1 Kręgozmyk (Spondylolisthesis)Aleksander Sikora Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narzadów Ruchu Śl.A.M. Katowice-Ochojec

2 Kręgozmyk powolne przemieszczanie się ku przodowi trzonu kręgu, z przednią częścią łuku oraz wyrostkami stawowymi górnymi, wyrostkami poprzecznymi wraz z całą , wyżej leżącą kolumną kręgosłupa. Tylna część łuku z wyrostkami stawowymi dolnymi pozostają na miejscu. Schorzenie to dotyczy ok. 5% populacji (2-3) Wykrywa się najczęściej między r.ż oraz r.ż.

3 Od właściwej spondylolistezy odróżnić należyRetrospondylolistezę – (pondylolisthesis reversa s. posterior) – przemieszczenie trzonu L4 do tyłu w stos. Do L5. Z kolei od retrolistezy odróżniamy jeszcze sacrolisthesis – tzw. rzekomy tylny kręgozmyk – gdzie nadmiernie rozwinięty od przodu kostny”dziób” w okolicy przedniego brzegu górnej powierzchni trzonu S1 imituje przemieszczenie L5 w stos. do S1

4 Często występuje u dzieci i młodzieży jako cecha wrodzonaEtiopatogeneza wg Tylmana – nie jest wyjaśniona Często występuje u dzieci i młodzieży jako cecha wrodzona „Synchondroza neurocentralna” powstanie kręgozmyku na skutek wady wrodzonej (sugestia) wg Wittze – genetyczne zaburzenie kostnienia jako wada nabyta, rozwojowa Wg Morisaki – złamania przeciążeniowe w miejscu osłabionej odporności (mikrourazy) jako wada nabyta, rozwojowa

5 W patogenezie przyjmuje się dzisiaj, że nie jest to wada wrodzona i że liza nigdy nie występuje u noworodka. Bierze się pod uwagę że kręgozmyk powstaje wskutek urazu, często utajonego klinicznie, dysplazji i nieprawidłowego rozwoju cieśni kręgu lub trofostatyki, kiedy liza cieśni kręgu jest następstwem utajonego złamania, mechanicznego zmęczenia wskutek hyperlordozy albo efektu „gilotynowego”

6 Whitman wyróżnia szereg czynników zwanych prespondylolisthesis:1 - spondylolysis 2 - sacrum horizontale lub sacrum acutum (Scherb) o kącie ok. 90 st (N st) 3 - uraz (Wilhelm) 4 - discosis intervertebralis

7 Spondylolisteza jest zatem następstwem spondylolizy, czyli szczeliny w części międzywyrostkowej łuku kręgu. Ważnym momentem jest obecność obustronnej spondylolizy – wrodzonej lub nabytej.

8

9

10 Łącznie ze spondylolysis i poziomym ustawieniem kŁącznie ze spondylolysis i poziomym ustawieniem k. krzyżowej w rozwoju kręgozmyku bierze udział proces patologiczny rozmiękania w krążkach międzykręgowych (discosis intravertebralis) co ułatwia ześlizg kręgu

11 Nie zawsze spondylolysis przechodzi w spondylolisthesisWg Francilhan – w 67 % i to głównie u osób ciężko pracujących

12 Proces ześlizgiwania się kręgu już w początkowej fazie wyzwala odruchową obronę mm nad miejscem istnienia szczeliny w łuku kręgu – dotyczy to mm sacrospineles, z następczym zwiększeniem lordozy lędźwiowej (tzw. sylwetka Hotentota) Zwiększa się poziome ułożenie os sacrum. Zmiany te warunkują ukośne ustawienie trzonu L5, przy którym siła nacisku działająca w sposób ścinający na krążek międzykręgowy doprowadza do jego zmian przeciążeniowych.

13 W patogenezie obserwuje się także zjawiska towarzyszące takie jak:chondrosis intervertebralis w zakresie chrząstki międzykręgowej osteochonrosis intervertebralis w obrębie powierzchni kręgów Te zmiany degeneracyjne odpowiadają obrazowi spondylosis i spondyloarthrosis (najczęściej L5-S1). Zmianie ulega kształt L5 – zwiększa się jego wymiar strzałkowy i czołowy (spłaszczenie i sklinowacenie).

14 Podział Newman-Malawski Kręgozmyk wrodzony(dysplastyczny)Kregozmyk spondylolityczny (przeciążeniowy) Kręgozmyk zwyrodnieniowy Kregozmyk urazowy Kręgozmyk patologiczny

15 Kręgoszczeliny nie stwierdza się przed 5 r.ż.Kręgozmyk wrodzony 21%, dzieci i młodzież Kręgoszczeliny nie stwierdza się przed 5 r.ż. Ujawnia się na poziomie L5 Niedorozwój łuków kręgów w części międzywyrostkowej i wyrostków stawowych, brak powierzchni stawowej w k. krzyżowej (górnych wyr. stawowych) W miarę postępu choroby następuje wydłużenie oraz zcieńczenie części międzywyrostkowej łuku plus jego przerwanie co prowadzi do przedniegio ześlizgu trzonu L5 (tylna część łuku jest ustalona zrostami włóknistymi i pozostaje na miejscu). Prowadzi to do zmiany anatomii kanału kręgowego – w kształcie litery S

16 Jednocześnie z niedorozwojem łuków kregów stwierdza się inne wady – kręgi przejściowe, rozszczep łuków, niedorozwój k.krzyżowej

17 Objawy kliniczne są wywołane z jednej strony rozciągnięciem worka oponowego i ustępują po unieruchomieniu kręgosłupa, a jeśli występują to z segmentu położonego wyżej. Objawy pojawiają się w okresie dojrzewania. Do przemieszczenia trzonu dochodzi najczęściej między r.ż. i często występuje tu przemieszczenie trzonu o ½ szer.

18 Objawy Ból – tępy w okolicy krzyża, pośladków, ud po str. tylnej. Ulega nasilaniu przy staniu, chodzeniu, schylaniu, przeproście Ból korzeniowy – promieniuje do kończyn dolnych, stóp, nasila się pod wpływem kaszlu, kichania, unoszenia wyprostowanych nóg (Laseq). Są osłabione odruchy skokowe, występująmiejscowe zaburzenia czucia. Uczucie sztywności Ograniczenie ruchów Uszkodzenie ogona końskiego – utrata czucia w okolicy pośladków, tylnej pow. ud, nietrzymanie moczu

19 leczenie Leżenie Usunięcie łuków L4-L5 - zniesienie rozciągania

20 Kręgozmyk spondylolityczny51% Powstaje na tle rozpoznanej kręgoszczeliny (spondylolysis) Najwłaściwszy kręgozmyk Wyrostki stawowe są prawidłowe Przedniemu ześlizgiwaniu się trzonu nie towarzyszy przemieszczanie łuku kręgowego. Ześlizg jest niewielki. Rzadko występuje przewężenie światła kanału kręgowego, a jeśli tak to w odc. L, rzadziej S. Najczęściej mężczyźni, b. często młodzież, dzieci

21 postacie U młodych – L4-L5, L5-S1 U dojrzałych – L3-L4

22 Przy umiejscowieniu L3-L4 – wystepuje stenoza otworu międzykręgowegoPrzy umiejscowieniu L3-L4 – wystepuje stenoza otworu międzykręgowego. Od przodu od miejsca uszkodzenia – jednoimienny korzeń okręca się dookoła trzonu, później nasady łuku. Dochodzi do rozplemu tkanki. włóknisto-chrzęstnej, która przyciska korzeń do trzonu kręgowego. Przy objaw. korzeniowych lub ucisku ogona końskiego wskazana jest mielografia

23 Patologia kregozmyku

24 leczenie Stenoza kanału kręgowego, otworu międzykręgowego – wskazanie do lecz. operacyjnego Usunięcie łuku kręgowego Usztywnienie – przednie, tylne

25 Kręgozmyk zwyrodnieniowy (spondylolisthesis degenerativa)25% Pseudokregozmyk Junghanna (pseudospondylolisthesis) Przyczyna: zmiany zwyrodnieniowe krążka , stawu międzykręgowego Definicja: ześlizgiwanie się całego kręgu z nie uszkodzonym łukiem kręgowym do przodu Występuje tu stenoza kanału kręgowego

26 Polega on na zwiększeniu wymiaru strzałkowego całego kręgu .Powstaje w procesie zwyrodnieniowym, powodując zwężenie kanału kręgowego z objawami chromania przestankowego rdzeniowego u osób po 40 r.ż. Polega on na zwiększeniu wymiaru strzałkowego całego kręgu . Zmiana ta dotyczy albo jednego trzonu kręgu albo przemieszczenia jego do przodu wskutek zwiększenia kata zawartego między linią osi niższego wyr. stawowego i linią osi szyjki łuku kręgu wynoszącego w normalnych warunkach st. a w patologii do st.

27 Czynniki predysponująceSakralizacja L5, lumbalizacja S1 Ustawienie pow. stawowych wyrostków stawowych w płaszczyźnie zbliżonej do strzałkowej Nadmierna lordoza lędźwiowa Cukrzyca, stan po resekcji jajników Nadwaga Wysokie ustawienie k. krzyżowej w stosunku do talerzy biodrowych Ciężka praca fiz.

28 Kręgozmykowi rzekomemu towarzysząZmiany zwyrodnieniowe zniekształcające krążka (2/3 przyp. - obniżenie wysokości , brzeżne osteofity) Przepuklina pierścienia (gł. L5-S1) Zwiększenie kąta L-S do ok. 45 st (N=30) Skolioza – łagodna na poziomie zmian Ciasnota kanału kręgowego W fazie rotacyjnej nacisk na korzeń przez nasadę łuku Ucisk na oponę przez łuk zamykający kręgu Ucisk przez osteofity na brzegach wyr. stawowych i trzonu Z powodu odkształcenia wyr. stawowych, które wdzierają się do kanału od str. tylno-bocznej i do kanału korzeniowego od str.tylnej

29 Pod wpływem przesunięcia kręgów – dolna blaszka łuku L4 zbliża się do górno tylnego brzegu trzonu L5. Następuje dalsze zwężenie. Jednocześnie przerosłe wyr. stawowe wypychaja wypustki boczne wiezadłą żółtego do światła kanału kręgowego i korzeniowego. Ześlizgujący się krąg pociąga worek oponowy, napina go na krawedzi trzonu, który w konsekwencji zostaje uciśnięty od tyłu i boku przez przerosłe wyr. stawowe.Przerosłe stawy m-wyrostkowe wpuklają się w zachyłki boczne w miejscu wyjścia korzenia L5 z opony i przebiegu w kanale międzykręgowym – dochodzi do ucisku miedzy dolnym wyr. stawowym L4 a trzonem L5 mielografia pokazuje ucisk przestrzeni L4-L5

30 Ześlizg do przodu postępuje do chwili, gdy wyrostki stawowe zsuwającego się kręgu oprą się o cieśń łuku znajdującego się poniżej

31 Kręgozmyk rzekomy c.d. Najczęstrza lokalizacja: L4-L rzadziej L5-L1, L3-L4 w 1/3 przypadków łączy się z sakralizacją L5 Występuje głównie u kobiet po 50 r.ż , ale objawy wyst. głównie u mężczyzn

32 Przy normalnej szer. kanału kręgowego - nie występuje zespPrzy normalnej szer. kanału kręgowego - nie występuje zesp. ogona końskiego Ześlizg kręgu – ma tendencje do nasilania się (wykonanie laminektomii i resrekcji wyr. stawowych może dodatkowo się do niego przyczynić)

33 fazy Zmiany początkowo jednostronne - przemieszczenie rotacyjneW dalszym etapie - obustronne -przemieszczenie do przodu

34 Objawy Ból krzyża – w momencie wstawania z łóżka, po wysiłku fizRwa kulszowa

35 Leczenie gorset

36 Kręgozmyk patologicznyZwiązany ze złamaniem tylnego łuku kręgu w przebiegu choroby nowotworowej, ch.Pageta, osteogenesis imperfecta

37 Łańcuch patogenetyczny wg ŻukaCzynniki nabyte - nadwaga (inicjujące) - ciężka praca fizyczna Czynniki predysponujące Wady statyki - hiperlordoza - przesuniecie linii statycznej obciążania do przodu Wady asymilacji i połączenia L-S – sakralizacja, lumbalizacja Uszkodzenie krążka m-kręgowego L4-5 Strzałkowe ustawienie stawów m-wyrostkowych

38 Kręgozmyk urazowy Wg niektórych – neguje się jego istnieniePrzy obustronnym złamaniu cieśni kręgu

39 Podział etiologiczny kręgozmykówI) pochodzenia wrodzonego zaburzenia osteogenezy łuku kręgu, brak zlania jąder kostnienia, przetrwanie połączenia chrzęstnego II) pochodzenia nabytego mikrourazy III) pochodzenia mieszanego wada rozwojowa + przeciążenie + mikrourazy

40 Podział ze wzgl. na wiek S. Infantum (rzadki)S. Adolescentium (częsty) – dorastający S. Adultum (częsty) - dojrzałych

41 Podział ze wzgl. na kierunek ześlizguS. anterior – właściwy S. posterior – rzekomy S. lateralis – przy urazach lub procesach destrukcyjnych trzonu

42 Podział Mayerdinga I st – przemieszczenie trzonu kręgu o 25%II st – % III st – % IV st – cały trzon

43 Podział Breilsforda Lambla SaidmonaI st – kontakt L5- S1 zachowany - spondylolisthesis II st – utrata kontaktu, przechylenie L5 wobec S1 - spondyloklysis IIIst – przemieszcz trzonu kręgu do miednicy, zachowany kontakt z kością krzyżową - spondyloptosis

44 Podział ze względu na stadium chorobyStadium initiale Stadium progrediens Stadium terminale

45 Podział ze wzgl. na powikłaniaS. simplex – bez powikłań S. complicata – bóle krzyża korzonkowe, czasem niedowłady i porażenia

46 Podział ze wzgl. Na objawyS. asymptomatica S. symptomatica

47 Podział wg. ŚwiderskiegoStabilny Niestabilny

48 Podział wg Hlavatego Na podłożu kręgoszczeliny (prawdziwy)Na podłożu zmian zwyrodnieniowych (rzekomy)

49 Podział ze wzgl. Na okres ześlizgiwania się kręguPoniżej 1/3 1/3-2/3 Powyżej 2/3 Całkowite (spondyloptosis)

50 dolor sponatneus cum provocatusobjawy kliniczne 1) Bóle okol. ledźwiowej wczesny okres – niestabilność oraz początkowe zmiany zwyrodnieniowe - przenoszone do pośladków i bioder - od łagodnych do ostrych - bóle piekące szczypiące palące, drętwienie - niekiedy drętwienie okol. odbytu, nietrzymanie moczu dolor sponatneus cum provocatus Objaw Czyrkina – bolesność uciskowa Th 12 i L5

51 objawy kliniczne 2) Objawy korzeniowe w okresie jednostronnego zniszczenia mechanizmów blokujących ześlizg lub udział osteofitów w powstawaniu ciasnoty kanału korzeniowego - nerwobóle/rwa kulszowa (przy kręgozmyku L4-L5 – korzeń L5) - zwykle dotyczy 1 korzenia - mogą dołączyć się zaburzenia czucia , osłabienie siły mm, zaniki mm uda, pośladka, upośledzenie odruchu skokowego

52 objawy kliniczne 3) Ucisk ogona końskiego i ciasnota kanału kręgowego w okresie w pełni rozwiniętej spondyliolistezy - chromanie przestankowe - zespoły neurologiczne wielokorzeniowe obustronne - niedowłady kończyn

53 objawy kliniczne 4) Objaw progu (prominentio lumbosacralis) – obser. na wyr. kolczystych 5) Wgłobienie nad wyr. kolczystym L5 6) Hyperlordosis lumbalis 7) Pierwotne lub wtórne poziome ustawienie k. krzyżowej 8) Wyrównanie kyfozy TH-L (obj. Turnera)

54 objawy kliniczne 9) Uwypuklenie okolicy nadmiernie rozwiniętych mm kulszowych i pośladkowych z powiększeniem wgłębienia między nimi – tzw sylwetka Hotentota 10) Zwiększenie nap. mm sacrospinales 11) Skrócenie odc. L 12) Elongatio relativa reg. sacralis 13) Skrócenie całego tułowia – obj. Mercera-Turnera 14) Względne wydłużenie kończyn górnych wobec 13 15) Fałdy lędźwiowe

55 objawy kliniczne 16) Objaw wew. progu w bad. per rectum lub per vaginam 17) Ograniczenie ruchu do przodu w odc. L – przy skłonie 18) Radiculitis L-S lub neuralgia n. ischiadii 19) Postura spondylolisthetica 20) Chód spondylolityczny – na ugiętych stawach biodrowych i kolanowych

56 Symptomatologia bólu 2 typy bóluOpasujący okresowy lub stały lecz. ćw. wzmacnające mm brzucha (rozciąganie wiez. podłużnego tylnego) Korzeniowe Wzm. nap. mm grzbietu Laseq + Osłabienie/zniesienie odr. skokowego Zaburz. czucia Osłab. siły mm jednej lub obu kończyn

57 Rozpoznanie radiologiczneAP - kość krzyżowa wydłużona - L5 nakładanie się cienia L5 + S1 – odwrócony kapelusz napoleoński Skośne (50 st) - przerwana obroża na szyi Teriera szkockiego– szczelina w cieśni kręgu Boczne – widoczna szczelina w przerwanym łuku kręgowym z przemieszczeniem się trzonu do przodu, kość krzyzowa ustawiona w pozycji bardziej pionowej metody pomiaru stopnia kręgozmyku

58

59 Met. ULMANA Wykreślamy linię prostopadłą do górnej pow. trzonu – kręgu poniżej ześlizgu Powinna ona dochodzić do brzegu kręgu leżącego powyżej w kręgozmyku trafia na masę trzonu

60 Metoda Isadory MeschanW warunkach prawidłowych - linie łączące krawędzie tylne trzonów kręgów układają się lub biegną równolegle do siebie Odstęp nie większy niż 3 mm Przecinają się pod kątem mniejszym niż 3 st W kręgozmyku nigdy nie nakładają się, jeśli biegna rónolegle to powyżej 3 mm Przecinają się pod kątem 3-19 st

61 Met. Bernarda - JunghansaOś podstawy łuku Oś odc. międzywyrostkowego Kąt prawidłowy 113 st ( ) Kręgozmyk – do 145 st

62 Met. Grucy i Tardijana I st – przesunięcie przednie do ¼ szer. trzonuII st – ½ III st – ¾ IV st – powyżej ¾

63 Met. Hayerdinga Podział na kwadranty na k. krzyżowej

64 Met. Laurenta - Einola a/b x 100% = % ześlizgu

65 Spondylolisteza bez objawów klinicznych nie wymaga leczeniaLeczenie Na pierwszym miejscu stawia się leczenie objawowe, a tylko w 10% przypadków ustala się wskazania do leczenia oper. I st – wzmocnienie m. przykręgosłupowych II st – usztywnienie tylno-boczne III-IV – stabil. np. met. Dero, spondylodeza Spondylolisteza bez objawów klinicznych nie wymaga leczenia

66 Leczenie zachowawcze Odciążenie kręgosłupaWzmocnienie mm. brzucha, zmniejszenie nap. mm. grzbietu) Regeneracja elem. biernych W okresie rekonwalescencji – gorsety biodr-lędźw;tryb życia, fizykoterapia

67 dodatkowo NLPZ, redukcja nadwagi, leczenie osteoporozy,ćwiczenia na rowerze, odciążenie, Sznurówka gorsetowa, blokady

68 Leczenie zachowawcze kontynuujemy gdyWystępuje stabilność kręgosłupa i kregozmyku w bad. rtg Brak zaburzeń neurologicznych Brak dolegl. bólowych Właściwa postawa, chód, dobra siła mm brzucha

69 Leczenie operacyjne Wskazania brak poprawy po lecz zach nawroty doleglpostępujące osłabienie siły mm objawy neurolog stenoza niestabilnść kręgosłupa kregozmyk III, IV st. przy obecności bólów i obj. neurolog

70 Zabiegi odbarczające korzenie rdzenioweLaminectomia Wycięcie łuku z wyrostk. kolczystym Usztywnienie tylne przednie tylnoboczne

71 Usztywnie tylne lub tylno boczneZdekortykowanie i spondylodeza tylnych elementów kręgów, wyr. kolczystych, łuków, wyr. stawowych i czasem poprzecznych Gdy wyst. obj. neurolog

72 Usztywnienie tylne międzytrzonoweWprowadzenie przeszczepu kostnego do oczyszczonej przestrzeni międzykręgowej przez szeroką fenestrację lub laminektomie z zastosowaniem instrum. Harringtona lub transpedicularnego

73 Usztywnienie przednieZ dostępu przez lub pozaotrzewnowego