1 Koszyk Świadczeń Medycznych Michał Kaminski

2 Historia koszyka świadczeń na świecie Historia koszyka świadczeń na świecie  USA - 1975 r. – stworzenie pierwszego koszyka procedur połączone z zaprzestaniem finansowania świadczeń nie przynoszących korzyści  Holandia - 1985 r. – tworzenie standardów świadczeń z określeniem ich skuteczności terapeutycznej i efektywności kosztowej  Austria – brak refundacji procedury medycznej bez uzyskania pozytywnej oceny komisji weryfikującej

3 Zasady tworzenia koszyka świadczeń na świecie  Eliminacja usług nieuzasadnionych w celu ułatwienia dostępu do procedur najbardziej efektywnych  Ocena procedur po przedstawieniu przez zainteresowanych przeglądu systematycznego oraz danych potwierdzających skuteczość procedury  Ocena technologii medycznych zgodnie z zasadami EBM – korzystanie z badań klinicznych o określonym poziomie jakości

4 Orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego –Ubezpieczony powinien wiedzieć jakie świadczenia ma zagwarantowane w ramach PUZ –Nie jest możliwe stworzenie w krótkim okresie czasu listy świadczeń gwarantowanych

5 Plan finansowy a koszyk świadczeń  42 % kosztów świadczeń finansowanych w systemie NFZ stanowią obecnie mniej lub bardziej sprecyzowany świadczenia. Są to zasady refundacji lek ó w, refundacji środków ortopedycznych, materiał ó w pomocniczych, środków technicznych, stomatologii, lecznictwa uzdrowiskowego, lecznictwa długoterminowego i poz.

6 Podstawowa opieka zdrowotna  Aktualnie „ koszyk ” określony w szczeg ó łowych materiałach informacyjnych NFZ na rok 2004 oraz rozporządzeniu Ministra Zdrowia.  Proponuje się uzupełnienie rozporządzeń Ministra Zdrowia oraz szczeg ó łowych materiałów informacyjnych NFZ o ściśle określony zakres świadczeń lekarza poz i pielęgniarek w podstawowej opiece zdrowotnej.  Problematyczna w realizacji przez świadczeniodawców okazała się nocna stacjonarna i wyjazdowa opieka. Należy rozważyć umieszczenie przedmiotowych świadczeń w ramach ubezpieczeń dodatkowych.

7 Ambulatoryjne lecznictwo specjalistyczne  Szczegółowo skatalogowane w materiałach NFZ, co do rodzaj ó w i zakres ó w porad oraz ujętej w tym diagnostyki, a także diagnostyki wsp ó łfinansowanej.  Niezbędna ocena zakres ó w porad oraz diagnostyki np. mammmografii jako badania finansowanego w ramach porady.  Możliwość zbudowania koszyka poprzez określenie czasu dostępu, pod warunkiem pozytywnej efektywności klinicznej.

8 Stomatologia  Obecnie ściśle określone świadczenia finansowane z ubezpieczenia oraz wsp ó łfinansowane i finansowanie w całości przez ubezpieczonych  Należy rozważyć ewentualne objęcie dzieci i młodzieży np. do 19 roku życia pełną bezpłatną opieką stomatologiczną, natomiast po tym wieku wszystkie świadczenia pełnopłatne lub w ramach ubezpieczeń dodatkowych, pod warunkiem udowodnionej efektywności klinicznej i kosztowej.

9 Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień.  Obecnie szczeg ó łowo skatalogowana w materiałach NFZ.  Wymaga oceny zwłaszcza pod kątem farmakoterapii ambulatoryjnej.  Przy tworzeniu koszyka można rozważyć dostępność do świadczeń z zakresu leczenia uzależnień tj. choroby alkoholowej, narkomanii itp. przy zachowaniu zasad oceny efektywności klinicznej i kosztowej.

10 Rehabilitacja lecznicza  Szczegółowo skatalogowana przez NFZ zarówno w zakresie lecznictwa ambulatoryjnego jak i stacjonarnego  Tworząc koszyk świadczeń należy szczeg ó łowo określić dostępność do świadczeń zwłaszcza w rozbiciu na schorzenia ostre i przewlekłe

11 Opieka długoterminowa  Obecnie istniejący katalog świadczeń w tej dziedzinie obejmuje zakres opieki długoterminowej oraz udział ubezpieczonego we wsp ó łfinansowaniu.  Należy rozważyć czy wzorem kraj ó w bogatszych opieka długoterminowa nie powinna znaleźć się w całości w ubezpieczeniach dodatkowych bądź ewentualnie określić barierę czasową na przykład do sześciu tygodni w ramach ubezpieczenia podstawowego, powyżej tego okresu wymagane ubezpieczenie dodatkowe.  Należy precyzyjnie oddzielić świadczenia czysto medyczne (podanie leku, wizyty lekarskiej) od usług hotelowych czy pielęgnacyjnych.

12 Zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne  Obecnie określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia opisujące szczeg ó łowo, co, na jakich zasadach i z jakim udziałem finansowym ubezpieczenia podstawowego jest refundowane  Wymaga doszczegółowienia pod względem dostępności, zwłaszcza w pozycjach związanych z drogimi środkami technicznymi jak np. aparaty słuchowe - brak czytelnych kryteri ó w upośledzenia słuchu kwalifikujących do refundacji aparatu słuchowego a także okresu refundowania środk ó w pomocniczych np. pieluchomajtki - miesiąc, rok, dożywotnio?

13 Lecznictwo uzdrowiskowe  Obecnie r ó wnież istnieje „ koszyk ” określający zasady wsp ó łfinansowania przez ubezpieczonych (koszty hotelowe)  Konieczne rozważenie odstąpienia od finansowania leczenia sanatoryjnego jako formy wsp ó łfinansowanych wczas ó w zdrowotnych z pozostawieniem finansowanego przez ubezpieczenie podstawowe leczenia w zakresie szpitala uzdrowiskowego dotyczącego poważniejszych stan ó w np. wczesna rehabilitacja pozawałowa, poudarowa, po ciężkich zabiegach operacyjnych, urazach oraz np. po mastektomii.

14 Profilaktyka  Zadanie niezbędne do realizowania z punktu widzenia polityki zdrowotnej, finansowane ze środk ó w podstawowego ubezpieczenia, bądź jako programy polityki zdrowotnej z budżetu państwa  Rekomendowany obligatoryjny udział ubezpieczonych w zatwierdzonych przez ministra zdrowia programach profilaktycznych w tym także szczepień profilaktycznych. Ubezpieczenie dodatkowe mogłoby obejmować szczepienia spoza kalendarza określonego przez Ministra Zdrowia.

15 Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie  Skatalogowane przez NFZ dotyczą przede wszystkim dializoterapii, terapii izotopowych oraz dość licznych badań diagnostycznych  Konieczna ocena obecnych katalog ó w w zakresie jak w lecznictwie szpitalnym, a przy tworzeniu koszyka także określenie dostępności i rodzaju zastosowanej technologii.

16 Refundacja lek ó w  „ Koszyk ” określony stosownymi rozporządzeniami Ministra Zdrowia dotyczącymi listy lek ó w refundowanych, zasad odpłatności, chor ó b kwalifikujących do refundacji itp.  Zasady refundacji wymagają pilnego doszczeg ó łowienia, tworzenia receptariuszy, tj. działań, kt ó re są realizowane we wszystkich krajach z systemem ubezpieczeniowym  Należy czytelnie określić dostęp do niezwykle drogich, najczęściej paliatywnych terapii z zastosowaniem lek ó w zarejestrowanych w kraju, jednakże nie znajdujących się w wykazie lek ó w refundowanych.

17 ETAPY  Ustawa - w zakresie 42% planu finansowego płatnika szczegółowe zapisy, pozostałe 58% metodologia  Lista zweryfikowanych procedur medycznych. Efektywne/nieefektywne. Agencja.

18 Lecznictwo szpitalne  Obecnie szczeg ó łowo skatalogowane świadczenia wymagają bezwzględnie wielu poprawek i uzupełnień, a przede wszystkim oceny HTA, EBM zwłaszcza w dziedzinach, gdzie katalog obejmuje alternatywne metody leczenia np. zachowawcze i zabiegowe, albo wymagające oceny zastosowanej technologii np. taśma TVT, ESWL  Konieczność weryfikacji ww. metodami stosowanych terapii farmakologicznych np. chemioterapii onkologicznej  Budowa koszyka powinna oprzeć się na określeniu dostępu do świadczeń oraz zastosowanej technologii (lek, środek techniczny, aparatura)

19 Lecznictwo szpitalne  Ocenie powinny być poddane technologie medyczne w ujednoliconym katalogu świadczeń zdrowotnych przedłożonym do konkursu ofert na 2004 rok. Proces ten powinien być ustawiczny.  Celem ustanowienia koszyka byłaby na początku eliminacja procedur, które przynoszą więcej szkód niż korzyści. Procedury przynoszące więcej korzyści powinny dostać „zielone światło” w systemie ubezpieczeń zdrowotnych. Procedury o nieznanym efekcie powinny trafiać do rejestru medycznego, w którym płatnik miałby możliwość ich monitorowania pod kątem efektywności klinicznej i ekonomicznej.

20 Dane o przyczynach hospitalizacji są niezbędne przy określaniu priorytetów dotyczących wyboru określonych strategii w zakresie polityki zdrowotnej  Analiza przyczyn hospitalizacji z powodu schorzeń nowotworowych pozwala stwierdzić, że zaledwie 15 typów nowotworów odpowiada za 55% wszystkich hospitalizacji w których za główną przyczynę leczenia podano chorobę nowotworową.  Pozwala to w przyszłości ukierunkować główne wysiłki na zapobieganie tym właśnie wybranym schorzeniom, wykorzystując dostępne lecz ograniczone środki finansowe w najlepszy możliwy sposób.

21 Chirurgia klatki piersiowej - 20% procedur pochłania ponad 50% budżetu Rodzaj operacjiWg. NFZ mediastinoskopia2536200 mediastnotomia230000 videotorakoskopia955000 torakoskopia85000 pneumomektomia4520000 lobektomia9980000 sleeve lobektomia698500 segmmtoktomia anatomiczna 585000 resekcja brzeżna68670000 resekcja brzezna -video1389500 Rodzaj operacjiWg. NFZ dekortykacja2007000 resekcja tchawicy516000 resekcja guza śródpiersia – śr tylne 1335000 resekcja guza śródpiersia – śr przednie 222500 resekcja guza ściany klp532500 rekonstrukcja wrodzonych zniekształceń 404800 fenestracja171600 intubacja przełyku1815000 stent tchawiczy1302000 drenaż odmy3430600 fiberobronchoskopia3282450

22 Procedury mające podlegać w pierwszej kolejności weryfikacji z katalogu produktów na 2004 rok KODŚWIADCZENIE ZDROWOTNE WARTOŚĆ PUNKTO WA 5.06.00.0000240 PRZEZSKÓRNA PRZEZWĄTROBOWA CHOLANGIOGRAFIA (PTC) Z ZABIEGIEM ZAKŁADANIA PROTEZY SAMOROZPRĘŻALNEJ PRZEZSKÓRNEJ DO DRÓG ŻÓŁCIOWYCH, W TYM KOSZT PROTEZY600 5.06.00.0000668 ARTROSKOPOWA REKONSTRUKCJA USZKODZONYCH ELEMENTÓW STAWU Z UŻYCIEM IMPLANTÓW MOCUJĄCYCH (KOTWIC, ŚRUB INTEREFERENCYJNYCH)420 5.06.00.0000980 GASTROSKOPIA Z ZABIEGIEM ZAŁOŻENIA PRZEŁYKOWEJ LUB DOJELITOWEJ PROTEZY SAMOROZPRĘŻALNEJ W TYM KOSZT ŚRODKA TECHNICZNEGO750 5.06.00.0001110 ENDOPROTEZOPLASTYKA PIERWOTNA, CAŁKOWITA KOLANA, BEZCEMENTOWA BIODRA (Z KOSZTEM ENDOPROTEZY)920 5.06.00.0001178 WYMIANA DEFIBRYLATORA JEDNOJAMOWEGO Z CO NAJMNIEJ DWUKROTNYM SKRÓCONYM BADANIEM EPS (Z KOSZTEM DEFIBRYLATORA)2550 5.06.00.0001184 KORONAROPLASTYKA BALONOWA BEZ UŻYCIA STENTÓW WRAZ Z ODPOWIEDNIMI BADANIAMI DIAGNOSTYCZNYMI (W TYM NIEZBĘDNA KORONAROGRAFIA)380

23 Weryfikacja 226 procedur położniczych na przykładzie Wielkiej Brytanii Udało się odszukać doniesienia naukowe dotyczące mniej niż połowy procedur, 1/5 procedur ma udowodnioną efektywność diagnostyczną i leczniczą,Tylko 1/5 procedur ma udowodnioną efektywność diagnostyczną i leczniczą, 1/3 procedury określona została jako procedury o wątpliwej wartości lub wręcz szkodliwe! (lista negatywna koszyka)1/3 procedury określona została jako procedury o wątpliwej wartości lub wręcz szkodliwe! (lista negatywna koszyka) Chalmers et al., 1989

24 Efektywność kliniczna finansowanych procedur (katalog procedur) Efekt nieznany Więcej szkody Więcej korzyści Gray, 1997

25 Kryteria wyboru tematu kosztowne, istotne społecznie, brak badań RCT, uznana metoda leczenia kosztowne, istotne społecznie, budzące wątpliwości medyczne brak RCT, oczywistość technologii medycznej, mała waga społeczna, o niskich kosztach liczne wątpliwości medyczne, duża liczba metod leczniczych, dużo badań RTC Jak ważne? Jak pilne?

26 Metodologia wyboru ocenianej technologii przez Zespół Ekspertów/Agencje  Aspekty społeczne i etyczne stosowania danej technologii,  Aspekty ekonomiczne,  Wątpliwości środowiska medycznego,  Opracowywane raporty HTA,  Opinie specjalistów medycznych,  Wnioski i rekomendacje.

27 Ocena technologii medycznych dostarcza odpowiedzi na następujące pytania: Czy technologia medyczna, na której opiera się usługa, jest efektywna?Czy technologia medyczna, na której opiera się usługa, jest efektywna? Czy zagwarantowane jest bezpieczeństwo usługi, czyli czy jej użyteczność/korzyść jest większa niż ryzyko (Ocena ryzyka np. komplikacje, niepowodzenie)?Czy zagwarantowane jest bezpieczeństwo usługi, czyli czy jej użyteczność/korzyść jest większa niż ryzyko (Ocena ryzyka np. komplikacje, niepowodzenie)? Czy technologia jest stosowana? Czy jest zapotrzebowanie na usługę? Ocena potrzeb.Czy technologia jest stosowana? Czy jest zapotrzebowanie na usługę? Ocena potrzeb. Czy usługa poprawia jakość i/lub efektywność w porównaniu z alternatywami?Czy usługa poprawia jakość i/lub efektywność w porównaniu z alternatywami? Jakie problemy stwarza usługa dla pacjenta?Jakie problemy stwarza usługa dla pacjenta? Jakie konsekwencje pociąga za sobą usługa (np. badania poszpitalne i dalsze leczenie – przerwy, czas trwania, wydatki)?Jakie konsekwencje pociąga za sobą usługa (np. badania poszpitalne i dalsze leczenie – przerwy, czas trwania, wydatki)?

28 Schemat tworzenia koszyka świadczeń medycznych Zespół Ekspertów – weryfikacja raportów w ramach grup technologii tożsamych w zakresie danego wskazania i wybór tematów, Propozycje tematu – MZ, NFZ, Producent /Dystrybutor/Organizacje/Instytucje Raporty HTA dotyczące proponowanej technologii lekowej, technologii diagnostycznych i nielekowej świadczonych w ramach ubezpieczeń zdrowotnych, Koszt opracowania raportów HTA ponosi wnioskodawca. Lista technologii efektywnych klinicznie i kosztowo Lista technologii efektywnych klinicznie i nieefektywnych kosztowo Lista negatywna technologii. Nieefektywnych klinicznie i kosztowo Lista procedur podstawowych ubezpieczenia zdrowotnego Lista negatywna procedur medycznych. Nie finansowane w ramach ubezpieczeń zdrowotnych - lista technologii finansowanych z ubezpieczeń dodatkowych

29 Pozytywne wyniki analizy efektywności klinicznej i kosztowej nie jest równoznaczna z podjęciem decyzji. Jest to jedynie jeden z czynników wpływających na podejmowanie decyzji. Decyzja Ministra Zdrowia PREFERENCJE HTA / farmakoeko nomika STRUKTURA PRAWODOSTĘPNE ŚRODKI

30 Podmioty mogące składać wnioski do Zespołu Ekspertów/Agencji  Instytucje podejmujące decyzje o finansowaniu świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych,  Narodowy Fundusz Zdrowia,  Ministerstwo Zdrowia,  Instytucje ubezpieczenia zdrowotnego,  Korporacje zawodowe,  Stowarzyszenia pacjentów,  Świadczeniodawcy  Producenci, dystrybutorzy,  Inni.

31 Zasady współpracy pomiędzy MZ a Agencją  Brak analizy skutkuje odłożeniem decyzji w zakresie finansowania danej procedury,  Ministerstwo Zdrowia może podejmować decyzje na podstawie innych przesłanek (jakie np. reguła przejrzystości) z pominięciem wniosków z analiz efektywności i opłacalności,  Ministerstwo Zdrowia może podjąć decyzję o warunkowym wpisaniu technologii lub świadczenia na jedną z list na czas określony, po którym wpis jest weryfikowany (najczęściej warunkiem jest tworzenie rejestru leczonych z identyfikacją wyników leczenia),  Na podstawie przeglądu systematycznego, analiz efektywności lub opłacalności A wpisuje technologie medyczne do odpowiednich kategorii, przekazując równocześnie odpowiednią informację o wpisie i wynikach analiz do MZ ( to nie jest lista świadczeń)

32 Struktura koszyka Poziom I – ocena efektywności klinicznej, Poziom II – ocena efektywności kosztowej

33 Opłacalność, skuteczność i efektywność Opłacalność / efektywność kosztowa Efektywność Koszty (bezpośrednie / pośrednie // koszty różniące/ koszt całkowity) Skuteczność / Korzyść Bezpieczeństwo / Ryzyko

34 Zasady klinicznej oceny technologii medycznej   Krok I: Wskazanie technologii – –Szczególnie ważne jest doprecyzowanie usługi, gdy różne wnioski odnoszą się do różnych wyników medycznych lub różnych kosztów. Uzasadnienie finansowania procedury może być ocenione różnie w różnych warunkach,   Krok II: Stan wiedzy medycznej – – od kiedy metoda lub technologia jest znana, jak jest rozwijana oraz bieżący opis stosowania,   Krok III: Stan praktyki klinicznej – –zgłaszający muszą zaprezentować istotną dokumentację, ważne jest, aby porównać kluczowe dane z Polski z doświadczeniem zagranicznym,   Krok IV: Prezentacja doświadczeń – –główne punkty medycznego uzasadnienia wniosków o finansowanie usług, efektywność usługi jest udokumentowana przez wyniki medyczne (obiektywne) i indywidualne (subiektywne) i ich konsekwencje (kontrole, leki, długoterminowe terapie).

35 Struktura koszyka Poziom I – efektywność kliniczna Kategoria I - Udowodniona efektywność w RCT Kategoria II - Udowodniona efektywność nie wymagane RCT Kategoria III - Skuteczne i ryzykowne (mało bezpieczne) Kategoria IV - Udowodniona szkodliwość w RCT Kategoria V - Udowodniona szkodliwość nie wymagane RCT Kategoria VI - O nie udowodnionej efektywności

36 Struktura koszyka – c.d. Poziom II – efektywność kosztowa Większa korzyść zdrowotna za mniejsze pieniądze Większa korzyść zdrowotna za większe pieniądze Mniejsza korzyść zdrowotna za mniejsze pieniądze Mniejsza korzyść zdrowotna za większe pieniądze

37 Struktura koszyka świadczeń medycznych   Część praktyczna koszyka – –Cel dokumentacji towarzyszącej zgłoszeniu – –Przygotowanie dokumentacji do dostarczenia do zespołu ekspertów/agencji – –Zasady klinicznej oceny technologii medycznej – –Podstawowe kryteria dla dokumentacji – –Podstawowe zasady ekonomicznej oceny technologii medycznej – –Możliwe decyzje Agencji – –Rejestracja Oceny – –Zgoda (konsensus) konferencji Agencji – –Zarządzenie dotyczące procedur finansowanych w ramach podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego

38 Struktura koszyka świadczeń medycznych  Część teoretyczna koszyka –Wprowadzenie  Uzasadnienie ekonomiczne dla oceny technologii  Definicja technologii medycznej  Cele dobrego wykonywania oceny  Podstawowe pytania dotyczące klinicznej oceny technologii medycznej  Struktura raportu  Przykład prezentacji oceny wyników

39 Część teoretyczna koszyka - cd –Podstawowe aspekty klinicznej oceny technologii medycznej  Charakterystyka technologii medycznej  Struktura oceny technologii  Rozmiar oceny technologii  Ocena kliniczna procedur diagnostycznych  Rozmiary socjo-ekonomiczne oceny technologii  Ekonomiczny charakter technologii medycznej  Chorobowość i zapadalność

40 Część teoretyczna koszyka - cd –Podstawy oceny ekonomicznej  Wyniki kliniczne i analizy ekonomiczne  Różne perspektywy oceny technologii  Niepewności w danych ekonomicznych  Wskazówki dla analiz ekonomicznych  Pojęcie analizy inkrementalnej i wpływu na budżet (budget impact)  Pojęcie kosztów alternatywnych lub utraconych możliwości  Ilościowa struktura analizy ekonomicznej

41 –Formy analizy ekonomicznej  Analiza koszt-korzyść, golden standard  Analiza koszt-efektywność  Analiza koszt-korzyść versus analiza koszt- efektywność  Badania kosztów i porównanie kosztów Część teoretyczna koszyka - cd

42 –Analiza korzyści zdrowotnych  Analiza jakości życia  Wskazania badań jakości życia  Profile i wskaźniki zdrowia Część teoretyczna koszyka - cd

43  Świadczenia wymienione w Katalogu Świadczeń Szpitalnych mają różny charakter.  Postrzeganie ich jako procedur medycznych nie jest zgodne z ich znaczeniem.  Zastosowanie metod określania „koszyka świadczeń” będzie miało więc różne odniesienie do poszczególnych świadczeń.

44 Świadczenia z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii zawarte w katalogu świadczeń szpitalnych na rok 2004

45 Grupa świadczeń związanych z procedurami żywienia

46 Świadczenia związane z procedurami- technikami analgetycznymi

47 Świadczenia związane z intensywnym leczeniem w warunkach oddziału szpitalnego

48 Trzy grupy świadczeń, z których każda ma inny charakter. Pierwsza: o charakterze złożonych procedur z zastosowaniem technologii standaryzowanej Druga: związana z realizacją procedur analgezji, leczenia bólu z zastosowaniem różnych technik i osiągania określonego celu różnymi, dopuszczalnymi drogami. Trzecia : związana leczenie w oddziałach szpitalnych gdzie stosowane są różne technologie i nie określony jest efekt końcowy świadczenia.