1 KNOW migraña Dolor

2 Comité de Desarrollo del Módulo de Migraña Este programa es patrocinado por Pfizer Inc. Işin Ünal-Çevik, MD, PhD Neurologist, Neuroscientist and Dolor Specialist Ankara, Turkey Peter Goadsby, MD, PhD Neurologist UK/USA Michel Lanteri-Minet, MD, PhD Neurologist Nice, France Raymond L. Rosales, MD, PhD Neurologist Manila, Philippines Stewart Tepper, MD, PhD Neurologist Cleveland, USA

3 Objetivos de aprendizaje Al terminar este módulo, los participantes serán capaces de: Entender la patofisiología de la migraña Discutir la prevalencia de la migraña Reconocer los signos y síntomas de la migraña Evaluar el impacto de la migraña en la calidad de vida de los pacientes y en su habilidad para trabajar Aplicar criterios diagnósticos en el momento apropiado Entender las metas del manejo de la migraña Entender el impacto de la migraña y las comorbilidades Seleccionar las estrategias farmacológicas y no-farmacológicas apropiadas para el manejo de migraña

4 Tenga acceso a la clasificación IHS actual: Los participantes deben consultar tanto la clasificación como las notas adjuntas para información completa Clasificación de Cefalea 1988: International Headache Society (IHS) 2003: International Clasificación de trastornos por cefalea-II (ICHD-II) 2013: ICHD-III-beta: Headache Classification Committee de IHS: The International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition (beta version) ICHD-3, International Classification of Headache Disorders – 3rd Edition, Beta

5 ICHD-3, Clasificación Internacional de Trastornos por Cefalea (3 rd Edición, Versión Beta) Parte Uno: Las cefaleas Primarias 1.Migraña 2.Cefalea tipo tensión 3.Cefalalgia trigémino autonómica 4.Otros trastornos por cefalea primaria Parte Dos: Las Cefaleas Secundarias 5.Cefalea atribuida a trauma o lesión a la cabeza y/o cuello 6.Cefalea atribuida a trastorno craneal o vascular cervical 7.Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no-vascular 8.Cefalea atribuida a una sustancia o su retiro 9.Cefalea atribuida a infección 10.Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis 11.Cefalea o dolor facial atribuidos a un trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca, u otra estructura facial o cervical 12.Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico Parte Tres: Neuropatías craneales dolorosas, Otros Dolores Faciales y Otras Cefaleas 13.Neuropatías craneales dolorosas y otros dolores faciales 14.Otros trastornos por cefaleas ICHD = International Classification of Headache Disorders Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808.

6 WHO 2012. Headache disorders. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/. Accessed March 31, 2015.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/ Entre los trastornos más comunes del sistema nervioso Asociados con Carga personal del dolor Impacto negativo del dolor Calidad de vida reducida Discapacidad Carga del dolor para la sociedad Costos directos Costos indirectos Una minoría de personas con trastornos por cefaleas diagnosticada correctamente Trastornos Por Cefalea La cefalea ha sido subestimada, subdiagnosticada, y sub-tratada en todo el mundo

7 Un trastornos del sistema nervioso central Síndrome clínico común Caracterizado por ataques episódicos recurrentes de cefalea de naturaleza pulsátil e intensidad moderada a severa, que no sirve para un propósito específico La migraña puede estar acompañada por los siguientes síntomas Aura Náusea/Vómito Sensibilidad a la luz (fotofobia) Sensibilidad al sonido (fonofobia) Sensibilidad al movimiento de la cabeza La vulnerabilidad a la migraña es heredada en muchas personas ¿Qué es la migraña? Lance JW, Goadsby PJ. Mechanism and Management of Headache. London, England: Butterworth-Heinemann; 1998; Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in Clinical Practice. 2nd ed. London, England: Martin Dunitz; 2002; Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA. The Headaches. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

8 Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808. Migraña sin aura Ataques recurrentes Ataques y síntomas asociados con migraña las últimas 4-72 horas Migraña con aura (Migraña con aura típica, Migraña con aura del troncoencéfalo, migraña hemiplégica, migraña retinal) Síntomas visuales y/o sensoriales y/o del habla/lenguaje y/o debilidad motora Desarrollo gradual de aura Cuando menos un síntoma se disemina gradualmente en ≥5 minutos Los síntomas duran ≥5 y ≤60 minutos Pueden ser síntomas positivos o negativos o una mezcla Reversibilidad total Migraña crónica En un paciente con migraña episódica previa Cefalea ≥15 días/mes por >3 meses La cefalea tiene características de migraña en ≥8 días/mes Clasificación de Migraña

9 ¿ CUÁLES SON LOS TIPOS MÁS COMUNES DE CEFALEAS QUE ATIENDE EN SU PRÁCTICA ?

10 Patofisiología de la migraña

11 Sensibilización Central/Alodinia en Migraña American Headache Society. Brainstorm. 2004. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf. Accessed 04 December, 2014. La sensibilidad sensorial aumenta durante un ataque de migraña Los síntomas son regulados por mecanismos centrales o periféricos – La sensibilización periférica da lugar a dolor pulsante y exacerbación del dolor con el movimiento – La Sensibilización Central da lugar a alodinia cutánea Dolor inflamatorio 3)Tálamo 1) Ganglio del trigémino 2) Neuronas de la médula espinal en la base del cráneo Neuronas sensibilizadas Neuronas normales

12 FSC = flujo sanguíneo cerebral *Estudio original refutando la hipótesis vascular de la migraña Olesen J et al. Ann Neurol. 1990;28(6):791-8. Migraña con Aura Temporización relativa de flujo sanguíneo cerebral (FSC), aura, y cefalea* B Hiperperfusión CBF normal Hipoper- fusión Cefalea Horas después de la Angiografía

13 Prevalencia De Migraña

14 *Sintomática al menos una vez el último año 1.WHO 2012. Headache disorders. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/. Accessed 20 May, 2015; 2. Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M. Headache. 2001;41:646-57.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/ La prevalencia de migraña en la población general es de 10 a 12% La prevalencia de migraña crónica es de 2 a 4% Prevalencia de la Migraña Mujeres 30 25 20 15 10 5 0 020304010080706050 Edad (años) Prevalencia de migraña (%) Hombres

15 Heredabilidad de la Migraña: Cuando los Pacientes Preguntan “¿Por Qué a Mí?” Los estudios han identificado 13 variantes asociadas con migraña señalando genes que se agrupan en vías para la neurotransmisión glutamatérgica, función sináptica, sensibilización del dolor, metaloproteinasas, y vasculatura La contribución patogénica individual de cada variante genética es difícil de evaluar – tamaños de efecto pequeños e interacciones complejas Seis genes con tamaños de efecto grandes identificados en pacientes con síndromes de migraña monogénica rara en los que la migraña hemipléjica y no-hemipléjica con o sin aura son parte de una espectro clínico más grande Modelos de ratón transgénico con mutaciones en el gen del síndrome de migraña monogénica humana mostraron características similares a la migraña y mayor susceptibilidad a depresión de diseminación cortical Ferrari MD et al. Lancet Neurol. 2015;14:65-80.

16 Cambios Hormonales e Incidencia de Migraña sin Aura en Mujeres Sacco S et al. J Headache Dolor. 2012;13:177-89. Días 14212874812162024283230405060703640 NIVELES DE HORMONAS EN SANGRE CICLO MENSTRUALEMBARAZOMENOPAUSIA Semanas PROG EST LH incidencia migraña hcG FSH Edad (años)

17 Embarazo y migrañas La mayoría de las mujeres con migraña (hasta 80%) observan una mejora asombrosa y creciente de sus ataques durante el embarazo – Menos ataques – Mejora más probable en mujeres con migraña menstrual Si la migraña no mejora al final del primer trimestre, probablemente continuará durante todo el embarazo En algunas mujeres, la migraña empeora durante el embarazo – Involucra a mujeres con migraña con aura Algunas mujeres desarrolla migraña de novo durante el embarazo – Mayormente migraña con aura Los ataques de migraña regresan después del parto en casi todas las mujeres Sacco S et al. J Headache Pain. 2012;13: 177-89; MacGregor A. Progress Neurol Psychiatry. 2009;13:21-24.

18 Migraña y Anticonceptivos Orales Se debe considerar el riesgo de evento vascular cerebral y tromboembolismo venoso in Migraña – La combinación de anticonceptivos orales (AOs) aumenta el riesgo El riesgo es similar en mujeres con migraña y sin migraña La OMS recomienda a las mujeres con migraña con aura evitar la combinación de AOs OMS = Organización Mundial de la Salud AO = anticonceptivos orales Hutchinson S. Use of oral contraceptives in women with migraine. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Susan_Hutchinson_- _Use_of_Oral_Contraceptives_in_Women_with_Migraine.pdf. Accessed March 31, 2015. CefaleaUsuarios AO Grupo Migraña con aura Migraña con aura + AO Riesgo a 10-años de EVC y TEV

19 Signos Y Síntomas de Migraña

21 Típicamente se desarrolla después de un aumento lento en la frecuencia de la cefalea durante años o meses (“Transformación de la migraña”) 2-4% de las personas con migraña episódica se transforma en MC anualmente Estudios de la población indican una prevalencia de 1.4% a 2.2% ≥50% de los pacientes con MC tienen cefalea por sobre-uso de medicamento Los pacientes con MC generalmente se revierten a migraña episódica con el tratamiento Migraña Crónica (MC) Schwedt TJ. BMJ. 2014;348:g1416; Bigal ME et al. Headache. 2008;48:1157-68; Lipton RB et al. Neurology. 2015;84:688-95. Edad (Años) % de la Población General con Migraña Crónica

22 Factores Asociados con la Transformación y Reversión de Migraña Crónica(MC) Schwedt TJ. BMJ. 2014;348:g1416; Lipton RB et al. Neurology. 2015;84:688-95; Reed ML et al. Headache. 2015;55:76-87. Transformación a MCReversión de MC Alta frecuencia de cefalea en la basal Sobreuso de drogas agudas para migraña Tratamiento inefectivo de migraña aguda Náusea Obesidad Ronquidos Trastornos del sueño Ingesta excesiva de cafeína Enfermedad psiquiátrica Cambios de vida importantes Lesión de cabeza y cuello Alodinia cutánea Género femenino Trastornos de dolor comórbidos Estatus socioeconómico menor Apego a drogas profilácticas para migraña Frecuencia menor de cefalea en la basal Ausencia de alodinia cutánea Ejercicio físico Retiro de drogas abortivas para migraña usadas en exceso

23 Cefalea por Uso Excesivo de Medicamentos (CUEM) Cefalea que ocurre en >15 días/mes Se desarrolla como una consecuencia de uso excesivo regular de medicamento para cefalea aguda o sintomática (en ≥10 o ≥15 días al mes, dependiendo del medicamento) por >3 meses Usualmente, pero no invariablemente, se resuelve después de suspender el uso excesivo Cerca del 50% de los pacientes con migraña crónica se revierten a un subtipo de migraña episódica después del retiro de la droga Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808.

24 Subtipos de Cefalea por Uso Excesivo de Medicamentos (CUEM) Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808. Ingesta en ≥10 días/mes regularmente por >3 meses: Cefalea por uso excesivo de ergotamina Cefalea por uso excesivo de triptanos Cefalea por uso excesivo de opioides Cefalea por uso excesivo de analgésicos combinados

26 Aura Visual de Migraña Aura de Lashley

27 Aura de Migraña

28 Síntomas Somatosensoriales en Migraña (Parestesia-hipoestesia) Podoll K. 2005. Somatosensory symptoms. Available at: http://www.migraine-aura.com/content/e27891/e27265/e26585/e26970/index_en.html. Accessed 20 May, 2015.

29 Evaluación y Diagnóstico de Migraña

30 Pregunta para Discusión ¿ CÓMO EVALÚA MIGRAÑA EN SU PRÁCTICA ?

31 Mejor calidad de vida Menor Discapacidad Dependencia del paciente de opioides Uso excesivo de medicamentos analgésicos u opioides Riesgo de complicaciones o cefalea por uso excesivo de medicamento Probabilidad de progresar a cefalea diaria crónica (CDC) Las consecuencias de la falta de diagnóstico incluyen enfermedad discapacitante, menor calidad de vida, y pérdida de oportunidades de intervención temprana American Headache Society. Brainstorm. 2004. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf. Accessed 04 December, 2014. Importancia de Diagnosticar la Migraña

32 *En caso de cefalea episódica American Headache Society. Brainstorm. 2004. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf. Accessed 04 December, 2014. Cefalea e Historia del Paciente: Preguntas Clave que se Deben Hacer a los Pacientes Inicio: ¿Abrupto? ¿Gradual? Frecuencia/Duración: ¿Cuántas veces a la semana/mes/año? Duración aproximada (dos horas, 12 horas, dos días etc.) Ubicación*: ¿Uni- o bilateral? Frontal, temporal o fronto-temporo-occipital? Severidad del Dolor: ¿La peor cefalea que jamás había tenido? Leve, moderada, severa? Características y otros síntomas acompañantes Uso de medicamento: ¿Relación directa con cierto medicamento? ¿Historia familiar de Migraña? ¿Qué mejora o empeora la cefalea? ¿Algún cambio reciente en el patrón de la cefalea? ¿Grado de discapacidad? ¿Condiciones comórbidas?

33 American Headache Society. Brainstorm. 2004. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf. Accessed 04 December, 2014. Evaluación Diagnóstica de Migraña ¿Signos de advertencia? Cefalea Cefalea primaria Características atípicas Investigaciones Cefalea secundaria Diagnóstico NOSÍ

34 Señales de Advertencia en el Diagnóstico de Cefalea Señal de AdvertenciaDiagnóstico Diferencial Cefalea con enfermedad sistémica (fiebre, cuello rígido, rash) Meningitis Encefalitis Enfermedad de Lyme Infección sistémica Enfermedad vascular del colágeno Señal de AdvertenciaDiagnóstico Diferencial Cefalea de nuevo inicio en un paciente con VIH o cáncer Meningitis Absceso cerebral Metástasis Señal de AdvertenciaDiagnóstico Diferencial Presencia de déficits neurológicos, papiledema o cambio en la cognición Lesión de masa Evento vascular cerebral Hipertensión intracraneal Las imágenes representan las condiciones en negritas American Headache Society. Brainstorm. 2004. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf. Accessed 04 December, 2014.

35 Señales de Advertencia en el Diagnóstico de Cefalea Las imágenes representan las condiciones en negritas American Headache Society. Brainstorm. 2004. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf. Accessed 04 December, 2014. Señal de AdvertenciaDiagnóstico Diferencial Cefalea de inicio súbito Hemorragia subaracnoidea Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible Disección arteria cervical Trombosis venosa cerebral Apoplejía hipofisiaria Hemorragia en una malformación arteriovenosa o en masa Lesión en masa Señal de AdvertenciaDiagnóstico Diferencial La cefalea inicia en un paciente >50 años de edad Arteritis de células gigantes (arteritis temporal ) Lesión en masa Señal de AdvertenciaDiagnóstico Diferencial Patrón acelerado de cefaleas Lesión en masa Subdural hematoma Uso exagerado de medicamento

36 Criterios de Diagnóstico ICHD-3 para Migraña sin Aura Liga de diagnóstico ICHD-3 de migraña sin aura A.Cuando menos cinco ataques que cumplen los criterios B a D B.Ataques de cefalea que duran 4 a 72 horas (no-tratados o tratados sin éxito) C.La cefalea tiene ≥2 de las siguientes características 1.Ubicación unilateral 2.Naturaleza pulsátil 3.Intensidad del dolor moderada o severa 4.Agravación que causa evitación de la actividad física de rutina* D.Durante la cefalea ≥1 de los siguientes 1.Náusea y/o Vómito 2.Fotofobia y fonofobia 3.No mejor justificado por otro diagnóstico ICHD-3 *Por ejemplo, caminar o subir escaleras ICHD = International Classification of Headache Disorders Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808.

37 Criterios de Diagnóstico ICHD-3 para Migraña con Aura Liga de diagnóstico ICHD-3 de migraña con aura A.Cuando menos dos ataques que cumplen los criterios B y C B.Uno o más de los siguientes síntomas de aura totalmente reversibles: 1.Visuales 2.Sensoriales 3.Del habla y/o lenguaje 4.Motores 5.Del tronco encefálico 6.Retinal C.Cuando menos dos de los siguientes: 1.Cuando menos un síntoma de aura se disemina gradualmente durante ≥5 minutos, y/o dos o más síntomas ocurren en sucesión 2.Cada síntoma de aura individual dura 60 minutos 3.Cuando menos un síntoma de aura es unilateral 4.El aura está acompañada, o seguida dentro de 60 minutos, por cefalea D.No mejor justificado por otro diagnóstico ICHD-3, y el ataque isquémico transitorio ha sido excluido ICHD = International Classification of Headache Disorders Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808.

38 Criterios de Diagnóstico ICHD-3 para Migraña Crónica Liga de diagnóstico ICHD-3 de migraña crónica A.Cefalea (como la tipo-tensión y/o como-migraña) por ≥15 días/mes por >3 meses y que cumple los criterios B y C B.Que ocurre en un paciente que ha tenido ≥5 ataques que cumplen los criterios B a D de migraña con aura y/o los criterios B y C para migraña con aura C.Por ≥8 días/mes por >3 meses, cumpliendo cualquiera de los siguientes: 1.Criterios C y D de Migraña sin Aura 2.Criterios B y C de migraña con aura 3.El paciente cree que es migraña al inicio y se alivia con un triptano o derivado de ergot D.No mejor justificado por otro diagnóstico ICHD-3 ICHD = International Classification of Headache Disorders Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808.

39 Herramientas para Evaluación, Tratamiento e Imágenes de Migraña

40 Los pacientes deben registrar: Fecha, momento del inicio y fin Síntomas precedentes Intensidad en la escala Gatillos sospechados CUALQUIER medicamento tomado, incluyendo medicamentos sin receta – anote la dosis tomada, cuántas tabletas tomó el paciente aquel día Alivio (completo/parcial/ninguno) Relación con el ciclo menstrual Diario de Cefalea American Headache Society, 2004. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf; National Institute for Health and Care Excellence. Diagnosis and management of headache in young people and adults. CG150. London: NICE; 2012. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg150/resources/guidance-headaches-pdf. Accessed 20 May, 2015.http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf

41 Filtros Breves para Migraña, Impacto de la Migraña, y Respuesta al Tratamiento PruebaComentarios Evaluación y diagnóstico ID migraña crónica 1 12-elementos; identifica pacientes con migraña crónica Puede ser usada por pacientes o médicos ID-Migraña 2 Herramienta de 3-elementos Sencilla y confiable; uso en atención primaria Evaluar el Impacto de la Migraña MIDAS (Evaluación de Discapacidad por Migraña) 3 Herramienta de 5-elementos para calificar el número de días de reducción importante de la actividad debido a migraña los 3 últimos meses Headache Impact Test™-6 (HIT- 6) 4 Cubre 6 categorías Útil en la práctica clínica y en investigación Evaluar la Respuesta a la Terapia Cuestionario de Evaluación de la Terapia de Migraña (MTOQ®) 5 Cuestionario de 5-elementos adecuado para uso por médicos generales Identifica el tratamiento sub-óptimo de migraña Migraña-ACT (Evaluación de la Terapia Actual (ACT, por sus siglas en inglés) 6,7 Cuestionario de 4-elementos Identifica pacientes cuya terapia aguda debe cambiar 1. Lipton RB et al. Neurology. 2003;61:375-82; 2. Maizels M, Burchette R. Headache. 2003;43(5):441-50; 3. Stewart WF et al. Neurology. 2001;56(6 Suppl 1):S20-8; 4. Kosinski M et al. Qual Life Res. 2003;12(8):963-74; 5. Lipton RB et al. Cephalalgia. 2009;29(7):751-9; 6. Dowson AJ et al. Curr Med Res Opin. 2004;20(7):1125-35; 7. Kilminster SG et al. Headache. 2006;46(4):553-62.

42 American Academy of Neurology Considere solo en pacientes con migraña con patrones de cefalea atípicos o signos neurológicos U.S. Headache Consortium Considere en pacientes con cefalea no aguda y hallazgos indeterminados en el examen neurológico Usualmente no justificadas en pacientes con un examen neurológico normal Un umbral más bajo puede aplicar si la cefalea tiene características atípicas o no cumple la definición estricta de migraña Aukerman G et al. Am Fam Physician. 2002;66(11):2123-30; Loder E et al. Headache. 2013;53(10):1651-9. Imágenes para Migraña No use imágenes en pacientes con cefaleas estables que cumplan los criterios de migraña Si IRM está disponible, no realice TC, excepto en casos de urgencia

43 La Carga del Paciente con Migraña

44 *Sujeto con migraña con seguimiento médico MC = migraña crónica; ME = migraña episódica 1.. WHO 2012. Headache disorders. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/. Accessed December 1, 2014; 2. Harwood RH et al. Bull World Health Organ. 2004; 82(4): 251-8; 3. Steiner TJ et al. J Headache Pain. 2013;14(1):1; 4. Stokes M et al. Headache. 2011;51(7):1058-77; 5. Bloudek LM et al. J Headache Pain. 2012;13(5):361-78..http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/ Impacto Económico de la Migraña– América del Norte Medicamentos Procedimientos Visitas al médico Hospitalización/visitas a urgencias Costo anual total EUA Canadá Costo anual total MC ME

45 Impacto Económico de la Migraña- Europa *Sujeto con migraña con seguimiento médico MC = migraña crónica; ME = migraña episódica 1.. WHO 2012. Headache disorders. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/. Accessed December 1, 2014; 2. Harwood RH et al. Bull World Health Organ. 2004; 82(4): 251-8; 3. Steiner TJ et al. J Headache Pain. 2013;14(1):1; 4. Stokes M et al. Headache. 2011;51(7):1058-77; 5. Bloudek LM et al. J Headache Pain. 2012;13(5):361-78..http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/ Costo anual total Hospitalizaciones/Visitas a urgencias Visitas al médico Procedimientos Medicamentos Reino Unido Francia AlemaniaItalia España MC ME

46 Impacto de la Migraña en las Vidas Cotidianas de los Pacientes Lipton RB et al. Headache. 2001;41(7):646-57. Incapaz de hacer quehaceres/tareas domésticas Productividad en las tareas domésticas reducida ≥50% Actividad familiar/social/entretenimiento perdida Productividad escolar/laboral reducida ≥50%

47 Fuerte asociación con 1 Ansiedad Depresión Trastornos del sueño Trastornos de dolor crónico (fibromialgia, lumbalgia crónica, síndrome de intestino irritable) Epilepsia Vértigo La migraña con aura, pero no la migraña sin aura, es un factor de riesgo de evento vascular cerebral isquémico y lesiones cerebrales silenciosas con IRM 2 Particularmente en mujeres con ataques frecuentes Ansiedad en la niñez 3 Historia de abuso en la niñez 4,5 Historia de mareo por movimiento en la niñez 6,7 Comorbilidades de la Migraña Asociados con el desarrollo de cefalea en la adultez 1. IASP Fact Sheet – Epidemiology of Headache 2012; Goodwin RD et al. Am J Public Health. 2003;93:1065-7; 2. Antonaci F et al. J Headache Pain. 2011;12:115-25; 3. Braccili T et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 1999;3:37-9; 4. Tietjen GE et al. Headache. 2010;50:20-31; 5. Tietjen GE et al. Headache. 2010;50:32-41; 6. Cuomo-Granston A, Drummond PD. Prog Neurobiol. 2010;91:300-12; 7. Jan MM. J Paediatr Child Health. 1998;34:483-4.

48 Manejo de Migraña

49 Pregunta para Discusión ¿ CÓMO TRATA LA MIGRAÑA ?

50 Estrategias Agudas Para interrumpir ataques Estrategias Preventivas Para prevenir la recurrencia de ataques Estrategias Preparativas Usadas cuando existe un gatillo de cefalea conocido Manejo de la Migraña Fumal A, Schoenen J. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4(6):1043-57; American Headache Society. Brainstorm. 2004. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf. Accessed 04 December, 2014.

51 American Headache Society. Brainstorm. 2004. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf. Accessed 04 December, 2014; Los factores desencadenantes (gatillos) no deben ser confundidos con causa de cefalea No todos los gatillos actúan igual para provocar cefalea Se pueden necesitar múltiples gatillos o combinaciones de gatillos para provocar cefalea Tipos de gatillos Menstruación Estrés Ambientales Hormonales Alimentarios (ej: cafeína, ayuno/omitir alimentos, alcohol) Conductuales (sueño) Se debe recomendar a los pacientes evitar gatillos conocidos si es posible; los pacientes deben ser asesorados acerca del estilo de vida y manejo del estrés Evaluando los Gatillo de la Migraña

52 Gatillos de Migraña Reportados Comúnmente AMBIENTALES Brillo de la luz/estímulos visuales Olores Altitud Cambio de clima Fumar Mareo por movimiento American Headache Society. Brainstorm. 2004. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf. Accessed 04 December, 2014; Chawla J. 2014. Available at http://emedicine.medscape.com/article/1142556-overview. Accessed 05 January 2014.http://emedicine.medscape.com/article/1142556-overview DIETA Hambre Alcohol Aditivos Vino tinto Endulzantes artificiales Glutamato monosódico Frutas cítricas Alimentos que contienen turamina (ej: quesos añejos) Carnes con nitritos Cafeína/abstinencia de cafeína DOLOR DE CABEZA O CUELLO Trauma Otras causas HORMONAL Menstruación Menopausia Embarazo ESFUERZO FÍSICO Ejercicio Sexo ESTRÉS Y ANSIEDAD CRONOBIOLÓGICO Sueño (muy poco/demasiado) Cambio de itinerario MEDICAMENTOS Vasodilatadores Anticonceptivos orales

53 Trate los ataques rápida y consistentemente y evite la recurrencia Restaure la función del paciente en el dominio personal, social, y laboral Minimice el uso de medicamentos de fondo y de rescate Elimine o minimice eventos adversos Optimice el auto-cuidado y reduzca la necesidad del uso de recursos Proporcione atención costo-efectiva American Headache Society. Brainstorm. 2004. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf. Accessed 04 December, 2014. Metas del Tratamiento Agudo de Migraña

54 ¿Cuál es el Tratamiento Exitoso de un Ataque de Migraña? Respuesta libre de dolor de 2-horas y respuesta libre de dolor sostenida (i.e., ausencia de dolor sin recurrencia o uso de medicamento de rescate o del estudio 2-24 horas post-dosis) Cuestionario de Evaluación de la Terapia de Migraña (MTAQ®) Silberstein SD et al. Curr Med Res Opin. 2013;29(7):861-7; Chatterton ML et al. Headache. 2002;42(10):1006-15. La mayoría de las veces, siento alivio de mis síntomas de migraña dentro de horas después de haber tomado mi medicina para migraña Sí NoElemento

55 Matchar DB et al. Available at: http://tools.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0087.pdf. Accessed 27 November, 2014.http://tools.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0087.pdf U.S. Headache Consortium – Metas del Tratamiento de Migraña Metas del Tratamiento de Migraña a Largo-Plazo Metas del Tratamiento Exitoso de los Ataques Agudos de Migraña Reducir la frecuencia y severidad de la migraña Reducir la discapacidad Mejorar la calidad de vida Prevenir cefalea Evitar el aumento del uso exagerado de medicamento Educar y permitir a los pacientes manejar su enfermedad Tratar los ataques rápida y consistentemente sin recurrencia Restaurar la habilidad del paciente para funcionar Minimizar el uso de medicamentos de fondo/rescate Optimizar el auto-cuidado en el manejo general Ser costo-efectivo en el manejo general Causar mínimos efectos adversos o ninguno

56 Visión General del Tratamiento de Migraña Tratamiento de migraña Episodios agudos Tratamientos No-específicos Profilaxis Antidepresivos tricíclicos Toxina Onabotulínica A Conductual Dispositivos de neuromodulación Anticonvulsivos Bloqueadores del canal de calcio Bloqueadores beta AINEsAntieméticosTriptanosDihidroergotamina Tratamientos específicos

57 Manejo No-Farmacológico de Migraña Procedimental Conductual

58 Terapia No-Farmacológica de Migraña TerapiaComentarios Masaje Diversos grados de eficacia Yoga Reduce la frecuencia de migraña y características clínicas asociadas Relajación, bioretroalimentación, y Terapia Conductual Reduce la frecuencia y severidad de la migraña Reduce el riesgo de transformación de migraña episódica a crónica Acupuntura/ Procedimental Datos controversiales Un estudio mostró que la acupuntura era más efectiva que el topiramato en profilaxis de migraña crónica Holland S et al. Neurology. 2012;78(17):1346-53; Lester M. 2012. Available at: http://nccam.nih.gov/sites/nccam.nih.gov/files/D462.pdf. Accessed 14 December, 2014; John PJ et al. Headache. 2007;47(5):654-61; Mauskop A. Continuum (Minneap Minn). 2012;18(4):796-806; Linde K et al. JAMA. 2005;293(17):2118-25; Yang CP et al. Cephalalgia. 2011;31(15):1510-21; Guyuron Bet al. Plast Reconstr Surg. 2009;124(2):461-8; Guyuron B et al. Plast Reconstr Surg. 2011;127(2):603-8; Mullally WJ et al. Pain Physician. 2009;12:1005-11; Pistoia F et al. Curr Pain Headache Rep. 2013;17:304.http://nccam.nih.gov/sites/nccam.nih.gov/files/D462.pdf

59 Manejo Farmacológico del Ataque de Migraña

60 Atención Estratificada de Migraña Lipton RB et al. JAMA. 2000;284(20):2599-605. Atención Estratificada Atención Escalonada Entre Ataques Atención Escalonada Durante los Ataques Discapacidad, mm Tiempo Post-dosis (horas) Tiempo de Discapacidad por ≤6 Ataques

61 Frecuencia de cefaleas Severidad de cefaleas Qué tan rápido se desarrolla la cefalea Duración de la cefalea Tendencia de recurrencias de cefalea Discapacidad causada por cefaleas Síntomas asociados (ej: nausea) Respuesta previa a la terapia Eventos adversos asociados con medicamentos Preferencia del paciente American Headache Society. Brainstorm. 2004. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf. Accessed 04 December, 2014. Se debe ofrecer a los pacientes un medicamento de fondo apropiado si su medicamento acudo inicial no brinda alivio Los pacientes deben tener un medicamento de rescate para uso en casa en caso de falla completa del tratamiento Consideraciones para Seleccionar un Medicamento para el Tratamiento Agudo de Migraña

62 Medicamentos para el Manejo Agudo de Migraña AINE= droga antiinflamatoria no-esteroidea; IM = intramuscular; IV = intra venoso Marmura MJ et al. Headache. 2015;55(1):3-20.; Worthington I et al. Can J Neurol Sci. 2013;40(5 Suppl 3):S1-S80.. Nivel A de Evidencia Analgésico Acetaminofén Ergot Dihidroergotamina (DHE) AINEs Ácido acetilsalicílico (ASA) Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno Opioides Butorfanol (nasal) Fuerte recomendación para evitar el uso de Butorfanol Triptanos Almotriptán Eletriptán Frovatriptán Naratriptán Rizatriptán Sumatriptán Zolmitriptán Combinaciones Acetaminofén/ASA/cafeína Sumatriptán/naproxeno Nivel B de Evidencia Antieméticos Clorpromazina Droperidol Metoclopramida Procloroperacina Ergots Dihidroergotamina (DHE) Ergotamina/cafeína Ergotamina no es recomendado para uso de rutina AINEs Flurbiprofeno Ketoprofeno Ketorolaco Otros Sulfato de magnesio (MgSO 4 ) IV Isometepteno Combinaciones Codeína o tramadol + Acetaminofén Fuerte recomendación para evitar el uso de Butorfanol Codeína- y tramadol Las combinaciones no son recomendadas para uso de rutina Nivel C de Evidencia Antiepiléptico Valproato IV Ergot: Ergotamina No recomendado para uso de rutina AINE: Fenazona Opioides Butorfanol IM Codeína Meperidina IM Metadona IM Tramadol IV Fuertes recomendaciones para evitar el uso de Butorfanol y medicamentos opioides Esteroide: Dexametasona IV Otros Lidocaína intranasal Butalbital Fuertes recomendaciones para evitar el uso de medicamentos que contengan butalbital Combinaciones Butalbital/Acetaminofén/cafeína/Codeína Butalbital/Acetaminofén/cafeína Fuertes recomendaciones para evitar el uso de Butorfanol y medicamentos opioides

63 Manejo Agudo de Migraña Durante el Embarazo MacGregor A. Progress Neurol Psychiatry. 2009;13:21-24. Los enfoques no-farmacológicas (relajación, bioretroalimentación, terapia física) son seguros y pueden ser efectivos Acetaminofén (paracetamol) es la droga de elección para dolor leve a moderado durante el embarazo El ácido acetilsalicílico (Aspirina®) es seguro en el primer y segundo trimestre pero debe ser evitado cerca del término Si ningún otro tratamiento es efectivo, sumatriptán es el triptano de elección Se pueden usar antieméticos (domperidona, metoclopramida) Ergotamina y dihidroergotamina están contraindicados durante el embarazo

64 Profilaxis de Migraña Durante el Embarazo Cassina M et al. Expert Opin Drug Saf. 2010;9:937-48; MacGregor A. Progress Neurol Psychiatry. 2009;13:21-24. Los enfoques no-farmacológicas (relajación, bioretroalimentación, terapia física) son seguros y pueden ser efectivos Use profilaxis para migraña cuando los pacientes tengan ≥3 ataques severos prolongados al mes que sean incapacitantes, que no respondan a la terapia sintomática o que probablemente resulten en complicaciones La menor dosis efectiva de propranolol (10-20 mg dos veces al día) es la droga de elección – Si se usan beta-bloqueadores en el tercer trimestre, el tratamiento debe ser suspendido dos a tres días antes del parto Una dosis baja de amitriptilina (10-25 mg al día) es una opción Valproato de Sodio, topiramato y metisergida están contraindicados durante el embarazo

65 Migraña Pediátrica Las migrañas son comunes en niños Aumentan en frecuencia a mayor edad Aproximadamente 6% de los adolescentes experimentan migraña Edad Promedio al Inicio: niñas = 10.9 años; niños= 7.2 años El diagnóstico es difícil porque los síntomas pueden variar significativamente durante la niñez No todos los adolescentes experimentarán cefaleas durante sus vidas – Hasta el 70% experimentarán cierta continuación de migrañas persistentes o episódicas Lewis D et al. Neurology. 2004;63:2215-24; Winner P. Pediatric and Adolescent Migraine. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Paul_Winner_- _pediatric_and_Adolescent_Migraine.pdf. Accessed March 31, 2015.http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Paul_Winner_- _pediatric_and_Adolescent_Migraine.pdf

66 Características Clave para el Diagnóstico de Migraña Pediátrica La duración tiende a ser más corta que en los adultos Puede ser tan corta como 1 hora pero puede durar hasta 72 horas Generalmente el dolor es bifrontal o bitemporal más que unilateral Dolor Los niños generalmente tienen dificultad para describir el dolor pulsante o los niveles de severidad El uso de una escala de dolor facial o numérica puede ser útil Los niños generalmente tienen dificultad para describir los síntomas – Los síntomas generalmente tienen que ser inferidos con base en el comportamiento del niño Considere los síntomas asociados (dificultad para pensar, fatiga, mareo) Winner P. Pediatric and Adolescent Migraine. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Paul_Winner_-_pediatric_and_Adolescent_Migraine.pdf. Accessed March 31, 2015.http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Paul_Winner_-_pediatric_and_Adolescent_Migraine.pdf

68 Farmacoterapias para Migraña Pediátrica y Adolescente Se deben usar terapias agudas tan pronto como sea claro que la cefalea es migraña – El spray nasal de sumatriptán e ibuprofeno son efectivos – Acetaminofén es probablemente efectivo Almotriptán es el único triptano aprobado actualmente por la FDA para el tratamiento de migraña en pacientes ≥12 años de edad No deben usarse analgésicos o medicamentos agudos >2 veces a la semana a menos que el paciente se encuentre bajo supervisión médica La suplementación con magnesio, riboflavina, y coenzima Q10 puede ser útil Actualmente no existe un medicamento aprobado por la FDA para profilaxis de migraña en niños – Algunos estudios han mostrado que topiramato es efectivo Lewis D et al. Neurology. 2004;63:2215-24; Winner P. Pediatric and Adolescent Migraine. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Paul_Winner_- _pediatric_and_Adolescent_Migraine.pdf. Accessed March 31, 2015.http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Paul_Winner_- _pediatric_and_Adolescent_Migraine.pdf

69 Tratamiento Farmacológico Preventivo de Migraña

70 EFNS = European Federation of Neurological Societies Evers S et al. Eur J Neurol. 2009;16(9):968-81. Considere y discuta una droga profiláctica cuando: La calidad de vida, funciones empresariales, o asistencia escolar estén severamente deterioradas El paciente experimente ≥2 ataques al mes Los ataques de migraña no respondan al tratamiento agudo con drogas Ocurran auras frecuentes, muy largas, o incómodas Las Guías EFNS excluyen el uso regular (  2 días/semana) de medicamento, que es una indicación frecuente para profilaxis, independientemente del nivel de calidad de vida La profilaxis para migraña es considerada exitosa si la frecuencias de los ataques de migraña al mes disminuye ≥50% dentro de 3 meses Guías EFNS para el Inicio de la Terapia Profiláctica para Migraña

71 Antiepilépticos Antidepresivos Antihipertensivos Vitaminas/minerales/hierbas Toxina Onabotulínica-A Triptanos (solo en migraña menstrual – limite a 3-4 días) Antihistaminas AINEs (solo en migraña menstrual – limite a 3-4 días) AINE= droga antiinflamatoria no-esteroidea Pringsheim T et al. Can J Neurol Sci. 2012;39(2 Suppl 2):S1-59; Silberstein SD et al. Neurology. 2012;78:1337-45; Holland S et al. Neurology. 2012;78:1346-53.. Terapias Profilácticas para Migraña

72 Tratamientos de Profilaxis para Migraña Droga(s)Comentarios Beta-bloqueadores Las drogas más ampliamente usadas para profilaxis para migraña 60 a 80% efectivos en disminución de la frecuencia de migraña >50% Eficacia similar a Topiramato Buena tolerabilidad Excelente opción para pacientes con hipertensión, CAD Antidepresivos ADTs más estudiados Amitriptilina disminuye el número e intensidad de migrañas 50-70% Topiramato Raído inicio de acción (en el primer mes) Han mostrado disminuir los periodos promedio de migraña mensual Buena tolerabilidad en la mayoría de los pacientes Valproato, divalproex Agentes de primera-línea Divalproex está aprobado por la FDA Varios modos de administración La formulación IV de divalproex permite lograr rápidamente los niveles terapéuticos Toxina Onabotulínica A Terapia aprobada por la FDA para migraña Reduce considerablemente días/mes con cefalea vs. placebo Pocos eventos adversos asociados CAD = enfermedad coronaria; IV = intravenoso; ADT= antidepresivo tricíclico Demaagd G. P T. 2008;33(7):480-7; Arulmozhi DK et al. Vascul Pharmacol. 2005;43(3):176-87; Silberstein SD. Adv Stud Med. 2005;5(6E):S666-S675; Garza I, Swanson JW. Neuropsychiatr Dis Treat. 2006;2(3): 281-91; Demaagd G. P T. 2008;33(7):480-7; Dodick DW et al. Headache. 2010 Jun;50(6):921-36; Allergan. Allergan Inc., Markham ON. BOTOX ® (onabotulinumtoxinA) for injection. Product monograph. Date of approval: July 7, 2014; Mathew NT et al. Headache. 2001 Feb;41(2):119-28; Gallagher RM et al. J Am Osteopath Assoc. 2002;102:92-4; Freitag FG. Psychopharmacol Bull. 2003;3(Suppl 2):98-115; Parsekyan D. West J Med. 2000;173:341-5.

73 Pregunta para Discusión ¿Q UÉ ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL MANEJO DE LA M IGRAÑA INCORPORA A SU PRÁCTICA ?

74 Guías para el Manejo Farmacológico de Migraña Guías AAN/AHS Guías CHS para Terapia de Migraña Aguda Guías CHS– Estrategias de Tratamiento Farmacológico Profiláctico Guías CHS– Profilaxis Para Migraña Guías CHS– Profilaxis Para Migraña Guías del Consenso Latinoamericanas para Migraña Crónica Guía EFNS sobre el Tratamiento Agudo de Migraña Guía EFNS sobre el Tratamiento Agudo de Migraña Guía EFNS sobre el Tratamiento Profiláctico de Migraña Guía EFNS sobre el Tratamiento Profiláctico de Migraña Continúe a mensajes clave

75 AAN = American Academy of Neurology; ECA= enzima convertidora de angiotensina; AHS = American Headache Society; MRM = migraña relacionada con la menstruación; ISRSN= inhibidor selectivo de recaptación de serotonina- norepinefrina; ISRS= inhibidor selectivo de recaptación de serotonina; ADT= antidepresivo tricíclico aClasificación basada en la guía original y nueva evidencia no encontrada para este reporte b Para profilaxis a corto plazo de migraña relacionada con la menstruación Silberstein SD et al. Neurology. 2012;78(17):1337-45. Guías AAN/AHS para Prevención de Migraña Episódica en Adultos Regresar a la lista de guías Acceder a las guías AAN/AHS Acceder a las guías AAN/AHS completas Medicamentos Nivel A Drogas antiepilépticas (divalproex sódico, valproato de sodio, topiramato) Beta-bloqueadores (metoprolol, propranolol, timolol) Triptanos (Frovatriptán) Medicamentos Nivel B Antidepresivos (amitriptilina, venlafaxina) Beta-bloqueadores (atenolol, nadolol) Triptanos (naratriptán, zolmitriptán) Tercera-línea (Nivel C) Inhibidores ECA (lisinopril) bloqueadores de los receptores de la angiotensina (candesartán) Agonistas alfa (clonidina, guanfacina) Drogas antiepilépticas (carbamazepina) Beta-bloqueadores (nebivolol, pindolol) Antihistaminas (ciproheptadina)

76 CHS = Canadian Headache Society; AINE= droga antiinflamatoria no-esteroidea Worthington I et al. Can J Neurol Sci. 2013;40(5 Suppl 3):S33-S62. Estrategias para el Tratamiento de Migraña Aguda y Resumen de Medicación: Estrategias Generales Guías CHS para la Terapia de Migraña Aguda Aumento de la severidad de la migraña– Capacidad de Refracción a la o Terapia Fenotipo ClínicoEstrategia Estrategias para ataque leve-moderado a. Acetaminofén b. AINE Estrategias para ataque moderado-severo/ falla de AINE a.AINE con triptano de rescate b.Triptano Estrategias migraña refractaria a.combinación Triptano-AINE b.combinación Triptano-AINE con rescate c.Dihidroergotamina Regresar a la lista de guías Acceder a las guías Acceder a las guías CHS completas

77 CHS = Canadian Headache Society Worthington I et al. Can J Neurol Sci. 2013;40(5 Suppl 3):S33-S62. Guías CHS Para Profilaxis Para Migraña Entorno ClínicoEstrategia Estrategia Primera Vez a. Beta-bloqueador (propranolol, nadolol, metoprolol) b. Antidepresivo tricíclico Pocos efectos secundarios a. Candesartán, lisinopril b. Herbal/vitamina/mineral (ej: petasita, riboflavina, magnesio Aumento de masa corporal Topiramato HipertensiónPropranolol, nadolol, metoprolol, candesartán, lisinopril Depresión/AnsiedadAmitriptilina, venlafaxina Monoterapia adicionalTopiramato, divalproex, gabapentina, pizotifeno, flunarizina, verapamilo Embarazo Evitar drogas si es posible Cuando sea necesario, magnesio, propranolol, metoprolol, amitriptilina Lactancia Evitar drogas si es posible Cuando sea necesario, magnesio, propranolol, metoprolol, amitriptilina Valproato Regresar a la lista de guías Acceder a las guías Acceder a las guías CHS completas

78 Guías CHS Para Profilaxis Para Migraña IECA= inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA= bloqueador del receptor de angiotensina; AV = atrioventricular; BID = dos veces al día; CHF = insuficiencia cardiaca congestiva; CHS = Canadian Headache Society; SNC= sistema nervioso central; CV = cardiovascular; GI = gastrointestinal; LA = larga acción; IM = infarto del miocardio; IRSN= inhibidor de recaptación de serotonina-norepinefrina; LS= liberación sostenida; ADT= antidepresivo tricíclico; TID = Tres veces al día Worthington I et al. Can J Neurol Sci. 2013;40(5 Suppl 3):S33-S62. Clase de DrogaDrogas Antiepilépticos Divalproex sódico, ácido valproico, valproato de sodio, topiramato, gabapentina AntidepresivosAmitriptilina, venlafaxina liberación extendida Beta-bloqueadoresPropranolol, nadolol, metoprolol Bloqueadores del canal de calcio Flunarizina verapamilo (no recomendado para uso de rutina) IECAs/BRAsCandesartán, lisinopril Agonistas de serotoninaPizotifeno Vitaminas/minerales/herb ales Riboflavina, coenzima Q10, citrato de magnesio, petasita

79 Giacomozzi AR et al. Arq Neuropsiquiatr. 2013;71(7):478-86. Droga(s)Comentarios TopiramatoEl uso en profilaxis se basa en estudios clase I con evidencia nivel A Divalproato, Valproato de Sodio, Recomendados en profilaxis de migraña episódica (estudios clase I con evidencia nivel A) Amitriptilina Gabapentina Pregabalina Tizanidina Estudiadas para cefalea crónica diaria demostrando eficacia (niveles de evidencia I a III); no investigados específicamente para migraña Toxina botulínica tipo APara profilaxis de migraña crónica en pacientes de 18 a 65 años Medidas no- farmacológicas/terapias complementarias Uso limitado debido a faltad e estudios. Excepción = acupuntura (resultados prometedores) Las medicinas ya probadas como preventivas para migraña episódica pueden ser usadas solas o en combinación, incluso sin evidencia de su eficacia para migraña crónica Consenso Latinoamericano sobre las Guías para el Tratamiento de Migraña Crónica Regresar a la lista de guías Acceder a las guías Acceder a las guías Latinoamericanas completas

80 EFNS = European Federation of Neurological Societies; IHS = International Headache Society Evers S et al. Eur J Neurol. 2009;16(9):968-81 Droga(s)Comentarios Analgésicos Drogas de primera elección para ataques leves o moderados Limitan la ingesta de analgésicos simples a 15 días/mes Limitan la ingesta de analgésicos combinados a 10 días/mes Antieméticos Recomendados para náusea y vómito potencial Se asume que mejoran la absorción de analgésicos Alcaloides del cornezuelo de centeno Restringida a pacientes con ataques muy largos de m o con ocurrencia regular Limite el uso a 10 días/mes Triptanos Eficacia probada en estudios extensos controlados con placebo y meta-análisis Uso restringido a máx9imo 9 días/mes según los criterios IHS No deben tomarse durante el aura Opioides tranquilizantes No deben ser usados en el tratamiento agudo de migraña Guía EFNS sobre el Tratamiento de Migraña– Terapias Agudas Regresar a la lista de guías Acceder a las guías Acceder a las guías EFNS completas

81 EFNS = European Federation of Neurological Societies; IHS = International Headache Society Evers S et al. Eur J Neurol. 2009;16(9):968-81. Guía EFNS sobre el Tratamiento de Migraña – Terapias Profilácticas Primeras-Línea (Nivel A) Beta-bloqueadores (metoprolol, propranolol) Bloqueadores del canal de calcio (flunarizina) Drogas antiepilépticas (ácido valproico, topiramato) Segunda-línea (Nivel B) Amitriptilina Venlafaxina Naproxeno Petasita Bisoprolol Tercera-línea (Nivel C) Ácido acetilsalicílico (ASA) Gabapentina Magnesio Tanacetum parthenium Riboflavina Coenzima Q10 Candesartán Lisinopril Metisergida Regresar a la lista de guías Acceder a las guías Acceder a las guías EFNS completas

82 Mensajes Clave La cefalea es extremadamente común – La migraña y la cefalea tipo tensión son las presentaciones más comunes en atención médica primaria Los profesionales clínicos deben estar muy al pendiente de las “Señales de Advertencia” que indican trastornos graves potenciales – Cuando sea posible, los profesionales clínicos deben tratar la causa subyacente de la cefalea Los mecanismos de dolor en la migraña incluyen vasodilatación meníngea, inflamación neurogénica, y sensibilización neuronal central y periférica y procesamiento del dolor – Estos pueden ser modificados usando tratamientos para migraña El tratamiento apropiado y oportuno puede ayudar a prevenir que la migraña episódica se convierta en migraña crónica y en cefalea por uso excesivo de medicamentos

83 Referencias Allergan. BOTOX® (onabotulinumtoxinA) Prescribing Information, February 2014. American Headache Society. Brainstorm. 2004. Available at: http://www.americanheadachesociety.org/assets/1/7/Book_-_Brainstorm_Syllabus.pdf. Accessed 04 December, 2014. Antonaci F Nappi G, Galli F et al. Migraine and psychiatric comorbidity: a review of clinical findings. J Headache Pain. 2011;12:115-25. Arulmozhi DK, Veeranjaneyulu A, Bodhankar SL. Migraine: current concepts and emerging therapies. Vascul Pharmacol. 2005;43(3):176-87. Aukerman G, Knutson D, Miser WF. Management of the acute migraine headache. Am Fam Physician. 2002;66(11):2123-30. Bigal ME, Serrano D, Buse D et al. Acute migraine medications and evolution from episodic to chronic migraine: a longitudinal population-based study. Headache. 2008;48:1157-68. Bloudek LM, Stokes M, Buse DC et al. Cost of healthcare for patients with migraine in five European countries: results from the International Burden of Migraine Study (IBMS). J Headache Pain. 2012;13(5):361-78. Braccili T, Montebello D, Verdecchia P et al. Evaluation of anxiety and depression in childhood migraine. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 1999;3:37-9. Cassina M, Di Gianantonio E, Toldo I et al. Migraine therapy during pregnancy and lactation. Expert Opin Drug Saf. 2010;9:937-48. Chatterton ML, Lofland JH, Shechter A et al. Reliability and validity of the migraine therapy assessment questionnaire. Headache. 2002;42(10):1006-15. Chawla J. 2014. Available at http://emedicine.medscape.com/article/1142556-overview. Accessed 05 January 2014. Cuomo-Granston A, Drummond PD. Migraine and motion sickness: what is the link? Prog Neurobiol. 2010;91:300-12. Demaagd G. The pharmacological management of migraine, part 2: preventative therapy. P T. 2008;33(7):480-7. Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache. 2010 Jun;50(6):921-36. Dowson AJ, Tepper SJ, Baos V et al. Identifying patients who require a change in their current acute migraine treatment: the Migraine Assessment of Current Therapy (Migraine-ACT) questionnaire. Curr Med Res Opin. 2004;20(7):1125-35. Evers S, Afra J, Frese A et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine – revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2009;16(9):968-81. Ferrari MD, Klever RR, Terwindt GM et al. Migraine pathophysiology: lessons from mouse models and human genetics. Lancet Neurol. 2015;14:65-80. Freitag FG. Divalproex in the treatment of migraine. Psychopharmacol Bull. 2003;37 Suppl 2:98­115. Fumal A, Schoenen J. Current migraine management - patient acceptability and future approaches. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4(6):1043-57.

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