1 Krwawienia w czasie ciąży i poroduEwa Wender-Ożegowska Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych

2 Pierwsza połowa ciąży poronienia zaśniad groniastynabłoniak kosmówkowy ciąża rak szyjki macicy, polip szyjkowy, nadżerka części pochwowej

3 Druga połowa ciąży łożysko przodująceprzedwczesne oddzielanie łożyska prawidłowo usadowionego krwawienia z żylaków (pochwy i/lub sromu) rak szyjki macicy

4 Krwawienia podczas poroduokres rozwierania (I okres porodu) łożysko przodujące przedwczesne oddzielanie łożyska prawidłowo usadowionego krwawienia z żylaków (pochwy i/lub sromu) rak szyjki macicy

5 Krwawienia podczas poroduokres rozwierania (II okres porodu) pęknięcie macicy krwawienia z pęknięć tkanek miękkich pęknięcie warg sromowych pęknięcie pochwy i/lub krocza pęknięcie szyjki macicy

6 Krwawienia podczas poroduokres łożyskowy (III okres porodu) krwawienie atoniczne urazy mechaniczne

7 Krwawienia podczas poroduInne przyczyny z powodu zaburzeń krzepnięcia, na ogół jako powikłanie: przedwczesnego oddzielania łożyska prawidłowo usadowionego długotrwałego pozostawania w macicy obumarłego płodu poronienia septycznego zatoru płynem owodniowym dużych krwawień z różnych powodów

8 Poronienie Abortus jest to wydalenie z jamy macicy jaja płodowego do 22 tygodnia ciąży (ok. 15 % rozpoznanych ciąż) poronienie nawykowe to następujące po sobie dwa lub więcej poronienia

9 Typy poronień Poronienie zagrażające Poronienie w tokuPoronienie niezupełne Poronienie zatrzymane

10 Przyczyny poronień genetyczne hormonalneok % jest spowodowanych aberracjami chromosomalnymi płodu zaburzenia chromosomalne rodziców hormonalne niewydolność fazy lutealnej wynikająca z nieprawidłowego stosunku progesteronu do estradiolu hyperprolaktynemia zaburzenia funkcji tarczycy

11 Przyczyny poronień immunologiczne czynniki toksyczneodrzucenie płodu jako przeszczepu; na ogół z uwagi na zbyt podobny układ HLA u par małżeńskich obecność przeciwciał antyfosfolipidowych czynniki toksyczne gazy anestetyczne, środki chemiczne używane do sterylizacji alkohol nikotyna

12 Przyczyny poronień zaburzenia metaboliczne infekcjeniewyrównana cukrzyca toczeń układowy (40 % poronień u tych chorych) zaawansowana kiła infekcje czynna toksoplazmoza (20% kobiet z nawykowymi poronieniami) zakażenie wirusem opryszczki (w 34% prowadzi do poronień - nie wiem gdzie te 20 t.c włożyć) zakażenie wirusem różyczki, odry, świnki

13 Łożysko przodujące Placenta praeviaznajduje się nisko w macicy, pokrywając mniejszą lub większą część wewnętrznej ściany dolnego jej odcinka

14 Klinika łożyska przodującego1 przypadek na 200 porodów nie znana jest etiologia częściej u wieloródek (2%) zbyt późna implantacja duże lub wadliwe łożysko zmiany doczesnej

15 Klinika łożyska przodującego - objawykrwawienia z dróg rodnych na ogół bezbólowe, w drugiej połowie ciąży, bez uchwytnych przyczyn, krew na ogół jasnoczerwona zwykle nie stwierdza się wzmożonego napięcia macicy kolejne może wystąpić po różnym okresie czasu częste nieprawidłowe położenie płodu pierwotnie słaba czynność skurczowa w czasie ewentualnego porodu

16 Łożysko przodujące Ryzyko dla matki Ryzyko dla płodu obfite krwawieniezakażenia zator powietrzny (rzadko) śmiertelność matek <1% Ryzyko dla płodu niedotlenienie wstrząs krwotoczny śmierć płodu z wykrwawienia

17 Powikłania łożyska przodującegołożysko przyrośnięte (pl. accreta) lub przerośnięte (pl. perrcreta) naczynia przodujące zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (16%) wypadnięcie pępowiny immunizacja w zakresie układu grupowego Rh

18 Postępowanie przy łożysku przodującym - zachowawczehospitalizacja ciężarnej ocena stanu ogólnego ciężarnej ocena stanu płodu ocena nasilenia krwawienia ocena wieku ciążowego i ew. czynności skurczowej macicy

19 Przeciwwskazania do postępowania zachowawczegoprzedwczesne oddzielanie się łożyska przodującego objawy zagreożenia życia płodu obfity krwotok zagrażający życiu ciężarnej nasilona czynność skurczowa nie poddająca się leczeniu

20 Przedwczesne oddzielanie się łożyska - Ablatio placentae praecoxczęściowe lub całkowite oddzielenie się prawidłowo usadowionego łożyska od ścian macicy w czasie ciąży lub porodu przed urodzeniem płodu dochodzi do powstania krwiaka pozałożyskowego wskutek krwawienia z naczyń matczynych i płodowych. umieralność płodów 14_67% umieralność matek 1%

21 Przedwczesne oddzielanie się łożyska - przyczynyw 50-70% przypadków nieznana 50% ciężkich postaci wynika z nadciśnienia tętniczego u matki mechaniczne urazy zmiany objętości macicy po gwałtownym spadku ciśnienia wewnątrzmacicnego po porodzie I bliźniaka pęknięcie błon płodowych przy wielowodziu nadmierna, toniczna czynność skurczowa macicy silna, nadmierna czynność skurczowa przy niewspółmierności porodowej zmiany naczyniowe w łożysku i doczesnej

22 Przedwczesne oddzielanie się łożyska - Objawy kliniczneból - silny, nagły, gwałtowny złe samopoczucie ciężarnej, często spadek RR osłabienie lub brak ruchów płodu krwawienie z dróg rodnych (nie zawsze) objawy wstrząsu hipowolemicznego napięta, twarda, bolesna macica krwisty płyn owodniowy zxaburzenia czynności serca płodu w usg - krwiak pozałożyskowy

23 Przedwczesne oddzielanie się łożyska - Postępowanieszybkie ukończenie ciąży stałe monitorowanie stanu ogólnego ciężarnej profilaktyka i leczenie wstrząsu hipowolemicznego

24 Przedwczesne oddzielanie się łożyska - Powikłania u matkiwstrząs hipowolemiczny zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (10% przypadków), na skutek uwalniania się tromboplastyny tkankowej z łożydka do krwiobiegu matki Macica Couvelaire’a udar maciczno-łożyskowy martwica niedokrwienna narządów - zespół Sheehana zator płynem owodniowym immunizacja w zakresie ukłau RH