1 Koncepcja psychodynamicznej farmakoterapii – szansa na konstruktywny dialogDr n. med. Monika Rogoż Kraków

2 Psychoterapia vs neurobiologiaPsychoterapia i neurobiologia

3 Koncepcja psychodynamicznej farmakoterapiiAutorstwo: Dawid Mintz i Barri Belnap (2006) Proponuje uznanie ważności znaczenia leku dla pacjenta czynników interpersonalnych w leczeniu farmakologicznym Nie pomija biologicznego wpływu leku, ale wzbogaca je o psychodynamiczne rozumienie.

4 Koncepcja psychodynamicznej farmakoterapii

5 Korzystanie z opieki lekarskiej1/3 pacjentów stosuje się do zaleceń lekarskich 1/3 wypełnia je niekonsekwentnie 1/3 nie przestrzega ich wcale

6 Leczenie psychiatryczneWyższą skuteczność zaobserwowano w leczeniu psychiatrów, którzy w trakcie prowadzenia wywiadu uwzględniali oczekiwania osoby leczonej, a tym samym pozyskiwali jego wewnętrzne zasoby do walki z chorobą

7 Gotowość do zmiany pacjenta Beitzman 1994dwie grupy pacjentów lękowych otrzymały identyczne benzodiazepiny, w takich samych dawkach znaczące lepsze rezultaty uzyskano w tej grupie, do której przydzielono wcześnie pacjentów charakteryzujących się większą otwartością na zmiany

8 Wszystkie klasyczne procesy, które mają miejsce w procesie psychoterapii, a więc przeniesienie, przeciwprzeniesienie i opór powstają także w diadzie jaką tworzy pacjent i lekarz Dodatkowym elementem zapraszanym do trójkąta jest lek, który w nowopowstałej relacji może pełnić bardzo różnorodne funkcje Pole obserwacji

9 Przeniesienie w relacji lekarz – pacjentufność przywiązanie zależność autonomia wolność niezależność

10 Farmakoterapia a teoria przywiązania Bowlby'ego Ciechanowski i wspPytanie badawcze: czy prezentowany przez pacjentów styl przywiązania koreluje z sumiennością stosowania przez nich leków? Metodologia: badanie poziomu hemoglobiny glikowanej u pacjentów cukrzycą

11 Farmakoterapia a teoria przywiązania Bowlby'ego Ciechanowski i wsp- Chorzy zostali podzieleni na grupy w zależności od reprezentowanego przez nich stylu przywiązania - Najwyższy poziom hemoglobiny glikowanej występował u osób z unikającym stylem przywiązania - Znacząca grupa pacjentów naszego ośrodka .

12 Przeciwprzeniesienierodzic wystarczająco dobry rodzic dominujący rodzic karzący rodzic nadmiernie opiekuńczy (kryptoagresywny) rodzic niepewny swoich kompetencji rodzic obserwujący obiekt rodzic skracający dystans rodzic unikający treści agresywnych, perwersyjnych, seksualnych

13 Kontekst relacyjny dostępność lekarza ilość środków finansowychdostępność personelu średniego ilość pobudzonych pacjentów wymagających zaopiekowania filozofia leczenia w danym ośrodku, stosunek do autorytetu Pamięć zbiorowa dotycząca leczenia psychiatrycznego

14 Opór w procesie farmakoterapii (Kubacki 1982)niechęć do przerywania kontaktu z lekarzem, w sytuacji gdy farmakoterapia jest jedynie pretekstem do spotkań podczas których pacjent uzyskuje znacznie więcej aniżeli receptę, np. uwagę, czas, ważność swojej osoby, zrozumienie, poszanowanie granic itp. - chęć podtrzymywania frustrującej relacji z lekarzem, kiedy pacjent realizuje potrzebę dręczenia go poprzez wykazywanie braku jego kompetencji

15 Opór w procesie farmakoterapii (Kubacki 1982)Pierwotny opór w stosunku do leczenia leki mogą otruć (osobowość paranoidalna) można się od nich uzależnić (osobowość zależna) fakt bycia pacjentem to ujma na honorze (osobowość narcystyczna)

16 Opór w procesie farmakoterapii (Kubacki 1982)lęk przed zmianą w sytuacji gdy choroba pełni konkretną funkcję w życiu pacjenta; np. trudno będzie uzyskać poprawę u osoby bardzo zależnej, która dzięki ciągłym lękom ma zapewnioną całodobową opiekę ze strony rodziny i znajomych obawa przed utratą samokontroli dotycząca osób, u których element samostanowienia jest podstawą społecznego funkcjonowania (DDA) konieczność utrzymania status quo

17 Opór w procesie farmakoterapii (Kubacki 1982)Opór represji (sytuacja w której objaw jest podstawą kontroli nietolerowanych impulsów lub bolesnych przeżyć) Opór wynikający z lęku przed utratą samokontroli („anorektyczny”) Opór nienasycenia (zbyt duże dawki, zbyt częste dawkowanie, przedłużanie leczenia) Brak wystarczającej ilości miejsca na opowiedzenie osobistej historii

18 Lek jako obiekt obiekt w sensie osoby (personifikacja)relacja diadyczna (p. Izabela) relacja w trójkącie (p. Bogna) obiekt w sensie obiektu przejściowego obiekt w sensie odszczepionych fragmentów self (lek pomieszcza negatywne emocje w relacji terapeutycznej) obiekt w sensie środowiska, bezpiecznego miejsca rozwoju

19 Koncepcja obiektu przejściowego (Winnicott 1953)Między 4 a 12 miesiącem życia dzieci potrzebują, szczególnie w okresie zasypiania materialnego przedmiotu, którym może być pieluszka, miękka gaza lub fragment kocyka . Faza między kciukiema, a pluszowym misiem “To niemal integralna część dziecka" (Winnicott 1953), która daje mu szansę wewnętrznego wyciszenia i uspokojenia opis p. Ewy

20

21 Obiekt w sensie środowiska, bezpiecznego miejsca rozwojuWizyta lekarska „nie radzę sobie, przerosła mnie sytuacja w domu, nic mnie nie cieszy, wszystko mnie dołuje, zrażam do siebie nawet bliskie osoby” Rp. Asentra 50 mg Wizyta lekarska jest super...mąż mówi, że jest super, jestem milsza dla niego dziecko mnie przytula, dziecko jest moim barometrem, chyba wcześniej je odpychałam lepiej śpię, nie mam natłoku myśli, szczególnie tych negatywnych, wyłuskuję to co jest dobre mniej wybucham, więcej cierpliwości, mam siłę do działania w pracy jestem bardziej do ludzi, kiedyś - bez kija nie podchodź Może to, że mogłam się wygadać i z kimś podzielić

22 Forma leku – bywa znaczącaForma tabletki Forma płynna Forma iniekcji

23 Psychodynamicza farmakoterapiaefect placebo (hydroxyzyna 10mg na noc; 1 mg/kg m.c.; 6-9 mcy) sugestia wywołuje realne zmiany poziomu neuroprzekaźników w centralnym systemie nerwowym rozważając nie tylko jaki lek podać ale jak go podać mamy szansę uzyskać maksymalny efekt placebo i skuteczniej pomagać pacjentom

24 Korzyści płaszczyzna porozumienia terapeuty z lekarzemźródło nowych informacji mniej nudy i rutyny mniejsza frustracja i minimalizacji acting-out pomoc i nowa jakość dla pacjenta pseudolekooporność Dzieło nr 5: Oskar Dawicki, Tranxene, 2006

25 Psychodynamiczna farmakoterapia3 elementy oddziaływania : biologiczny relacyjny symboliczny „ Pacjent powinien być postrzegany jednocześnie jako osoba z zaburzeniami i osoba z chorym ośrodkowym układem nerwowym. Pierwszy punkt widzenia wymaga postawy pełnej empatii i subiektywizmu, drugi – obiektywnego modelu medycznego. Musimy zatem wdziękiem poruszać się między tymi trybami postępowania, obserwując wpływ, jaki nasze manewry wywierają na pacjenta". Glen Gabbard 2005

26

27 Literatura Ciechanowski P.S., Katon W., Russo J. I in. (2001). The patient-provider relationships: attachment theory and adherence to treatment in ddiabetes. American Journal of Psychiatry, 158, Freedman N. (1958). Drop-out from outpatient psychiatric teatment. Archives of Neurology and Psychiatry, 80, Gabbard G.O. (2009). Metody leczenia w psychiatrii dynamicznej: terapia grupowa, terapia rodzinna i małżeńska oraz farmakoterapia w: Gabbard G.O., Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej. Kraków: WUJ, Howard K., Rickels K., Mock J.E. I in. (1970). Therapeutic style and attrition rate from psychiatric drug treatment . Journal of Nervous and Mental Disease, 150, Kubacki A. (1982) Opór w psychofarmakoterapii. Psychiatr Pol 1982; 16: Mintz D, Belnap B. (2006). A view from Riggs. Treatment resistence and patient authority – III. What is psychodnamic psychopharmacology? An approach to pharmacologic treatment resistance. J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatr 2006; 34: Murawiec S. (2009). Psychodynamiczna interpretacja działania leków psychotropowych w: Murawiec S., Żechowski C., Od neurobiologii do psychoterapii. Warszawa: IPiN, 2009, Winnicott D. (1953) Obiekty przejściowe i zjawiska przejściowe. w: LaplancheJ, Pontalis J-B. Słownik psychoanalizy. Warszawa: Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, 1996,