1 Koinfekcje: Wirusowe zapalenie wątroby typu C 1

2 Co to jest WZW (ang. hepatitis)? ‘hepat’ = wątroba ‘itis’ = zapalenie Wirusowe zapalenie wątroby typu... A Droga fekalno-oralna, nigdy nie ma przebiegu przewlekłego BPrzenoszone przez krew, kontakty seksualne, może mieć przewlekły przebieg CPrzenoszone przez krew, kontakty seksualne, często o przewlekłym przebiegu D Wyłącznie przy WZW B, zwykle ma przewlekły przebieg E Droga fekalno-oralna, rzadko ma przebieg przewlekły SZCZEPIONKA ZAPOBIEGA ZAKAŻENIU

3 Czym jest wirusowe zapalenie wątroby C (HCV) ? Przed rokiem 1989 znane jako WZW „nie-A nie-B” Wirusowe zapalenie wątroby „nie-A nie-B” związane z transfuzjami Wirus RNA, który zakaża komórki wątroby, wywołując stan zapalny; nieleczony prowadzi do bliznowacenia wątroby Od 1991 roku wszystkie transfuzje krwi w Wielkiej Brytanii są badane pod kątem HCV

4 Wirusowe zapalenie wątroby typu A i B Wirusowe zapalenie wątroby typu A: można się nim zakazić przez zainfekowaną wodę lub jedzenie i, pomimo że może być poważne, ma krótki przebieg. Zaleca się szczepienie przed podróżą do takich regionów, jak: Azja, Środkowy Wschód czy Europa Wschodnia (zapytaj lekarza pierwszego kontaktu/sanepid) Wirusowe zapalenie wątroby typu B: nie można się nim zakazić przez zainfekowaną wodę ani jedzenie, lecz poprzez zakażoną krew lub inne płyny ustrojowe. Często przechodzi w chorobę przewlekłą, która może prowadzić do raka wątroby.

5 Jakie są drogi zakażenia HCV? Najbardziej zakaźnym płynem jest krew  Często poprzez używanie narkotyków w iniekcjach  Produkty krwiopochodne, niesterylny sprzęt chirurgiczny/iniekcyjny  Nieiniekcyjny sprzęt do podawania narkotyków, np. słomki, rozcieńczalniki  Wykonywanie piercingu, tatuaży (czyste igły ORAZ tusz!) Poprzez kontakty seksualne  Krew > wydzieliny płciowe; NISKI poziom w spermie – mężczyźni mający kontakty z mężczyznami stosujący ostre praktyki seksualne są szczególnie narażeni  Ryzyko dla partnerów heteroseksualnych osób HCV+ wynosi rocznie 0,07% 1 Z matki na dziecko, ale NIE przez ślinę czy mleko [1 Terrault NA et al. Hepatology 2013. [2] Bradshaw et al. Current Opinion 2013. [3] Wandeler G et al. CID 2012.

6 Kto jest bardziej narażony na zakażenie HCV? Osoby poddające się zabiegom medycznym w ośrodkach, gdzie jest niska kontrola infekcji Osoby przyjmujące dożylnie narkotyki > osoby „wciągające” narkotyki Osoby posiadające tatuaże i piercingi Partnerzy seksualni osób żyjących z HCV Osoby żyjące z HIV (szczególnie mężczyźni mający kontakty seksualne z mężczyznami - MSM) Noworodki matek HCV+

7 Zakażenie HCV na świecie (2014)

8 Świat: jak ilu osób dotyczy koinfekcja HCV i HIV? HIV 40 milionów HCV 175 milionów 10 milionów

9 W jaki sposób HIV wpływa na HCV? Szybsze bliznowacenie wątroby (włóknienie prowadzące do marskości wątroby) Gorzej przy niskiej liczbie komórek CD4 Skuteczne leczenie HIV może przerwać ten proces HCV staje się bardziej zakaźne (osoby żyjące z HIV mają na ogół wyższą wiremię HCV we krwi i nasieniu) Często słabsza reakcja na leczenie oparte na interferonie

10 Zgony z powodu chorób wątroby są częstą niezwiązaną z AIDS przyczyną śmierci u osób zakażonych HIV Weber R, et al. AIDS 2012. Washington USA. Oral presentation THAB0304. Zgony (%) Choroby wątroby Choroby sercowo- naczyniowe lub inne choroby serca InneAIDSNowotwory niezwiązane z AIDS Badanie D:A:D: Przyczyny śmierci u n=49,734 pacjentów zakażonych HIV objętych opieką w latach1999-2011

11 Leczenie HCV – dawniej i teraz Przez lata interferon/rybawiryna były standardowym leczeniem Obecnie dostępnych jest wiele nowych leków bezpośrednio działających przeciwwirusowo (DAA = direct acting antivirals) Ale BARDZO DROGIE, dlatego obecnie dostęp do nich jest ograniczony Prawie 100% wyleczalność w wielu populacjach, również tych, które dotychczas było trudniej leczyć, m.in.: HIV+ Otłuszczenie wątroby/marskość Starszy wiek Cukrzyca

12 HCV/HIV SVR24 przy pegylowanym interferonie i rybawirynie – niski odsetek wyleczeń 0 25 50 75 100 G1G2/3 Monoinfekcja APRICOT ACTG RIBAVIC Laguno et al. PRESCO Genotyp 1 SVR 14–38% Genotyp 3 SVR 44–73% Genotyp SVR (%) Adapted from: Fried et al, NEJM 2002;347:975-982, Torriani et al, NEJM 2004;351:438-50, Chung R, et al, NEJM 2004;351:451-9 Carrat F, et al, JAMA 2004;292:2839-42, Laguno et al, AIDS 2004;18:F27-F36, Nunez et al, JAIDS 2007;45:439-44

13 3’UTR 5’UTR CoreE1E2NS2NS4B NS3 NS5A NS5B p7 Telaprevir Boceprevir Simeprevir Asunaprevir Paritaprevir Grazoprevir Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir Elbasvir GS-5816 Sofosbuvir VX-135 IDX21437 ACH-3422 Dasabuvir Beclabuvir NS5B Nukleozydowe inhibitory NS3 Inhibitory proteazy NS5A Inhibitory replikacji Rybawiryna NS5B Nienukleozydowe inhibitory *Reprezentatywna lista, zmodyfikowana, z CCO. *niezarejestrowane Polimeraza Proteaza....previr (PI)....asvir (NS5A)....buvir (Pol) Jak rozróżnić rodzaje DAA?

14 Interakcje międzylekowe pomiędzy lekami na HCV i lekami ARV www.hep-druginteractions.org (Sierpień 2015). Wykres aktualizowany w 04.2015. NNRTI = Nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy; NRTI = Nukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy.

15 Kto wymaga leczenia oraz ustalanie hierarchii priorytetów IDEALNIE zaleca się wszystkim osobom z przewlekłym zakażeniem HCV (wytyczne WHO, IAS-USA, EASL) ALE coraz częściej leczenie przepisuje się zgodnie z ustaloną hierarchią priorytetów (z powodu wysokich kosztów oraz krajowych wytycznych)

16 Hierarchia priorytetów według Wytycznych EASL Leczenie „w pierwszej kolejności” F3/F4 Niewyrównana marskość wątroby Koinfekcja HIV lub HBV Przeszczep wątroby Istotne objawy kliniczne niezwiązane z wątrobą Wyniszczające zmęczenie (Na rok 2015) Osoby narażone na zakażenie (Stopień B1) Leczenie „uzasadnione” F2 „Można rozważyć odroczenie leczenia” Wytyczne EASL, Journal of Hepatology, 2015 F0/F1

17 Acute HCV w populacji HIV+ MSM 1. Luetkemeyer JAIDS 2006; 2. Cox Gastroenterology 2008; 3. Giraudon Sex Transm Infect 2008; 4. Ruf Eurosurveill 2008; 5. Vogel CID 2009; 6. Gambotti Euro Surveill 2005; 7. Morin Eur J Gastro Hepat 2010; 8. Urbanus AIDS 2009; 9. Rauch CID 2005; 10. Gallotta 4th Works. HIV & Hep. Coinf. 2008; 11. Matthews CID 2009; 12. Sherman CID 2002; 13. Backus JAIDS 2005; 14. UNAIDS Report 2008; 15. Soriano JID 2008; 16. Matthews CID 2011; 17. Arends Neth J Med 2011; 18. Neukam HIV Med 2011; 19. Pfafferott PLoS One 2011; 20. Bottieau Euro Surveill 2010; 21. Barfod Scand JID 2011; 22. Dionne-Odom Lancet Infect Dis 2009; 23. Taylor Gastroenterology 2009; 24. Hull personal conversation 2011; 25. Remis 1st Canadian HCV Conference 2001; 26. UNGASS Country progress Report 2010; 27. Soriano personal conversation 2011; 28. Boesecke 18thCROI Boston 2011 abstract #113; 29. Sun Liver International 2011; 30. Lee J F, Med Assoc 2008. Europa: 1068 przypadków Prewalencja przewlekłego HCV/HIV 14,15 25%: 185.500 - UK 3,4 552- Niemcy 5,18, 28 157 - Francja 6,7 126 - Holandia 8,17 97 -Belgia 20 69 -Szwajcaria 9 23 - Włochy 10 21- Dania 21 13 - Hiszpania 27 ~8 Liban 22 : 1 przypadek Prevalence chronic HCV/HIV 26 49%: 1.500 Australia 11 : 47 przypadków Prevalence chronic HCV/HIV 16,19 < 1%: 1.000 USA 1,2 : 55 przypadków Prevalence chronic HCV/HIV 12–14 15 – 30%: 180.000 – 360.000 Kanada 24 : ~30 przypadków Prevalence chronic HCV/HIV 25 19%: 11.200

18 Dlaczego wciąż dochodzi do zakażeń HCV wśród MSM? Tzw. bare-backing Ostry seks powodujący krwawienie Inne ostre praktyki, jak np. piercing w czasie seksu albo wlew soli fizjologicznej do moszny Przypadkowe lub celowe korzystanie ze wspólnych strzykawek Wspólne korzystanie z gadżetów erotycznych Niebadanie się w kierunku HCV Seks z osobami z ostrym zakażeniem HCV/świeżo zakażonymi (wysoka wiremia)

19 HCV: obecna sytuacja w kontekście niezaspokojonych potrzeb medycznych Duża liczba chorych (80-130 mln z wykrywalnym wirusem) Duże braki danych; potrzeba lepszego nadzoru epidemiologicznego Coraz częstsza przyczyna śmierci (700 tys. zgonów rocznie) Wysoce skuteczna terapia bezpośrednio działająca przeciwwirusowo, jednak kosztowna, a odsetek leczonych bardzo niski Potrzeba jasnych strategii ustalania priorytetów – pomocne może się okazać modelowanie matematyczne 95% osób HCV+ nie otrzymało leczenia HCV w 2012 roku Grebely & Dore, Journal of Antivir Ther, 2014

20 Wnioski Choroby wątroby są częstą przyczyną zachorowalności i śmiertelności wśród osób zakażonych HIV Najważniejsze kwestie = terapia ARV, HCV i styl życia HCV – Nadeszła era terapii opartych na lekach DAA – Rzeczywistością stało się leczenie bezinterferonowe – Podobna skuteczność u osób HIV+ i HIV- – Ostrożnie z interakcjami międzylekowymi Osoby z HIV są wciąż „szczególną populacją”, pomimo podobnej wyleczalności – jako że HCV jest agresywną, wielonarządową chorobą, istnieje pilna potrzeba nowych terapii Potrzeba poprawy kompleksowej opieki medycznej i dostępu do terapii