1 KRWOTOKI W DRUGIEJ POŁOWIE CIĄŻY

2 Zmiany hemostazy w ciążyStan ciągłego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego głównie w łożysku Wzrost stężenia fibrynopeptydu A oraz fibrynogenu o dużej masie cząsteczkowej Zahamowanie aktywności fibrynolitycznej-obecność krążącego inhibitora aktywacji plazminogenu (PAI2), inhibitorów urokinazy- łożysko wzrost stężenia czynników krzepnięcia spadek - XI , XII, XIII

3 Wskazania do badania układu krzepnięciaGestoza-PIH Eclampsia HELLP Przedwczesne odklejenie łożyska Efekty postępowania leczniczego Przedporodowa lub pooperacyjna ocena układu homeostatycznego Nadmierne krwawienie obumarcie wewnątrzmaciczne

4 Ocena układu krzepnięcialiczba płytek krwi (150 tyś.-300 tyś.) czas krwawienia ( czas tworzenia się czopu płytkowego) Czas protrombinowy (PT)- ukł. zewnętrzny układ krzepnięcia ( V, VII i X) Częściowy czas tromboplastynowy (PTT)- wytworzenie skrzepu po aktywacji wewnętrznego mechanizmu krzepnięcia (spadek XII, XI, IX, X, VIII, czynnika Fitzgeralda, protrombiny, fibrynogenu-wydłużenie PTT)

5 Ocena układu krzepnięciaCzas trombinowy (TT)- przekształcenie fibrynogenu we włóknik Stężenie fibrynogenu mg% Fibrynoliza – produkty degradacji fibrynogenu (FDP)

6 ŁÓŻYSKO PRZODUJĄCE Czynniki ryzyka (Placenta previa):Ciąża wielopłodowa wadami rozwojowymi popłodu (ł. błoniaste, pierścieniowate, okienkowate) Liczne skrobania macicy Wieloródki Zmiany naczyniowe, zapalne, atroficzne w endometrium Liczne cięcia cesarskie

7 Rozpoznanie Początek, zaskakujący, powolny (II i III trymestr)krwawienie zewnętrzne, krwią jasną Brzuch miękki, niebolesny Brak skurczów, napięcie macicy prawidłowe Stan odpowiedni do utraconej krwi Ruchy płodu niezmienione Czynność serca płodu niezmieniona

8 Klasyfikacja Łożysko przodujące całkowicie ( placenta praevia totalis)Łożysko przodujące częściowo (placenta previa partialis) Łożysko przodujące brzeżnie (placenta previa marginalis) Łożysko przodujące bocznie ( p. p. lateralis)=nisko usadowione

9 Zmiany morfologiczne Przyczep pępowiny bliżej brzegu Zraziki dodatkoweNa powierzchni stare zorganizowane skrzepy, złogi włóknika spoistość wzmożona, pogrubiała płyta podstawowa, uszkodzona w miejscu krwawienia, zmiany włókniste i szkliste Nacieki zapalne

10 Rozpoznanie różnicowePrzedwczesne oddzielenie łożyska Krwawienie z naczyń błądzących pęknięcie macicy Ciąża szyjkowa Pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska Nowotwór szyjki macicy Polip szyjkowy Pęknięty żylak pochwy

11 POSTĘPOWANIE Hospitalizacja Kontakt z żyłą Przygotować krewOcena morf. Ocena stanu płodu

12 Wybór terminu Nasilenia krwawienia, ilości utraconej krwiStan ogólny ciężarnej Wiek ciążowy i dojrzałość płodu Stopień zaawansowania porodu Ocena stanu płodu

13 Poród cięcie cesarskie Poród drogami natury: Płód martwyWady rozwojowe Płód niezdolny do życia Zaawansowanie porodu

14

15

16

17 Powikłania Łożysko przyrośnięte 15%Naczynia przodujące (błoniasty przyczep pępowiny) Immunizacja matki IUGR Wady rozwojowe płodu

18 Przedwczesne oddzielenie łożyskaCzęściowe lub całkowite oddzielenie ścian macicy prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego Po 20 tyg. ciąży Występowanie 0,5-1,5%

19

20 Przyczyny Nadciśnienie tętniczeKrótka pępowina oraz nieprawidłowości w budowie macicy Palenie tytoniu Ucisk żyły próżnej dolnej Urazy (naczynia łożyskowo-maciczne) Niedobór kwasu foliowego Wiek ciężarnej Narkotyki (kokaina) Nagłe odpłynięcie wód płodowych Urodzenie dużego płodu Niewłaściwe stosowanie leków naskurczowych nieprawidłowa budowa macicy

21 Rozpoznanie Ból, wzmożone napięcie macicy (nudności, wymioty, omdlenia) Krwawienie - krew ciemna Zaburzenie stanu ogólnego, narastający wstrząs hypowolemiczny objawy koagulopatii Zaburzenia czynności serca płodu oliguria lub anuria i hematuria

22 POSTĘPOWANIE Ocena stanu ciężarnej (RR, tętna, mocz, gr.krwi, układ krzepnięcia) Stały dostęp do żyły Profilaktyka wstrząsu hypowolemicznego Bad. We wziernikach Ocena stanu płodu(KTG, USG)

23 Zakończenie ciąży cięcie cesarskie

24 POWIKŁANIA Wstrząs hipowolemiczny Zaburzenia krzepnięcia krwiUdar maciczno-łożyskowy Niedokrwienna martwica odległych narządów (nerki, wątroba, nadnercza i przysadka mózgowa) Zator płynem owodniowym

25 Przyczyny krwotoku położniczegoPrzed- i śródporodowe Łożysko przodujące Przedwczesne oddzielenie łożyska Pęknięcie macicy Poporodowe Atonia macicy Łożysko wrośnięte Resztki łożyskowe Obrażenia szyjki,pochwy,krocza

26 Rozpoznanie Spadek RR Zmniejszenie objętości minutowej serca o ok. 20%Wzrost czynności serca, wzrost systemowy opór naczyniowy Centralizacja krązenia Niedotleniene płodu

27 Przyczyny pęknięcia macicy1.Urazy Ręczne wydobycie popłodu Obrót wewnętrzny płodu Skrobanie ścian macicy Ręczne wydobycie płodu Uwalnianie zarzuconej rączki Zakładanie i wędrówka łyżki kleszczowej Wprowadzenie cewnika do jamy macicy

28 2.Pęknięcie wywołane nieprawidłowym mechanizmem porodowymPołożenie płodu poprzeczne Niewspółmierność porodowa Wodogłowie znacznych rozmiarów Środki pobudzające skurcze macicy

29 3.Nieprawidłowa budowa anatomiczna macicy i mięśniówkiBlizny po operacjach macicy Placenta acreta Rozwój jaja płodowego w rogu macicy Zaśniad groniasty Wady rozwojowe macicy Powikłane gojenie się rany po uprzednich zabiegach na macicy

30 Rozpoznanie pęknięcia macicyKrwawienie z pochwy Niepokój rodzącej Wstrząs Objawy zagrożenia płodu Brak postępu porodu Łatwa palpacja elementów płodu Podrażnienie otrzewnej Cofnięcie się części przodującej płodu

31 Leczenie Określenie miejsca krwawienia Resuscytacja objętościowaUtrzymanie wydolności serca jako pompy Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej Przeciwdziałanie metabolicznym konsekwencjom hipoperfuzji tkankowej

32 Wstrząs krwotoczny Faza krwotoku kompensowanego z tachykardią, zwiększonym oporem naczyń systemowych i utrzymanym ciśnieniem tętniczym krwi (utrata 10-15%) Faza dekompensacji z hipotensją tętniczą i bradykardią ( utrata powyżej 20%)

33 Rozsiane wykrzepianie Sródnaczyniowe (DIC)Nadmierna aktywacja trombiny - transformacja fibrynogenu we włóknik - polimeryzacja włóknika - zatory w krążeniu naczyń włosowatych –niedotleniene - wtórna martwicy Wzrost trombiny – wzrost zużycia czynników krzepnięcia - wzrostu wolnej plazminy -degradacja fibrynogenu, czynników V, VIII, IX, XI, hormonu wzrostu, ACTH, insuliny, dopełniacza oraz innych białek surowicy Endotoksyny-aktywacji kinin - wzrost bradykininy - spadek RR - wzrost przepuszczalności naczyń

34 DIC wtórna fibrynoliza PDF+

35 Rozpoznanie-DIC Spadek RR nieproporcjonalnie do ilości utraconej krwi w wyniku aktywacji kinin Ostra niewydolność nerek Spadek AT-III Wzrost fibrynopeptydu A Wzrost FDP (fibrynoliza) Obniżony fibrynogen Spadek płytek krwi Czas trombinowy i protrombinowy wydłużony Czynniki krzepnięcia V, VIII, XII obniżone

36 Postacie -DIC Lekka - skompensowanaBrak kompensacji, ale bez wykładników niewydolności hemostatycznej Postać ciężka - niewydolność układu hemostatycznego

37 Postępowanie-DIC Wyeliminowanie przyczyny - ukończenie ciążyUzupełnianie objętości utraconej krwi, podawanie leków inotropowych Wyrównanie składników krzepnięcia krwi( świeżo mrożone osocze) Podawanie AT-III Gdy AT-III przekracza 70% - Heparyna

38 Najczęstsze powikłania położnicze mogące prowadzić do DICPrzedwczesne oddzielenie łożyska Nadciśnienie indukowane ciążą obumarcie płodu wstrząs septyczny Zator płynem owodniowym

39

40 TROMBOFILIA Skłonność do powikłań zakrzepowo-zatorowych, które powodują zaburzenia genetyczne lub nabyte (zesp.autoimmunologiczny)

41 Trombofilia-czynniki ryzykaCiąża stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych HTZ Zabiegi chirurgiczne Długotrwałe unieruchomienie Choroba nowotworowa

42 Trombofilia-wrodzonaNiedobór antytrombiny III Niedobór białka C Niedobór białka S Występowanie mutacji genu czynnika V typu Leiden Mutacja genu protrombiny 20210A Hiperhomocysteinemia (wzrost czynnika VIII)

43 Rzadkie rodzaje trombofiliiDysfibrynogemia Mutacja genu inhibitora fibrynolizy PAI-1(inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu) Niedobór kofaktora heparyny (HC II)

44 Trombofilia-powikłania połóżniczePowtarzające utraty ciąż (poronienia, obumarcie płodu) Niewydolnośc łożyska IUGR Rzucawka, HELLP Przedwczesne odklejenie łożyska Poród przedwczesny Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

45 Trombofilia- powikłania położniczeZakrzepy i zawały w łożysku Proces miażdżycopodobny w tętnicach spiralnych Inwazja cytotrofoblastu Niedostateczny przepływ maciczno-łożyskowy Zahamowanie rozwoju płodu Obumarcie wewnątrzmaciczne

46 Trombofilia-powikłania położniczeWysokie stężenia homocysteiny u kobiet z hiperhomocysteinemią wpływa cytotoksycznie na pęcherzyk ciążowy i łożysko (okres zarodkowy,płodowy) Wieloogniskowe zmiany zakrzepowo-zapalne w łożysku, zawały (póżniejsze utraty ciąż) Nieprawidłowe wyścielenia tt. Spiralnych przez cytotrofoblast i zmiany miażdzycopodobne (stan przedrzucawkowy, APS)

47 APS – kryteria kliniczneZmiany zakrzepowo-zatorowe Trombocytopenia o podłożu autoimmunilogicznym poronienia obumarcia wewnątrzmaciczne Niedokrwistość hemolityczna

48 APS Pierwotny Wtórny: układowy toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba układowa tkanki łącznej

49 APS kryteria labolatoryjneAntykoagulant toczniowy LA Przeciwciała antykardiolipidowe ACA

50 Kryteria diagnostyczne APSMinimum diag.- 1kr.kliniczne+ 1 kr.lab. Powtarzająca się żylna ch. zakrzepowo-zatorowa, utraty ciąż, powtarzające się powikłania położnicze Dodatni wynik p/ciał antykardiolipinowych i antykoagulanta toczniowego

51 Reakcje hemostatyczne płytek krwiSkupiają się w miejscach uszkodzenia, tworząc pierwotne czopy hemostatyczne(po wytrąceniu fibryny, to czopy ostateczne) Na ich powierzchni toczy się proces generacji trombiny-enzymu krzepnięcia (fibrynogen-fibryna, tworząc czop płytkowy)- aktywacja płytek

52 Minimum hemostatyczneNiezbędna liczba płytek krwi x10 9/l Leczenie: masa płytkowa, wlewy i.v. IVIG, glikokortykosterydy

53 Immunologiczna plamica maloplytkowaPLT poniżej 100 tys. Obecność megakariocytów Prawidłowe wartości układu krzepnięcia Prawidłowa wielkość śledziony Wiązanie p-ciał z płytkami krwi

54 Wrodzone zaburzenia krzepnięciaHemofilia A (czynnika VIII) i B (czynnika IX)- chromosom X Choroba von Willebranda - gen autosomalny recesywny Niedobór czynnika XIII

55 Urazy narządów płciowychRuptura perinei - pęknięcie krocza: 1 st. uszkodzona bł. śl. pochwy, 2 st. skóra krocza + bł. śl. pochwy, 3 st. + mięsień zwieracz zew. odbytu