1 Klinika Gastroenterologii i Żywienia DzieciPrzewlekłe biegunki Dr n med. Piotr Albrecht Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie

2 Biegunki przewlekłe Definicje Patomechanizm biegunek przewlekłychBiegunka osmotyczna i sekrecyjna Zaburzenia trawienia a zaburzenia wchłaniania Częste przyczyny przewlekłej biegunki biegunka poinfekcyjna, przewlekła niespecyficzna biegunka, alergia pokarmowa, celiakia, mukowiscydoza Rzadkie przyczyny przewlekłej biegunki biegunka chlorkowa, sodowa, wrodzony zanik mikrokosmków, dysplazja epitelialna, biegunka autoimmunologiczna

3 Definicje Ostra biegunka Przewlekła biegunkastan, w którym niemowlę karmione sztucznie oddaje 3 lub więcej wolnych stolców w ciągu 24 godzin lub jeden tzw. stolec patologiczny, czyli zawierający krew, śluz lub ropę objawy kliniczne < dni Przewlekła biegunka objawy kliniczne > dni

4 Biegunki przewlekłe - patomechanizmUszkodzenie kosmków i mikrokosmków Obniżona aktywność dwusacharydaz (zwłaszcza laktazy) Zwiększona przepuszczalność śluzówki jelit Wtórna alergizacja na antygeny pokarmowe Dysbakterioza Dekonjugacja kwasów żółciowych

5 Biegunka osmotyczna Biegunka sekrecyjnaH2O H2O H2O H2O Zwiększona Objętość stolca Bardzo duża! Bez biegunki Głodzenie Bez wpływu Prawidłowa lub Osmolalność stolca Norma >>100 mOsm/kg Pułapka jonowa <100 mOsm/kg

6 Częste przyczyny przewlekłej biegunkiAlergia pokarmowa Leki (antybiotyki, leki przeczyszczające, chemioterapia) Czynniki dietetyczne (sorbitol, niedożywienie) Nietolerancja węglowodanów (np. laktozy, sacharozy) Zakażenia bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze Zapalne choroby jelit (ch. Crohna, colitis ulcerosa) Niespecyficzna biegunka dziecięca Celiakia

7 Alergia pokarmowa częstość występowaniaWyraźna sprzeczność pomiędzy sposobem postrzegania problemu przez ogół społeczeństwa a wiarygodnymi danymi z piśmiennictwa 23-28% rodziców podaje, że u ich dzieci co najmniej raz w życiu wystąpiły opaczne reakcje pokarmowe (Kayosaari 1986; Bock 1987)

8 Alergie pokarmowe częstość występowaniaAlergia na białka mleka krowiego karmienie sztuczne: 1,9-4,4% karmienie piersią: ,5% Sampson & Anderson JPGN 2000; 30 (suppl. 1): S1-S96; Zeiger et al. J Pediatr 1999; 134: Soy allergy documented with DBPCFC both in children with food allergy (<5%) and in infants of atopic parents fed soy formula from birth or early in life (0.5%). The prevalence of concomitant soy intolerance in CMA has ranged between 0% and 60%, as was reviewed recently, with higher frequencies generally reported in non-IgE mediated enterocolitis-enteropathy syndromes. More recently concomitant soy allergy documented by DBPCFFC occurred in a minority (14%) of 93 infants and toddlers with documented IgE-mediated CMA suggesting that soy feeding may provide a safe alternative for most children with IgE-mediated CMA

9 Najczęstsze alergeny pokarmoweWiek dziecięcy 90% alergii pokarmowych spowodowana jest przez białka mleka krowiego, jaja, orzeszki ziemne, pszenicę Nastolatki, młodzi dorośli i wiek późniejszy 85% orzeszki ziemne, ryby, skorupiaki

10 Alergia pokarmowa objawyPrzewód pokarmowy Skóra Układ oddechowy Ogólne Inne (?)

11 IgE zależne IgE niezależnePodział reakcji nadwrażliwości na pokarmy - objawy ze strony przewodu pokarmowego IgE zależne IgE niezależne Reakcja nadwrażliwości typu natychmiastowego Zespół alergii jamy ustnej Alergiczne eozynofilowe zap. przełyku Alergiczne eozynofilowe zap. żołądka Alergiczne eozynofilowe gastroenterocolitis Regardless of the immunologic mechanism involved, symptoms of GI hypersensitivity are very similar, but generally vary in time of onset, severity, and persistence Eosinophilic gastroenteritis clinical symptoms are presumably related to the site in the gastrointestinal tract involved the diagnosis requires one or more abnormalities of gastrointestinal function and an eosinophilic infiltration of some portion of the GI tract EG is a diagosis made by a pathologist, with a clinical correlation from a practitioner peripheral eosinophilia is commonly found, but its presence as a diagnostic criteria is uncertain because the diagnostic criteria are so broad, a biopsy specimen with any amount of eosinophilic infiltration from a patient with nearly any GI symptoms raises the possibility of the diagnosis of EG no standards exists for making the histologic diagnosis; no standardized cell-counting system exists to determine when the distribution of the eosinophil within the mucosa constitutes a pathologic process Zapalenie jelit Zapalenie odbytnicy Enteropatia Celiakia Sampson & Anderson JPGN 2000; 30 (suppl. 1): S87-S94

12 Alergia pokarmowa Wymioty (ok. 25-75%) Ostra biegunkaPrzewlekła biegunka (ok %) Niedobór masy ciała Enteropatia - zespół złego wchłaniania Niedokrwistość z niedoboru żelaza Bóle brzucha, kolka brzuszna (niemowlęta) Colitis, proctocolitis Gastroenteropatia eozynofilowa Zaparcia

13 Alergia pokarmowa - diagnostykaWywiad Próby prowokacji pokarmowej otwarta ślepa podwójnie ślepa Testy skórne IgE całkowite i specyficzne

14 Próby prowokacji Otwarta Ślepa Podwójnie ślepa z użyciem placebozarówno chory i/lub rodzice, jak i lekarz wiedzą, jaki pokarm jest stosowany Ślepa jedynie prowadzący badanie, a nie chory i/lub jego rodzice wiedzą jaki pokarm jest stosowany Podwójnie ślepa z użyciem placebo złota zasada rozpoznawania alergii pokarmowych randomizowane podawanie verum (właściwego pokarmu) i placebo nikt z zainteresowanych nie wie jaki pokarm jest podawany

15 Jedynie ok % rozpoznań alergii pokarmowej potwierdza się po wykonaniu testu prowokacji pokarmowej przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby z placebo Bock i wsp. Food allergy 1997; Bock i wsp J Allergy Clin Immunol 1988; 986-7

16 Alergia pokarmowa - leczenieDieta eliminacyjna eliminować wyłącznie pokarm(y) uczulające Hydrolizaty białkowe (Bebilon pepti, Nutramigen) Diety elementarne (Bebilon amino, Neocate) Preparaty sojowe

17 Nietolerancje dwusacharydówLaktoza = glukoza + galaktoza (wiązanie -1,4-glikozydowe) enzym: laktaza Sacharoza = glukoza + fruktoza (wiązanie -glikozydowe) enzym: sacharazo-izomaltaza Maltoza = glukoza + glukoza (wiązanie -1,4-glikozydowe) enzym: izomaltaza

18 Biegunka fermentacyjnaFizjologia węglowodany ulegają strawieniu w jelicie czczym i krętym i wchłonięciu w postaci monosachardów; nie docierają do jelita grubego; Patologia nie strawione i nie wchłonięte węglowodany docierają do jelita grubego i ulegają fermentacji bakteryjnej powstają SCFA wytwarzanie znacznych ilości gazów (CO2, H2)

19 Nietolerancja laktozyPierwotny niedobór laktazy – bardzo rzadko! Wtórny niedobór laktazy ostre i przewlekłe zakażenia przewodu pokarmowego alergia pokarmowa celiakia antybiotyko- lub chemioterapia zaburzenia odporności niedożywienie Hipolaktazja typu dorosłych w Polsce ok. 35%

20 Nietolerancja laktozyBiegunka fermentacyjna wodniste, pieniste, stolce pH stolca < 5,5 substancje redukujące > 0,5% pieluszkowe zapalenie skóry pleśniawki okolicy odbytu Postępowanie dieta bezlaktozowa

21 Nietolerancja sacharozyPierwotny, genetycznie uwarunkowany niedobór sacharazy-izomaltazy Uwaga: sacharoza nie jest cukrem redukującym; konieczna jest jej hydroliza (HCl) 10% mieszkańców Alaski w pozostałych regionach rzadko Wtórny niedobór sacharazy ostre i przewlekłe biegunki alergia celiakia

22 Celiakia (ang: coeliac disease)Glutenozależna choroba trzewna Trwała nietolerancja glutenu (= białka zawartego w zbożach pszenicy, żyta, jęczmienia) Schorzenie o podłożu autoimmunologicznym prowadzące do zaniku kosmków jelitowych i wtórnego zespołu złego wchłaniania

23 Celiakia – patogeneza Transglutaminza tkankowa + Deamidowane peptydygliadynowe

24 Celiakia – postacie i objawyKlasyczna postać choroby (celiakia kwitnąca) Ukryta (ang: silent) oporna na leczenie i nawracająca niedokrwistość niskorosłość opóźnienie dojrzewania i niepłodność hipoplazja szkliwa nawracająca afty Utajona, latentna (ang: latent) Potencjalna (tylko HLA)

25 Celiakia – epidemiologiaPostać objawowa 1:250 – 1:1000 Postać niema 1:75 – 1:150 n=101 Catassi et al. 1996 HLA DQ 2/8

26 Celiakia – klasyczna postaćObfite, cuchnące, tłuszczowe stolce Zahamowanie przyrostu masy ciała lub jej spadek Zahamowanie wzrastania Zmiana usposobienia (dziecko smutne, apatyczne, drażliwe) Zanik tkanki tłuszczowej Duży sterczący brzuch, cienkie kończyny

27

28 Celiakia – klasyczna postać

29 Celiakia - diagnostyka serologicznaPrzeciwciała przeciwgliadynowe (AGA) Przeciwciała przeciwretikulinowe (ARA) Przeciwciała przeciwendomysialne (AEmA) Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (ATGA)

30 Czułość i specyficzność testówCzułość % Specificzność % AGA-IgG – – 90 AGA-IgA – – 95 EMA (IgA) – – 100 TTG (IgA) – – 97

31 Biopsja błony śluzowej jelita cienkiegoFaza I – naciekowa Wzrost limfocytów śródnabłonkowych (nabłonek kosmków, a następnie krypt) Faza II - rozrostowa Przerost krypt, zwiększenie aktywności mitotycznej nabłonka krypt Faza III – destrukcyjna Skracanie kosmków aż do całkowitego spłaszczenia

32 Biopsja błony śluzowej jelita cienkiegoTyp Typ Typ Typ 3 Rozrostowa Celiakia Giardiaza Nietol. mleka Sprue tropikalna Marasmus GVHR Destrukcyjna – zanikowa Celikia Giardiaza Nietol. mleka Sprue tropikalna Marasmus GVHR Prawidłowa Celiakia latentna Naciekowa Celiakia Giardiaza Nietol. mleka Sprue tropikalna Marasmus GVHR Marsh, Gastroenterology 1992, Vol 102:

33 Biopsja błony śluzowej jelita cienkiegoNormal 0 Infiltrative 1 Hyperplastic 2 Partial atrophy 3a Subtotal atrophy 3b Total atrophy 3c Horvath K. Recent Advances in Pediatrics, 2002.

34 Kryteria diagnostyczna wg ESPGHAN (1990)Objawy kliniczne po podaniu glutenu Obecność co najmniej 2 z 4 rodzajów przeciwciał (AGA, ARA, EmA, TGA) Obecność zmian morfologicznych charakterystycznych dla celiakii w błonie śluzowej jelita cienkiego w ostrym okresie choroby (typ 3 wg Marsha) Poprawa kliniczna i zniknięcie przeciwciał po wprowadzeniu diety bezglutenowej

35 Test HLA Allele HLA związane z celiakiąDQ2 stwierdza się u 95% chorych na celiakię DQ8 stwierdza się u pozostałych pacjentów DQ2 wykrywa się u ok. 30% populacji Znaczenie oznaczania HLA Wysoka wartość predykcji ujemnej Negatywny wynik w kierunku DQ2/DQ8 wyklucza rozpoznanie celiakii z 99% prawdopodobieństwem Schuppan. Gastroenterology 2000;119:234 Kaukinen. Am J Gastroenterol 2002;97:695

36 Wskazania do obciążenia glutenemBrak badań serologicznych oraz biopsji przed wprowadzeniem diety bezglutenowej Brak jednoznacznego potwierdzenia w pierwszych badaniach (np. częściowy zanik kosmków typ 1 i 2 wg Marsha, nie stwierdzenie przeciwciał Gdy objawy wystąpiły bardzo wcześnie przed ukończeniem 2 r.ż.) Najwcześniej po 2 latach diety i po 6 r.ż. (aby nie doszło do uszkodzenia zawiązków zębów stałych)

37 Choroby współistniejące z celiakiąOpryszczkowate zapalenie skóry (Dermatitis herpetiformis) Cukrzyca (4,1-7%; Polska ok. 6%) Izolowany niedobór IgA (3%) Zespół Downa (7-16.9%) Zespół Turnera (6.4%) Krewni I0 chorych na celiakię – ok. 10% (Polska 5.6%) Bliźnięta jednojajowe – ok. 70%

38 Celiakia - leczenie Dieta bezglutenowa W początkowym okresie dodatkowoprodukty bezglutenowe: kukurydza, ryż, gryka, proso, mąka ziemniaczana, owies ? przez całe życie (profilaktyka chłoniaka) W początkowym okresie dodatkowo dieta bezmleczna i bezlaktozowa czas stosowania: ok. 4-6 tygodni

39 Mukowiscydoza Najczęściej występująca uwarunkowana genetycznie choroba monogenowa (1 : 1700) Dziedziczona autosomalnie recesywnie Przyczyna – mutacja genu CFTR

40 Mukowiscydoza (ang: cystic fibrosis)Mutacja genu CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) Nieprawidłowa funkcja przezbłonowego transportu jonów Zaburzona czynność gruczołów wydzielania zewnętrznego (zwłaszcza w układzie oddechowym i pokarmowym)

41 Mukowiscydoza Układ pokarmowy niedrożność smółkowa lub jej ekwiwalentyzespół czopa smółkowego przedłużająca się żółtaczka noworodków cuchnące tłuszczowe, obfite stolce objawy zespołu złego wchłaniania wypadanie odbytnicy marskość żółciowa wątroby kamica żółciowa u dzieci nawracające zapalenie trzustki u dzieci skręt jelita w okresie płodowym

42 Kryteria rozpoznawania CFPodejrzenie co najmniej jeden objaw kliniczny choroby lub dodatni wynik badania przesiewowego noworodków w kierunku mukowiscydozy Rozpoznanie należy potwierdzić albo: testem potowym (Cl >60 mmol/l) wykryciem mutacji w obu allelach genu CFTR (ujemny wynik badania nie wyklucza CF!) dużą wartością przeznabłonkowej różnicy potencjałów

43 Mukowiscydoza – leczenieDieta bogatoenergetyczna ( % zapotrzebowania energetycznego) nie należy ograniczać spożycia tłuszczów Witaminy A, D, E, K Enzymy trzustkowe w trakcie posiłków, w 2 porcjach (na początku i w połowie posiłku)

44 Niespecyficzna biegunka dziecięca (ang: toddler’s diarrhea)Najczęstsza przyczyna przewlekłej biegunki! Bezbolesne oddawanie 3 lub więcej nieuformowanych stolców przez co najmniej 4 tygodnie Początek pomiędzy 6 a 36 m.ż. Stolce tylko w ciągu dnia Brak zaburzeń przyrostów masy ciała (jeżeli wystarczająca podaż kalorii)

45 Niespecyficzna biegunka dziecięca – leczenieleczenie nie jest konieczne zwiększenie dawki tłuszczów i zmniejszenie objętości soków Rodzice wyjaśnienie istoty choroby przekonywanie rodziców o niegroźnym charakterze choroby

46 Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit (ang: inflammatory bowel disease)Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) Choroba Leśniowskiego-Crohna Nieokreślone przewlekłe zapalenie jelit -15%

47 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ang: ulcerative colitis)Przewlekłe idiopatyczne zapalenie jelita grubego, występujące najczęściej w odbytnicy, mogące się jednak szerzyć, w sposób ciągły, na jego proksymalne odcinki Stan zapalny ograniczony jest z reguły jedynie do błony śluzowej Choroba charakteryzuje się okresami zaostrzeń i remisji

48 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego90% zmiany zapalne w odbytnicy 40% odbytnica i esica 20% całe jelito grube 3-14.3/ U obu płci z jednakową częstością Częściej chorują Żydzi Początek najczęściej między r.ż.

49 Wrzodziejące zapalenie jelita grubegoKlinika biegunka (często z krwią) kurczowe bóle brzucha stany podgorączkowe brak łaknienia osłabienie zaostrzenia i remisje

50 Wrzodziejące zapalenie jelita grubegoObjawy pozajelitowe Obrzęk dużych stawów (kolanowe, łokciowe, biodrowe) Zapalenie błony naczyniowej oka Rumień guzowaty Stomatitis aphtosa Pyoderma gangrenosum Hepatitis Pierwotnie stwardniające zapalenie dróg żółciowych Zahamowanie przyrostów masy i wzrostu

51 Wrzodziejące zapalenie jelita grubegoRozpoznawanie Leukocytoza, przesunięcie obrazu w lewo, płytek,  OB., CRP, albumin Radiologia – wlew doodbytniczy Ultrasonografia Endoskopia (rektoskopia, koloskopia) Histopatologia

52 Rtg w colitis ulcerosa

53 Endoskopowy obraz colitis ulcerosaEndoskopia w colitis ulcerosa

54 Endoskopowy obraz colitis ulcerosaEndoskopia w colitis ulcerosa

55 Histopatologia w colitis ulcerosaFigure Ulcerative colitis. A: Biopsy specimen shows early disease in which the inflammatory infiltrate varies in intensity and distortion of the crypt architecture has not yet become diffuse. Crypt in the center of the biopsy sample is branched and contains neutrophils infiltrating the epithelium and lumen. B: Biopsy specimen from a patient with fully developed disease with diffuse inflammation, distortion of the crypt architecture, and basal lymphoplasmacytosis. C: Atrophic mucosa from a patient with inactive ulcerative colitis; there is distortion of the crypt architecture but no inflammation. Faza początkowa Faza zaawansowana Faza nieaktywna Błona zanikowa

56 Histopatologiczny obraz colitis ulcerosaColitis ulcerosa - histologia

57 Choroba Leśniowskiego-Crohna (ang: Crohn’s disease)Przewlekłe idiopatyczne, wykazujące skłonność do ziarninowania, nieswoiste zapalenie jelit Zmiany zapalne od jamy ustnej aż do odbytnicy Ogniskowy lub odcinkowy charakter Stan zapalny może obejmować całą grubość ściany jelita 30-35% - tylko jelito cienkie 10-15% - tylko jelito grube 50-60% - jednocześnie jelito cienkie i grube

58 Choroba Leśniowskiego-CrohnaBóle brzucha (kolkowe, związane z jedzeniem i defekcją, silne) Biegunki (z reguły bez domieszki krwi) (65%) Ubytek masy ciała (65%) Zaburzenia łaknienia (imitacja anorexia nervosa) (65%) Zaburzenia wzrastania Krwawienia z odbytu Gorączka (40-77%) Zmiany okołoodbytnicze

59 Zmiany okołoodbytnicze

60 Choroba Leśniowskiego-CrohnaObjawy pozajelitowe Rumień guzowaty (Erythema nodosum) Pyoderma gangrenosum Zapalenia stawów (dużych) Hepatitis Stwardniające zapalenie dróg żółciowych Zapalenie błony naczyniowej, twardówki Osteopenia i osteoporoza

61 Erythema nodosum

62 Pyoderma gangrenosum

63 Choroba Leśniowskiego-CrohnaRozpoznawanie  OB. (80%), niedokrwistość (70%), hipoalbuminemia (60%), nadpłytkowość (60%) Radiologia (pasaż, wlew doodbytniczy, TK) Ultrasonografia Endoskopia Histopatologia

64 Zmiany radiologiczne w ch. Leśniowskiego-CrohnaZmiany radiologiczne w chorobie Crohna

65 Ultrasonografia w ch. Leśniowskiego-CrohnaUSG w chorobie Crohna

66 Ch. Crohna endoskopia J. grube Ileum terminale

67 Obraz endoskopowy w ch. Crohna

68 Histopatologia w ch. CrohnaFigure Crohn's disease of the colon. A: Biopsy specimen contains a discrete epithelioid granuloma (arrows) composed of multinucleated giant cells and epithelioid histiocytes. B: View at higher power. Although inflammation surrounds the granuloma and involves some of the lamina propria, the mucosa at the left side of A is essentially normal, showing that Crohn's colitis is commonly focal in distribution. Drobny ziarniniak nabłonkowaty Duże powiększenie

69 Histopatologia w ch. Leśniowskiego-CrohnaHistologia w ch. Crohna

70 Colitis ulcerosa i ch. Crohna

71 Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit - leczenieFarmakoterapia Glikokortykoidy 5-ASA, SASP, ADS (olsalazyna) Metronidazol Azatiopryna i 6-merkaptopuryna Cyklosporyna Leczenie żywieniowe Diety polimeryczne, półelementarne, elementarne

72 Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit - leczenieLeczenie żywieniowe Ch. L.C. – efektywność diet elementarnych równa sterydoterapii C.u. – efektywność diet elementarnych zdecydowanie mniejsza Działanie Dodatni bilans azotowy, przyspiesza wzrastanie i dojrzewanie płciowe, działa przeciwzapalnie!, zmniejsza motorykę i dolegliwości

73 Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit - leczenieLeczenie żywieniowe Dawkowanie 140% zapotrzebowania dobowego sondą dożołądkową, dodwunastniczą, przez gastrostomię Czas leczenia 4 – 6 tygodni potem dożywianie nocą przez 5 dni w tygodniu Preparaty Diety polimeryczne, półelementarne i elementarne

74 Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit - leczenieInne leki Inhibitory syntezy leukotrienów Olej rybi zawierający kwas eikozapentaenowy Rozpuszczalne receptory dla cytokin Przeciwciała przeciw TNF- Antagoniści receptorów cytokinowych Probiotyki N-acetylo-glukozamina (aminocukier bezpośrednio wbudowywany w glikozaminoglikany i glikoproteiny

75 Biegunki przewlekłe – rzadkie przyczynyWrodzone zaburzenia wchłaniania biegunka chlorkowa i sodowa wrodzony niedobór laktazy wrodzone zaburzenia wchłaniania glukozy i galaktozy Biegunki nie poddające się leczeniu wrodzona atrofia mikrokosmków dysplazja epitelialna enteropatia autoimmunologiczna biegunka fenotypowa

76 Biegunka chlorkowa (ang: congenital chloride diarrhoea)Biegunka przebiegająca z podwyższonym stężeniem chloru w stolcach Choroba uwarunkowana genetycznie (gen zlokalizowany na chromosomie VII) Przyczyną choroby jest mutacja genu DRA (down regulated in adenoma) kodującego białko biorące udział w wymianie Cl- /HCO3- Dziedziczenie autosomalne recesywne; 1:43 000 Większość przypadków w Finlandii Wielowodzie u matki! Często porody przedwczesne Poszerzone pętle jelitowe w wewnątrzłonowym USG

77 Biegunka chlorkowa Brak smółki Wodnista biegunka!Szybki spadek masy ciała Hypochloremia, hyponatremia, hypokaliemia Alkaloza metaboliczna ! Stężenie chloru w stolcach > 90 mmol/l Upośledzenie rozwoju psychomotorycznego Niewydolność nerek

78

79

80 Biegunka sodowa (ang: congenital sodium diarrhoea)Biegunka przebiegająca z podwyższonym stężeniem sodu w stolcach Defekt wymiany Na+/H+ Pojedyncze opisy w piśmiennictwie Kwasica metaboliczna

81 Wrodzony niedobór laktazy (ang: congenital lactase deficiency)Rzadkie schorzenie uwarunkowane genetycznie Dziedziczenie autosomalne recesywne Większość opisów przypadków z Finlandii hypolactasia > alactasia W odróżnieniu od wtórnej nietolerancji laktozy prawidłowy obraz morfologiczny śluzówki jelita cienkiego aktywność pozostałych dwusacharydaz prawidłowa Wodnista, pienista, kwaśna biegunka od urodzenia Leczenie: dieta eliminacyjna

82 Wrodzone zaburzenia wchłaniania glukozy i galaktozy (ang: congenital glucose-galactose malabsorption) Rzadkie, genetycznie uwarunkowane schorzenie Sprzężone wchłaniania glukozy i galaktozy/Na+ Białko transportowe kodowane przez SGLT1 (1996) Mutacja SGLT1 - zaburzenia wchłaniania glukozy i galaktozy Wchłanianie fruktozy prawidłowe (transportowana przez białko GLUT-2)

83 Wrodzone zaburzenia wchłaniania glukozy i galaktozyWodnista biegunka od urodzenia Poprawa po eliminacji glukozy i galaktozy z diety Nawrót objawów chorobowych po ponownym wprowadzeniu glukozy i galaktozy Prawidłowy obraz morfologiczny śluzowki jelita cienkiego Prawidłowa aktywność dwusacharydaz Uszkodzenie mechanizmu wchłaniania glukozy i galaktozy Trwały charakter uszkodzenia

84 Wrodzone zaburzenia wchłaniania glukozy i galaktozyEliminacja glukozy i galaktozy W zastępstwie fruktoza Desjeux Gut 2000; 46: Martin et al. Nat Genet 1996; 12:

85 Biegunki nie poddające się leczeniu (ang: intractable diarrhoea)Goulet obfita biegunka ( ml/kg/24 h) ujawniająca się w ciągu pierwszych dwóch lat życia wymagająca całkowitego żywienia pozajelitowego utrzymująca się pomimo nil per os zaburzenia stanu odżywienia

86 Wrodzona atrofia mikrokosmków (ang: microvillous atrophy)wrodzone zaburzenie gromadzenia i transportu wewnątrzkomórkowego fragmentów rąbka szczoteczkowego niepoddająca się leczeniu, ciężka, wodnista biegunka od pierwszych dni życia często występowanie rodzinne lub jeżeli rodzice są spokrewnieni Brak mikrokosmków Mikrokosmki w obrębie enterocyta

87 Wrodzona atrofia mikrokosmkówbrak skutecznego leczenia sterydy, colostrum, EGF (epidermal growth factor) - bez efektu octreotide - nieznacznie zmniejsza objętość stolca całkowite żywienie pozajelitowe przeszczep jelita cienkiego (?) - pojedyncze w przyszłości terapia genowa

88 Dysplazja epitelialna (ang: epithelial dysplasia)zaburzenia procesu złuszczania enterocytów miejscowe nagromadzenie komórek nabłonkowych w wyniku szybkiego napierania enterocytów zanik błony śluzowej przerost krypt ‘kępki’ - tufts - tufting enteropathy

89 Dysplazja epitelialnaczęsto rodzice spokrewnieni i/lub rodzeństwo (żyjące lub zmarłe) z podobnymi objawami leczenie: TPN przeszczep jelita cienkiego (pojedyncze przypadki) Reifen et al. JPGN 1994; 18: Goulet et al. JPGN 1995; 127:

90 Enteropatia autoimmunologiczna (ang: autoimmune enteropathy)przewlekła biegunka sekrecyjna zanik kosmków jelitowych obecność przeciwciał przeciwko enterocytom towarzyszące inne choroby autoimmunologiczne pierwsze objawy zwykle 6-12 m.ż.

91 Enteropatia autoimmunologiczna (ang: autoimmune enteropathy)Leczenie: dieta bezmleczna, bezglutenowa, bezjajeczna sterydy (prednisolone 1-2 mg/kg/d) - zwykle nieskuteczne azatiopryna - efekt tylko w przypadkach sterydowrażliwych cyklosporyna; tacrolismus (FK506) Unsworth et al. JPGN 1982; 1: Mirakian et al. Br Med J 1986; 293:

92 Biegunka fenotypowa (ang: phenotypic diarrhoea)Przyczyna nieznana Objawy w pierwszych 6 miesiącach życia Zwykle niedobór należnej masy ciała w stosunku do czasu trwania ciąży (SGA) Dyzmorfia twarzy hypertelorism Lamliwe włosy, które można łatwo usunąć Girault et al. JPGN 1996; 22: 439 (abstract)

93 Koniec!