznicy, hemikolektomia prawostronna Wysokie klipsowanie naczyń Mobilizacja od środka do boku Małe poprzeczne cięcie nad pępkiem Buchanan i wsp., Br J Surg, 2008 Technika HALP (hand assisted laparoscopic proctocolectomy) Agha iwsp., Surg Endosc, 2008

7 Operacje z asystą laparoskopwą Preparowanie laparoskopowe Możliwość pomocy ręcznej przez cięcie (najczęściej w podbrzuszu) – Możliwość zaopatrzenia naczyń na zewnątrz jamy brzusznej – Resekcja/zespolenie na zewnątrz jamy brzusznej – Napięcie/naciągnięcie struktur w celu łatwiejszego laparoskopowego zaoptrzenia (np.poprzecznicy w celu zaoptrzenia więzadła żołądkowo-poprzeczniczego) – użycie HandPort/LapDisc

8 Lap Disc

9 Resekcja jelita grubego laparoskopowa vs otwarta (doświadczenie jednego chirurga 1994-2005) Laparoskopia (n=230)Otwarta (n-135)p Czas operacji192min135min0,001 Utrata krwi0ml (0-200)650ml (330-1200)0,001 Hospitalizacja poop.7 (5-11) dni10 (98-13dni)0,001 Ponowne przyjęcie w ciągu 30 dni 15 (6,5%)17 (12,6%)0,056 Reoperacja w ciągu 30 dni 23 (10,0%)15 (11,1%)0,726 Zgony13 (5,7%)6 (4,4%)0,808 Buchanan i wsp., Br J Surg, 2008 Odsetek onwersji: 1994-97:70,2%; 1998-01:51,8%, 2002-05:29,5%

10 Badanie COLOR (COlon cancer Laparoscopic or Open Resection) Kolektomia lap. N=536 Kolektomia otwarta n=546 p Czas pobytu w bl.operacyjnym (min.)202 (50-540)170 (45-580)

11 Badanie COLOR (COlon cancer Laparoscopic or Open Resection) guzy wycięte laparoskopowo, w porównaniu z guzami wyciętymi metodą otwartą, nie wykazywały różnic w stopniu zaawansowania, lokalizacji, rozmiarze, typie histologicznym, liczby przypadków R1/R2, liczby zajętych w.chłonnych/liczby wyciętych w.chłonnych

12 Porównanie kolektomii otwartej z kolektomią z asystą laparoskopową 48 ośrodków 872 chorych włączonych do badania Wnioski: częstość nawrotu choroby po operacji laparoskopowej jest podobna jak przy operacji otwartej. Dostęp laparoskopowy jest akceptowalną alternatywą w operacjach z powodu raka jelita grubego NEJM 2004; 350:2050-9 The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group

13 Problem węzłów chłonnych 431 chorych operowanych w Cleveland Clinic w latach 1996-2007 Liczba węzłów chłonnych wyciętych przy operacji otwartej i laparoskopowej była podobna Liczba zajętych węzłów chłonnych była wyższa po operacji laparoskopowej (2,2 vs 1,6, p=0,03) Brak różnic w liczbie w.chłonnych w zależności od rodzaju operacji El-Gazzaz i wsp., Surg Endosc, 2010

14 TEM transanal endoscopic microsurgery Procedura wykonywana w przepadku zmian położonych w odbytnicy – Zmiany niezłośliwe, np.polipy – Wczesne raki odbytnicy T1/T2, G1/G2, N0, M0 Richter P. i wsp., Nowotwory, 2006

15 TEM transanal endoscopic microsurgery

16

17

18

19 Torakoskopia

20 Przetoki odżywcze Wytwarzane w czasie planowej lub doraźnej operacji wykonanej z innych wskazań Zakładane w czasie planowej operacji wykonanej w celu założenia przetoki odżywczej Wykonywane przez nakłucie powłok i odpowiedniego odcinka przewodu pokarmowego

21 Gastrostmia 1891 – Witzel wytwarza tunel z przedniej ściany żołądka 1896 – Kader wprowadza uszczelnienie drenu za pomocą dwupiętrowego szwu kapciuchowego 1913 - Janeway wytwarza z przedniej ściany żołądka rurowaty płat, który następnie przyszywa do przedniej ściany jamy brzusznej

22 Gastrostomia klasyczna Cewnik Petzera Cewnik Foleya

23 Gastrostomia laparoskopowa

24 Gastrostomia z asystą laparoskpową

25 Podwieszenie „na lejcach”

26 Wprowadzenie troakara

27 Wyciągnięcie na zewnątrz ściany żołądka

28 Umocowanie do powięzi

29 Gastrostomia bez laparotomii PEG Gastrostomia bez laparotomii Gauderer&Ponsky-pierwszy PEG metodą pull Rainbow Babies and Childrens’ Hospital, Cleveland; USA: 1979 rok Rainbow Babies and Childrens’ Hospital, Cleveland; USA: 1979 rok

30 PEG wskazania neurologia neurochirurgia neurochirurgia onkologia onkologia laryngologia laryngologia pediatria pediatria geriatria geriatria chirurgia chirurgia ginekologia ginekologia

31 PEG - przeciwwskazania  Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne dotyczące przewodu pokarmowego  Zaawansowane wodobrzusze  Zaburzenia układu krzepnięcia ( INR > 1,5 PLT< 50 000/ mm3, wsk.Quicka< 50%)  Objawy nasilonego zapalenia błony śluzowej żołądka lub choroby wrzodowej

32 Zestaw PEG Flocare

33 PEG

34

35

36

37

38 PEG technika mocowania

39 Podstawowe warunki do wykonania PEG Prawidłowa transiluminacja Prawidłowa transiluminacja Widoczny ucisk powłoki jamy brzusznej na ścianę żołądka Widoczny ucisk powłoki jamy brzusznej na ścianę żołądka Widoczna igła w świetle żołądka Widoczna igła w świetle żołądka Brak cech krwawienia Brak cech krwawienia

40 Odsetek powodzeń  Cortez-Pinto : 99,3%  Others : 89-95%  Materiał własny Kliniki: 97,5%

41 PEG powikłania  pneumoperitoneum  zapalenie otrzewnej  martwica powłok brzucha (BBS)  przemieszczenie  zaburzenia funkcji

42

43 Najczęstsze powikłanie: Martwica kanału stomii Zapobieganie:  trakcji i czasu jej trwania < 3-7 dni 27%  1,5% Grant JP; 1993, Chung RS, Schertzer M.; 1990

44 Powikłania: 3 - 5,9%; Śmiertelność: 0,3 - 1% Ponsky 1985; Foutch 1986; Larson 1987

45 Usunięcie PEG - uwagi Jeśli nie można wykonać pełnej rotacji (360 o ) zgłębnika należy PEG usunąć endoskopowo Jeśli nie można wykonać pełnej rotacji (360 o ) zgłębnika należy PEG usunąć endoskopowo Podczas usunięcia endoskopowego należy używać „lejców” długości 90cm Podczas usunięcia endoskopowego należy używać „lejców” długości 90cm

46 Usuwanie PEG cz.I

47 Usuwanie PEG cz.II

48 Niskoprofilowa Gastrostomia (NPG)

49 Zestaw NPG

50

51 Złożenie ogranicznika wewnętrznego

52 Wprowadzenie NPG

53 Założona NPG

54 Połączenie zestawu

55 NPG

56 SILS single incision laparoscopic surgery Nowe techniki NOTES natural orificial transluminal endo surgery

57 SILS single incision laparoscopic surgery Cholecystektomia Appendectomia OZT - usuwanie martwicy Resekcje jelita grubego Resekcje żołądka Adrenalektomia Splenektomia Zespolenia....

58 SILS single incision laparoscopic surgery

59 SILS

60

61 NOTES natural orificial transluminal endo surgery Przez żołądek Przez sklepienie pochwy Przez odbynticę Dysponując obecnym instrumentarium operacje są wykonywane również u ludzi, trudno jednak się wypowiadać na temat wyników odległych, korzyści oraz zagrożeń związanych z tą techniką. Przez wiele ośrodków jest ona traktowana jako technika eksperymentalna.

62 NOTES Anthony Yuen Bun Teoh et al, World J Gastroenterol.,2010 Dostęp przez sklepienie pochwy

63 NOTES Anthony Yuen Bun Teoh et al, World J Gastroenterol.,2010

64 Aparat OTSC® Służy do zamykania otworu w żołądku np. po technice NOTES Nasadka na endoskop z szerokim metalowym klipsem, który zamyka otwór po wciągnięciu jego brzegów w kanał ssący endoskopu

65 Aparat OTSC®

66 Wykonywane są również operacje hybrydowe łączące różne techniki np. - NOTES i laparoskopia/SILS - laparoskopia i endoskopia

67 www.websurg.com “World Electronic Book of Surgery” “The largest collection of educational programs in laparoscopic surgery” Dostep wspierany przez: – Karl Storz Endoscope – Covidien=Medtronic

68 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ