1 Katedra i Klinika OtolaryngologiiNowotwory głowy i szyi Katedra i Klinika Otolaryngologii

2 tłumaczy to różnorodność chorób występujących w tym rejonieW obrębie głowy i szyi skupia się wiele narządów i tkanek różnego pochodzenia rozwojowego i o różnej budowie histologicznej; tłumaczy to różnorodność chorób występujących w tym rejonie

3 jama nosowa i zatoki oboczne nosa oraz nowotwory: gruczołów ślinowych Pojęcie „ nowotwory głowy i szyi ” obejmuje grupę nowotworów złośliwych, w większości nabłonkowych, umiejscowionych w górnej części układu pokarmowego i oddechowego: jama ustna gardło krtań jama nosowa i zatoki oboczne nosa oraz nowotwory: ucha gruczołów ślinowych tarczycy

4 Nowotwory głowy i szyi stanowią 12,6% ogółu nowotworówPołowa chorych umiera z tego powodu

5 Czynniki ryzyka: płeć męska, 5 i 6 dekada życia papierosy i alkoholstany przedrakowe niski poziom higieny jamy ustnej niski status socjalno-ekonomiczny zakażenie HIV

6 Cechy charakterystyczne:większość to nowotwory nabłonkowe, teoretycznie położone powierzchownie nowotwory gruczołowe – ślinianki i tarczyca wybitnie heterogenne – przebieg i podatność na leczenie zależna od umiejscowienia wzrost miejscowo-regionalny; niski odsetek przerzutów odległych ryzyko wystąpienia drugiego ogniska nowotworu (3-7%), nowotwory synchroniczne współwystępowanie zakażeń wirusowych – EB w raku nosogardła i HPV w raku gardła i krtani mutacje genowe

7 Cechy charakterystyczne (c.d.):towarzyszące choroby płuc, serca, wątroby oraz niedożywienie występowanie poważnych dolegliwości fizycznych upośledzenie podstawowych czynności życiowych: połykania, oddychania, mowy upośledzenie wzroku, słuchu, węchu, smaku oraz innych funkcji układu nerwowego

8 Najczęstsze umiejscowienia nowotworów:krtań warga część ustna gardła (gardło środkowe) język

9 Zasady diagnostyki Wywiad (pytania dotyczące aktualnej choroby):jak długo chory ma dolegliwości czy pojawiły się nagle czy występuje ból, otalgia, zaburzenia połykania, trudności w oddychaniu lub duszność, chrypka, krwawienia z nosa, jednostronny niedosłuch czy nastąpiła utrata wagi ciała czy pali papierosy i pije alkohol dotychczasowe leczenie Wywiad c.d.: wykonywany zawód (czynniki szkodliwe) choroby przebyte choroby występujące w rodzinie

10 Objawy, których nie można zbagatelizować:chrypka – - guz krtani - zaburzenia ruchomości fałdu glosowego ból lub uczucie przeszkody przy połykaniu – - jama ustna - gardło środkowe (migdałek, nasada języka) gardło dolne krwawienia z nosa - - jama nosowa i zatoki oboczne nosa - nosogardło niedosłuch jednostronny -

11 Zasady diagnostyki (c.d.)Badanie chorego ogólne, oceniające stan chorego badanie obwodowych węzłów chłonnych pełne badanie laryngologiczne badanie palpacyjne dostępnych narządów (jama ustna, migdałki podniebienne, język) badanie węzłów chłonnych szyi

12 Zasady diagnostyki (c.d.)Badania endoskopowe w znieczuleniu miejscowym giętkim fiberoskopem – nos, nosogardło, gardło środkowe, gardło dolne, krtań endoskopem sztywnym – krtań w znieczuleniu ogólnym laryngoskopia bezpośrednia ezofagoskopia tracheoskopia, bronchoskopia

13 Zasady diagnostyki (c.d.)Diagnostyka obrazowa rtg klatki piersiowej – w każdym przypadku !!! zdjęcia warstwowe: zatok obocznych nosa, krtani, nosogardła rtg przełyku z kontrastem TK i/lub MRI angiografia usg w każdym przypadku ! – dla oceny węzłów chłonnych szyi

14 U 5% chorych z chorobą nowotworową i u 40% chorych z rakiem, umiejscowionym w obrębie głowy i szyi, guz szyi jest pierwszym objawem choroby

15 ok. 50% wszystkich węzłów chłonnych człowiekaW obrębie szyi znajduje się ok. 50% wszystkich węzłów chłonnych człowieka - ok. 250 węzłów

16 Najczęściej spotykanym guzem na szyi jest powiększony węzeł chłonny, który może mieć charakter:zmiany miejscowej procesu uogólnionego procesu odczynowego przerzutu nowotworowego

17 Diagnostyka różnicowa guzów szyi dotyczy:zmian zapalnych wad wrodzonych nowotworów Na pierwszym miejscu stawia wczesne rozpoznanie zmian nowotworowych

18 Diagnostyka różnicowa guzów szyi (c.d.)Zmiany zapalne zakażenia bakteryjne nieswoiste swoiste – gruźlica, kiła, promienica zakażenia wirusowe zapalenia ślinianek

19 Diagnostyka różnicowa guzów szyi (c.d.)Wady wrodzone torbiele środkowe szyi torbiele boczne szyi (skrzelopochodne)

20 Diagnostyka różnicowa guzów szyi (c.d.)Nowotwory pierwotne przerzutowe

21 Rodzaje guzów szyi w zależności od wieku chorego0 – 15 lat 15 – 40 lat powyżej 40 lat Guzy zapalne Guzy rozwojowe chłoniaki nowotwory tarczycy nowotwory naczyniowe nowotwory neurogenne nowotwory ślinianek przerzuty raka jamy ustnej, gardła środkowego i dolnego oraz krtani

22 Podstawą diagnostyki guzów szyi jest USG i PCI guza(z wyjątkiem guzów naczyniowych) PCI chłoniak usunięcie całego węzła PCI przerzut raka panendoskopia Węzeł nadobojczykowy PCI przerzut raka klatka piersiowa i jama brzuszna

23 Przerzuty do węzłów chłonnych z nieznanego ogniska pierwotnegoLokalizacja pierwotnego ogniska: 80% - głowa i szyja 15% - klatka piersiowa i jama brzuszna 5% - skóra

24 Lokalizacja węzła a prawdopodobna lokalizacja ogniska pierwotnegowęzły Ognisko pierwotne Poziom I jama ustna, skóra twarzy, przedsionek jamy nosa, wargi Poziom II jama ustna, gardło środkowe i dolne, krtań – nadgłośnia, nosogardło Poziom III krtań – nadgłośnia Poziom IV krtań, gardło dolne, szyjna część przełyku Poziom V nosogardło, tarczyca, skóra okolicy łopatki i górnej części klatki piersiowej, płuco, sutek, żołądek, jelito grube

25 Najczęstsza lokalizacja ogniska pierwotnego w zależności od typu histopatologicznego:rak płaskonabłonkowy – jama ustna, gardło, krtań, płuco, przełyk, szyjka macicy gruczolakorak – płuco, żołądek, jelito grube, pęcherzyk żółciowy, macica, gruczoł krokowy, jajnik rak anaplastyczny – nosogardło, płuco rak jasnokomórkowy – nerka rak brodawkowaty – tarczyca, trzon macicy, jajnik

26 U ponad 50% chorych ogniska pierwotne nowotworów ujawniają się w czasie 5-letnej obserwacji;u innych zlokalizowanie tego ogniska następuje podczas badania sekcyjnego. U pozostałych 12 – 17% chorych – ognisko pierwotne nigdy nie zostaje określone.

27 Nowotwory jamy nosowej i zatok obocznych nosastanowią mniej niż 1% wszystkich nowotworów złośliwych w 80% dotyczą zatok szczękowych histologicznie – nowotwory nabłonkowe: rak płaskonabłonkowy lub gruczolakorak

28 Nowotwory jamy nosowej i zatok obocznych nosa (c.d.)Objawy: postępująca niedrożność nosa krwawienia z nosa niestałe pobolewania i zaburzenia czucia w zakresie n.V narastające bóle głowy objawy oczne: - niedowład n.II, III, IV, VI objawy neurologiczne – przy naciekaniu podstawy czaszki

29 Nowotwory jamy nosowej i zatok obocznych nosa (c.d.)Kierunek naciekania zależy od umiejscowienia guza

30 Nowotwory jamy nosowej i zatok obocznych nosa (c.d.)Leczenie: napromienianie lub operacja i napromienianie

31 Nowotwory jamy ustnej rozwijające się na podłożu leukoplakiiprzeważają raki płaskonabłonkowe, często rozwijające się na podłożu leukoplakii mogą być wieloogniskowe lokalizacja: - warga - 2/3 przednie języka - dno jamy ustnej - błona śluzowa policzka u 40% chorych – przerzuty do węzłów chłonnych

32 Nowotwory jamy ustnej (c.d.)

33 Nowotwory jamy ustnej (c.d.)Objawy: początkowo nieuchwytne ból, ślinotok, szczękościsk Leczenie: operacyjne i napromienianie 5-letnie przeżycie: warga – 80% dno jamy ustnej – 35% język – 30%

34 Nowotwory gardła środkowegoraki płaskonabłonkowe, często nowotwory nienabłonkowe (chłoniaki) lokalizacja: - migdałki podniebienne - podstawa języka - łuki podniebienne - podniebienie miękkie u 60% chorych przerzuty do węzłów chłonnych

35 Nowotwory gardła środkowego (c.d.)Objawy: uczucie pieczenia, drapania, przeszkody w gardle przy przełykaniu ból, trudności w połykaniu (dysfagia, odynofagia) otalgia szczękościsk Leczenie: napromienianie 10% 5-letnich przeżyć

36 Nowotwory nosogardła - raki płaskonabłonkowe,histologicznie: - raki płaskonabłonkowe, - transitional cell carcinoma, - lymphoepithelioma u 50% chorych przerzut do węzła chłonnego jest pierwszym objawem choroby u 20% chorych stwierdza się przerzuty odległe

37 Nowotwory nosogardła (c.d.)Objawy: nosowe: - narastająca niedrożność - krwawienia z nosa oczne: - wytrzeszcz - zaburzenia ruchomości gałki ocznej - zaburzenia widzenia neurologiczne: - porażenie nerwów czaszkowych I-VI, IX-XII jednostronny niedosłuch przewodzeniowy

38 Nowotwory nosogardła (c.d.)Leczenie: - napromienianie 35% 5-letnich przeżyć

39 Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma juvenile)dotyczy płci męskiej w wieku pokwitania Objawy: krwotoki z nosa jednostronne lub obustronne upośledzenie drożności nosa stały wyciek śluzowo-ropny z nosa nosowanie zamknięte zwykle jednostronne upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego penetracja guza do otoczenia Diagnostyka: rtg i TK nosogardła, angiografia wycinek z guza – nie !!! Leczenie: operacyjne

40 Nowotwory gruczołów ślinowych

41 Nowotwory gruczołów ślinowych (c.d.)przeważają nowotwory łagodne złośliwe stanowią 0,3% wszystkich nowotworów lokalizacja: - 80% - ślinianka przyuszna - 15% - ślinianka podżuchwowa - 5% - małe gruczoły ślinowe histologicznie: - rak gruczołowo-torbielowaty - gruczolakorak - rak śluzowo-naskórkowy

42 Nowotwory gruczołów ślinowych (c.d.)Guzy łagodne: guz kulisty, dobrze odgraniczony od otoczenia ruchomy (ograniczenie ruchomości tylko w lokalizacji guza w płacie głębokim lub cieśni – tzw. postać „góry lodowej”) powolny wzrost (szybki wzrost – podejrzenie zezłośliwienia) guz niebolesny (pojawienie się bólu – stan zapalny lub podejrzenie zezłośliwienia) nigdy nie powoduje niedowładu nerwu twarzowego

43 Nowotwory gruczołów ślinowych (c.d.)Guzy złośliwe: zazwyczaj guz twardy, nieruchomy, nieostro odgraniczony od otoczenia, „wtopiony” w okoliczne tkanki nagły, szybki wzrost guza wczesne dolegliwości bólowe (bez cech stanu zapalnego) naciekanie skóry (owrzodzenia) niedowład lub porażenie nerwu twarzowego przerzuty do węzłów chłonnych

44 Guz mieszany (Tumor mixtus, Gruczolak wielopostaciowy –Adenoma pleomorphe)najczęstszy guz łagodny gruczołów ślinowych (ok. 80%) w 80% występuje w przyusznicy dobrze odgraniczony od otoczenia, kulisty, zwykle ruchomy posiada torebkę (mikroubytki – penetracja do otoczenia, guzki satelitarne) rośnie powoli, czasem latami, praktycznie bezobjawowo 5-10% ulega zezłośliwieniu

45 Guz mieszany Leczenie - operacyjne

46 Nowotwory gruczołów ślinowych (c.d.)Leczenie: operacyjne i napromienianie 25-90% 5-letnich przeżyć (zależnie od zaawansowania i typu histologicznego)

47 Nowotwory ucha usznej histologicznie: - rak podstawnokomórkowynajczęściej dotyczą skóry małżowiny usznej histologicznie: - rak podstawnokomórkowy - rak płaskonabłonkowy Objawy: owrzodzenie skóry ból przerzuty do węzłów chłonnych Leczenie: operacyjne i napromienianie

48 Taktyka leczenia nowotworów głowyi szyi Leczenie interdyscyplinarne. Proces diagnostyki, leczenia i rehabilitacji wymaga współpracy chirurga głowy i szyi, patologa, radiologa, radioterapeuty, chemioterapeuty, chirurga plastyka, chirurga szczękowego, foniatry, logopedy, fizykoterapeuty, często psychologa klinicznego lub psychiatry. Podstawowe metody leczenia radykalnego – to leczenie chirurgiczne i radioterapia

49 Leczenie chirurgiczneWczesne stadia choroby (T 1-2, N0, M0) – chirurgia lub radioterapia Decyzja zależy od: typu i lokalizacji nowotworu doświadczenia chirurga preferencji ośrodka leczącego Zaawansowane stadia choroby (T3-4, N1-3, M0) – chirurgia i radioterapia

50 Radio-/chemioterapiaRadioterapia nowotwory o zaawansowaniu T1-2 nowotwory promieniowrażliwe Radio-/chemioterapia nowotwory o wysokiej złośliwości, z przerzutami odległymi