1 Klinika Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w WarszawieOstre choroby jamy brzusznej u dzieci Krwawienia z przewodu pokarmowego

2 „Ostry brzuch” Pierwotne zapalenie otrzewnejOstre zapalenie wyrostka robaczkowego Wgłobienie Zapalenie smółkowe otrzewnej Uwięźnięta przepuklina

3 Pierwotne zapalenie otrzewnejWywołane jest przez mikroorganizmy pochodzące ze źródła zlokalizowanego poza jamą brzuszną. U dziewczynek może być to paciorkowiec przedostający się przez drogi rodne. W marskości wątroby E.coli zakaża wodobrzusze drogą krwiopochodną U chorych dializowanych otrzewnowo Staphylococcus migruje ze skóry wzdłuz cewnika Niezwykle rzadkie przy braku czynników predysponujących

4 Pierwotne zapalenie otrzewnejRozpoznawane jest w trakcie laparotomii z powodu objawów ostrego brzucha. Stwierdza się bezwonna treść ropną przy braku zauważalnego źródła. Potwierdza się hodowlą jednego organizmu.

5 Zapalenie wyrostka robaczkowego (z.w.r.), (appendicitis)Proces zapalny, którego punktem wyjścia jest układ chłonny ściany wyrostka. W przebiegu infekcji dochodzi do hiperplazji układu chłonnego w ścianie wyrostka, co powoduje zwężenie lub zamknięcie jego światła.

6 Zapalenie wyrostka robaczkowego (z.w.r.), (appendicitis)Może się zdarzyć we wszystkich grupach wiekowych, ale najczęściej dotyczy dzieci powyżej 4 r.ż. Szczyt zapadalności przypada na okres ok. 10 r.ż.

7 Zapalenie wyrostka robaczkowego- objawyBól- w nadbrzuszu przemieszczający się do prawego dołu biodrowego, stały, narastający w czasie, nasilający podczas poruszania się, Wumioty (nudności), Brak łaknienia, Zaburzenia oddawania stolca, Zaburzenia oddawania moczu

8 Zapalenie wyrostka robaczkowego- badanie przedmiotoweTemperatura st C Nieproporcionalny wzrost tętna Ściszenie perystaltyki Objawy otrzewnowe:-Blumberga, Rowsinga, Jaworskiego, obrona mięśniowa, odruch kaszlowy, Badanie per-rectum, Badania dodatkowe: OB, leukocytoza, USG, mocz bad. ogólne,

9 Zapalenie wyrostka robaczkowego - u noworodków i niemowlątNiezmierna rzadkość w tym wieku Brak typowych objawów i nietypowy przebieg spowodowany obniżoną odpornością i niezdolnością do ograniczenia procesu zapalnego. Wymioty, gorączka, rozdrażnienie. Podkurczanie nóg jako objaw bólu brzucha. Brak apetytu, apatia, biegunka Osłuchowo brak perystaltyki W badaniu brzuch wzdęty, bez obrony mięśniowej

10 Zapalenie wyrostka robaczkowego - leczenieOperacyjne polegające na jego usunięciu . Cięcie poprzeczne, skośne naprzemienne McBurneya (80%), przyprostne (w razie wątpliwości). Zmiażdżenie, podwiązanie z wgłobieniem kikuta w szew kapciuchowy, założenie szwu „Z”, Leczenie zachowawcze- w przypadku zdiagnozowania nacieku okołowyrostkowego (plastron) tzn. antybiotykoterapia z odroczoną appendektomią po 4-6 tygodniach.

11 Położenie wyrostka

12 Położenie wyrostka

13 Zapalenie wyrostka robaczkowego – leczenie met. laparoskopowąUżywa się 3-4 troakarów Zamknięcie kikuta wyrostka endolupem lub klipsem (bez wgłabiania kikuta) Zalety: mniejsze odczuwanie bólu, możliwość stwierdzenia innych przyczyn bólu, łatwość operacji u dzieci otyłych, skrócony okres pobytu w szpitalu, Wady: wyższy koszt, drogi sprzęt, dłuższy czas trwania zabiegu, wzrost odsetka zakażeń,

14 Zapalenie wyrostka robaczkowegoDrenaż pooperacyjny jeżeli: ropa w jamie otrzewnej, Brak pewności w hemostazie krezki, nacieczona zapalnie ściana kątnicy, Pozycja Fowlera Zapobiega tworzeniu się ropni międzypętlowych, okołonerkowych, nadwątrobowych, okołośledzionowych

15 Zapalenie wyrostka robaczkowego- powikłaniaWczesne: zakażenie rany, ropnie wewnątrzbrzuszne, przedłużająca się niedrożność porażenna, rozejście kikuta, krwotok spowodowany spadnięciem podwiązki, ropne zapalenie żyły wrotnej. Późne: niedrożność mechaniczna zrostowa lub z zadzieżgnięcia, ropnie zatoki Douglasa,

16 Wgłobienie jelitowe (invaginatio)Przemieszczenie się bliższego odcinka jelita do światła jego części położonej obwodowo.

17 Wgłobienie jelitowe - epidemiologiaCzęstość występowania 1.9:1000 żywych urodzeń chłopcy:dziewczynki = 2:1 Szczyt zachorowalności 3-12 miesiąc życia 90% to wgłobienia idiopatyczne Najczęstsza przyczyna wgłobień: uchyłek Meckela, polipy, wyrostek robaczkowy, torbiel enterogenna, powiększone węzły chłonne, nowotwory.

18 Wgłobienie jelitowe- patomechanizmWyjściową przyczyną zmian patogenetycznych jest stopniowe zaciskanie naczyń krezkowych co powoduje przekrwienie, obrzęk, ograniczenie powrotu żylnego (obraz guza). Komórki kubkowe wydzielają nadmierną ilość śluzu, który miesza się z krwistym przesiękiem i w świetle jelita tworzy obraz porzeczkowej galaretki. Dalsze narastanie obrzęku powoduje zamknięcia odpływu żylnego, okluzję tętniczek, martwicę, zakażenie otrzewnej.

19 Wgłobienie jelitowe - objawyNagłe bardzo silne, napadowe bóle brzucha z okresami bezbólowymi Bladość powłok i zlewne poty podczas ataku Często występujące wymioty Odejście stolca śluzowo- krwistego „galaretka porzeczkowa” W badaniu przedmiotowym pustka w prawym dole biodrowym i objaw guza wzdłuż linii okrężnicy.

20 Wgłobienie jelitowe Klasyczna triada objawów: charakter bólu wymiotykrew w badaniu per rectum

21 Wgłobienie jelitowe - diagnostykaUsg – obraz „tarczy strzelniczej” Usg-Doppler – określa żywotność wgłobionej pętli RTG przeglądowe jamy brzusznej - obraz niedrożności TK w przypadkach wgłobienia przewlekłego lub o nejasnym obrazie klinicznym

22 Wgłobienie jelitowe

23 Wgłobienie jelitowe - leczenieNieoperacyjne odgłobienie metodą hydrostatyczną (fizjologiczny roztwór NaCl, baryt) lub pneumatyczna (powietrze). Próbę można powtórzyć 3 razy, a skuteczność wynosi do 95%. Zastosowane ciśnienie hydrostatyczne 80 – 100 cm słupa wody, przy insuflacji powietrzem ciśnienie mm Hg (max 120). Nieoperacyjną próbę odgłobienia można podejmować przed upływem 24 godzin od pojawienia się pierwszych objawów.

24 Wgłobienie jelitowe - leczenieWskazanem do leczenia operacyjnegoują się dzieci z obrazem pełnej niedrożności w Rtg (poziomy płynów), objawami posocznicy, zapaleniem otrzewnej, zawału jelita i perforacji. Manewr Hutchinsona – wyciskanie jelita bez pociągania za odcinek proksymalny. Zespolenie „koniec do końca” z usunięciem części wgłobionej.

25 Wgłobienie jelitowe - powikłaniaLeczenie zachowawcze nawrót, perforacja, pneumoperitoneum Leczenie operacyjne niedrożność zrostowa jelit, nieszczelność zespolenia, ropnie śródbrzuszne, wstrząs, zakażenie rany, zaburzenie wchłaniania i niedobór wit.B12 (w rozległych resekcjach).

26 Smółkowe zapalenie otrzewnejPerforacja przewodu pokarmowego w życiu płodowym. Najczęstszą przyczyną jest niedrożność smółkowa w przebiegu mukowiscydozy. Smólka w mukowiscydozie zawiera 85% białka, gdy w warunkach normalnych 7%. (niedobór enzymów trzustkowych oraz patologiczny śluz gruczołów jelitowych). Smółka ściśle przylega do ściany jelita i prowadzi do zatkania końcowego odcinka jelita cienkego.

27 Smółkowe zapalenie otrzewnejTrzy typy zapalenia otrzewnej w zależności od momentu rozwoju wewnątrzmacicznego. Pseudotorbiel- powstała w wyniku odczynów zrostowych ograniczających proces zapalny. Zrostowe – silne, liczne zrosty międzypętlowe obejmujące całą jamę otrzewną. Smółkowe wodobrzusze- perforacja tuż przed akcją porodową lub bezpośrednio po porodzie. Po porodzie dołącza się zakażenie bakteryjne otrzewnej.

28 Niedrożność smółkowa

29 Microcolon

30 Microcolon

31 Przepukliny wrodzone

32 Typy przepuklin Przepuklina pachwinowa skośna i prostaPrzepuklina pępkowa Przepuklina pępowinowa Przepuklina sznura pępowinowego Przepuklina przeponowa Przepuklina rozworu przełykowego

33 Przepuklina Def.: Nieprawidłowe położenie zawartości jam ciała przemieszczonych przez naturalne lub nabyte otwory.

34 Przepuklina pachwinowa skośnaCharakter wrodzony wady. Wrota przepukliny stanowi pierścień wewnętrzny kanału pachwinowego. Worek przepuklinowy tworzy wyrostek pochwowy otrzewnej (u chłopców), kanał Nucka (udziewczynek). Zawartość worka stanowi jelito cienkie, jajnik, sieć lub wyrostek robaczkowy. Leczenie operacyjne. Wskazaniem do operacji jest moment jej rozpoznania.

35 Wyrostek pochwowy otrzewnej

36 Przepuklina pępkowa (hernia umbilicalis)Zaburznie rozwojowe spowodowane osłabieniem lub nieprawidłowym przebiegiem pierścienia pępkowego. Zawartością przepukliny może być sieć lub pętla jelita. Leczenie zachowawcze gdy średnica jest poniżej 1.5 cm (plastrowanie powłok). Leczenie operacyjne gdy duża średnica wrót, nieskuteczne leczenie zachowawcze, epizody uwięźnięcia, dolegliwości bólowe.

37 Przepuklina pępkowa

38 Przepuklina sznura pępowinowego (hernia funiculi umbilicalis)W obrębie sznura pępowinowego widoczne są pojedyncze pętle jelit (j. cienkie) Stwierdzana w chwili urodzenia Zawartość worka przepuklinowego udaje się bez trudu odprowadzić do jamy brzusznej.

39 Przepuklina sznura pępowinowego

40 Przepuklina pępowinowa (omphalocele)Ubytek powłok jamy brzusznej o wielkości od 4 do 12 cm. Ściana worka zbudowana jest od zewnątrz z owodni, a od środka wyścielona otrzewną. Ze ściany worka odchodzi sznur pępowiny. W obręb sznura pępowinowego wpuklają się pętle jelita cienkiego, grubego, żołądek, wątroba lub śledziona.

41 Przepuklina pępowinowa

42 Wytrzewienie wrodzone (gastroschisis)Ubytek powłok jamy brzusznej najczęściej zlokalizowany na prawo od sznura pępowinowego. Wielkość ubytku nie przekracza 4 cm. Poprzez ubytek wynicowane są pętle jelita cienkiego i grubego, żołądek lub gonady. Ściana jelit jest pogrubiała o wzmożonej konsystencji.

43 Wytrzewienie

44 Przepuklina przeponowaPrzemieszczenie narządów jamy brzusznej w obręb klatki piersiowej przez patologiczny ubytek w przeponie. Przepuklina tylno-boczna Bochdaleka (95% przypadków) Przepuklina trójkąta mostkowo-żebrowego typu Morgagniego.

45 Przepukliny przeponowe

46 Przepuklina przeponowa-patofizjologiaNiedorozwój płuc z powodu: hipoplazji płuc (a nie ucisku) zaburzeń hemodynamicznych wynikających z niprawidłowości łożyska naczyniowego

47 Przepuklina przeponowa -objawyObjawy: sinica, duszność, przyspieszony, płytki oddech, zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. Objawy narasilają się, gdyż połykane powietrza prowadzi do przemieszczenia śródpiersia i dodatkowego ucisku na płuco po stronie przeciwnej.

48 Przepuklina przeponowa- badanie przedmiotoweniesymetryczny ruch klatką piersiową zniesienie szmerów oddechowych po stronie wady słyszalna perystaltyka po stronie wady tony serca słyszalne po stronie przeciwnej do wady z powodu przesunięcia śrudpiersia zapadnięty „łódkowaty” brzuszek !!!

49 Przepuklina przeponowa- rozpoznaniebadanie ultrasonograficzne płodu RTG obecność pętli jelitowych w klatce piersiowej przemieszczenie śródpiersia na stronę zdrową brak bańki żołądka w jamie brzusznej nieprawidłowy rozkład powietrza w jamie brzusznej wielowodzie (uciśnięty przełyk)

50 Przepuklina przeponowa-leczeniestabilizacja układu oddechowego i krążeniowego przed operacją leczenie respiratorem (hiperwentylacja i indukowana zasadowica oddechowa) utleniacze pozaustrojowe (ECMO) tlenek azotu (NO)-endogenny modulator napięcia naczyń zabieg operacyjny

51 Przepuklina przeponowa- operacja

52 Przepuklina rozworu przełykowegoPrzepuklina wślizgowa Przepuklina okołoprzełykowa Prawie zawsze współistnieje ona z refluksem żołądkowo-przełykowym

53 Przepuklina rozworu przełykowego-objawyulewania wymioty niedobór masy ciała opóźnienie rozwoju objawy związane ze stanem zapalnym błony śluzowej przełyku (krwawienie, niedokrwistość, dysfagia, dolegliwości bólowe) aspiracja zarzuconej treści do drzewa oskrzelowego (stan zapalny) odruchowy skurcz dróg oddechowych (n. błędny) a także zespół nagłej śmierci noworodka (SIDS)

54 Przepuklina rozworu przełykowego-leczenieułożenie dziecka w pozycji półsiedzącej (45-60 stopni) zastosowanie zagęszczonych mieszanek leczenie farmakologiczne operacje funduplikacja sposobem Nissena, Toupetta, Thala

55 Krwawienia z przewodu pokarmowegoKrwawienia u noworodka Pierwotny defekt koagulacji Krew matki połknięta podczas porodu Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy Przepuklina rozworu przełykowego

56 Krwawienia z przewodu pokarmowegoKrwawienia u dzieci od 1 m.ż. do 2 r.ż. Uchyłek Meckela Polipy odbytnicy Wgłobienie Owrzodzenie przełyku Krwotoczne zapalenie żołądka Żylaki przełyku Zdwojenie przewodu pokarmowego Urazy brzucha

57 Krwawienia z przewodu pokarmowegoKrwawienia u dzieci powyżej 2 r. ż. Żylaki przełyku Owrzodzenia przełyku, żołądka lub dwunastnicy Szczelina odbytu Uchyłek Meckela Polipy Zdwojenie przewodu pokarmowego Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Urazy brzucha Ciała obce w przewodzie pokarmowym Naczyniaki w śluzówce jelit

58 Przetrwały przewód żółtkowy

59 Uchyłek Meckela

60 Uchyłek Meckela

61 Uchyłek Meckela- scyntygrafia

62 Polipy jelita

63 Zdwojenie przewodu pokarmowego

64 Zdwojenie przewodu pokarmowego

65 Żylaki przełyku Przeszkody w przepływie krwi przez wątrobę doprowadzają do powstania krążenia obocznego pomiędzy krążeniem wrotnym i układowym. Istnieje kilka miejsc połączenia spływu wrotnego i systemowego: w obrębie przełyku, żył powłok jamy brzusznej ( caput Medusae), odbytnicy.

66 Żylaki przełyku- przyczyny nadciśnienie wrotnego1. Blok przedwątrobowy Wrodzone zwężenie lub zarośnięcie żyły wrotnej Zakrzepica żyły wrotnej Zakrzepica żyły śledzionowej Ucisk z zewnątrz na żyłę lub jej główne dopływy (guz nowotworowy, naciek zapalny). 2. Blok wątrobowy Marskość wątroby Zwłóknienie wrodzone wątroby 3. Blok pozawątrobowy Zespół Budda –Chiariego Zaciskające zapalenie osierdzoa

67 Nadciśnienie wrotne– blok przedwątrobowyNajczęstsza przyczyna nadciśnienia wrotnego-75%. Najczęściej jest to zakrzep żyły wrotnej lub jej dopływów np. Zakażenia wstępujące przez żyłę pępkową lub po transfuzji wymiennej krwi u noworodka przez tę żyłę. Procesy zapalne w jamie brzusznej. Wybiórcza zakrzepica żyły śledzionowej wywołanej urazem lub zapaleniem trzustki

68 Żylaki przełyku -triada objawówOstry, masywny krwotok z żylaków przełyku Powiększenie śledziony Nieznaczne poszerzenie rysunku naczyń żylnych powłok jamy brzusznej.

69 Żylaki przełyku- diagnostykaUltrasonografia dopplerowska Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny Endoskopia Badanie radiologiczne z kontrastem Objawy Średnica żyły śledzionowej pow. 15 mm Krążenie oboczne wrotno-układowe przez żyłę żołądkową lewą Poszerzenie tętnicy wątrobowej >6 mm

70 Żylaki przełyku- leczenieWybór metody leczenia zależy od stanu ogólnego chorego i od nasilenia choroby zasadniczej. W okresie ostrego i masywnego krwotoku należy zastosować: Pełne postępowanie przeciwwstrząsowe Jak najszybsze zatrzymanie źródła krwawienia

71 Żylaki przełyku- leczenieTechniki endoskopowe stosowane w celu zatrzymania krwawienia: Sklerotyzacja żylaków – wstrzyknięcie do światła żylaka lub jego okolicę środka obliterującego. Celem jest wytworzenie skrzepu, a przy wstrzyknięciu w okolicę żylaka wytworzenie odczynu zapalnego z następowym zwłóknieniem zamykającym światło naczynia. Endoskopowe podwiązania żylaków- polega na wessaniu żylaka od końcówki endoskopu, po czym następuje zsunięcie gumowej podwiązki na podstawę żylaka. Podwiązany żylak ulega martwicy i demarkacji.

72 Żylaki przełyku- leczenieSonda Sengstakena – Blakemore’a Tamponuje krwawienie w 90% Posiada 2 balony Żołądkowy (powietrze lub roztwór soli fizjologicznej ml) ograniczenie dopływu krwi z okolicy podwpustowej żołądka do żylaków Przełykowy (powietrze mm Hg)- miejscowy ucisk na ścianę żylaków

73 Sonda Sengstakena- Blakemore’a

74 Żylaki przełyku- leczenie Przezskórne śródwątrobowe zespolenie wrotno układowe

75 Żylaki przełyku- leczenie operacyjnePodkłucie krwawiących żylaków- obecnie ma wartość jedynie historyczną. Polega na przyściennym podkłuciu widocznych żylaków podwpustowych. Zamknięcie przepływu krwi w naczyniach żylnych przełyku- operacyjne przecięcie żołądka w okolicy wpustu i jego ponowne zespolenie.

76 Żylaki przełyku- leczenie operacyjneOperacje stale obniżające nadciśnienie- zespolenia wrotno -układowe

77 Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy75% przypadków krwawienia z górnego odcinka p.p. w noworodków. Przyczyną jest fizjologiczna nadkwasota w 3-8 godzinie życia oraz wysoka aktywność pepsynogenu w pierwszych 5 dniach życia. Częstość występowania 10-11% Częstość krwotoków %. Żołądek / dwunastnicy = 1/2

78 Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicyTypowy okres pierwotnego ostrego wrzodu 1-15 dzień życia. Pierwszym objawem jest perforacja lub krwotok.

79 Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicyPostępowanie: Założenie miękkiego cewnika do żołądka i odessanie zawartości oraz przepłukanie solą fizjologiczną. Przetoczenie świeżej krwi w obfitym krwawieniu. Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych.

80 Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicyWskazanie do operacji: Przedłużający się krwotok Ilość traconej krwi przekracza 50 ml/godz. Operacja polega na szerokim otwarciu żołądka lub dwunastnicy i zeszyciu miejsca krwawienia.

81 Wrzód żołądka

82 Wrzód żołądka

83 Perforacja wrzodu żołądka

84 Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy u dzieci starszychWrzód stresowy- w przebiegu wstrząsu, posocznicy, rozległego oparzenia (wrzód Curlinga). Wrzód Cushinga- u dzieci z guzami mózgu i po urazach OUN. Wrzód polekowy- salicykany, kortykosterydy Zespół Zollingera–Ellisona- guz trzustki (gastrinoma).