1 La Atención Primaria como clave del rediseño sensato, sobrio y compasivo de la Atención Sanitaria Pública Dr. José Ramón Repullo Labrador Departamento de Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III. Madrid [email protected]

2 SLIDE SHARE versión ampliada http://www.slideshare.net/ jrepullo/gestion-clinica-en- atencion-primaria

3 Estancamiento y declive en la Atención Primaria Todo el mundo la quiere, pero nadie la apoya LA SERPIENTE DE JUAN SIMÓ http://saludineroap.blogspot.com.es/2016/06/la-serpiente-abre-todavia-mas-la- boca.html El gráfico muestra el crecimiento acumulado del gasto en atención especializada y del gasto en atención primaria desde 1984 hasta 2014 en el conjunto del gasto sanitario público.

4 Si quieres a la Atención Primaria, (además de con flores) díselo con Capítulo I y Capítulo II (tú ya sabes a qué me refiero, ¿verdad?) Capítulo I Capítulo II

5 i i 1- Triple crisis 2- Un entorno adverso 3- Gestión Clínica en atención primaria 4- Al hilo de los debates de GC en AP de la SVMFiC 5 ¿Amenaza u Oportunidad?.. Reflexiones finales

6 1 1 Triple crisis

7 La triple crisis sería… Una “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos”, médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes y pacientes, y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles

8 Cambio en el perfil de demanda Los pacientes actuales son ancianos, y por ello acarrean cronicidad, comorbilidad y pluri-patologías. Pero no sólo los ancianos cuentan: hay cada vez más supervivientes de enfermedades graves de las cuales antes se moría la mayoría: cáncer, cardiovascular, SIDA… – crónicos de enorme fragilidad, y que tienen por delante muchos años de cuidados sanitarios. Por último, el final de la vida se convierte en una pugna feroz para sostener la alimentación, la hidratación, la respiración y la circulación del paciente; evitando además que sufra; y esperando un fallo multiorgánico que (final y afortunadamente) nos supere… – ¿calidad de vida sin calidad de muerte?

9 Rehabilitación Imagen Psiquiatría Pediatría y a. específicas Ginecología y Obstetricia Medicina Interna Cirugía Gral y Ap Digestivo Laboratorio An Clínico Farmacia Bloques Clínicos Medicina Cirugía Farmacia Odontología Veterinaria Salud Pública (MP) Medicina General (Familiar y Comunitaria) Medicina General (Familiar y Comunitaria) Médico Quirúrgico Gine-Obst. Pediátrico Psiquiátrico Pediatría AP Servicios Centrales Médico- Quirúrgico Médico- Quirúrgico Diagnostico Tratamiento Análisis Clín y Bioquím Clin Microbiología-Parasitología Hematología… + hemoterapia Inmunología Genética Clínica Radiodiagnóstico Med. Nuclear Anatomía Patológica Radiofarmacia Farmacia Hosp. y de AP Radio-Fisica Oncología Radioterápica M.Física y Rehabilitación Oncología Médica Farmacología Clínica Neuro-Fisiología C Psiq Niño y Adolescente Psicología Clínica Oftalmología ORL Dermatología y Venereología Urología Neurología Neumología Reumatología Cardiología Ap. Digestivo Alergología Anestesia y Reanimación Medicina Intensiva Endocrino-Nutric Nefrología Geriatría Neurocirugía Cir Torácica C Cardio-vasc. Angiología y Cir Vascular Cir Oral y Maxilofacial Cirugía Pediátrica Cir Plástica Est y Reparadora Cir. Ortopédica y Traumatología Ten cuidado… que estas especialidades andan al acecho y pueden irrumpir en tu episodio de enfermedad

10 Why are doctors so unhappy? Desde una conocida editorial de Richard Smith en 2001, hay muchas opiniones sobre ¿porqué los médicos son tan infelices?, aunque pocos estudios con evidencia empírica – Smith R: Why are doctors so unhappy? BMJ 2001, 322:1073-4

11 Asesorías y puestos en comités y premios Financiación de congresos y cursos Conferencias y paneles en los Congresos Big Pharma Big Tech Big Docs (senior) Normal Docs Investigación y Ensayos Clínicos Big Docs (junior) Mejores Currícula Mayores Rentas Puestos de Jefatura asistencial y Cátedras Control de revistas y Sociedades Científicas Mejores Currícula Mayores Rentas Puestos de Jefatura asistencial y Cátedras Control de revistas y Sociedades Científicas

12 Asesorías y puestos en comités y premios Financiación de congresos y cursos Conferencias y paneles en los Congresos Big Pharma Big Tech Big Docs (senior) Normal Docs Investigación y Ensayos Clínicos Big Docs (junior) Mejores Currícula Mayores Rentas Puestos de Jefatura asistencial y Cátedras Control de revistas y Sociedades Científicas Mejores Currícula Mayores Rentas Puestos de Jefatura asistencial y Cátedras Control de revistas y Sociedades Científicas Big Patients (asociaciones)

13 2 2 Un entorno adverso

14 Deuda del conjunto de las AA.PP. 1.070 B.€ Deuda empresas ( no financieras ) 0.935 B. € Deuda familias 0.730 B. € Deuda banca 1.100 B. € TOTAL……………………………3.835 BILLONES de EUROS 82.562 € deuda por habitante 24.100 € renta per cápita (2014) 3,43 años en pagarla Representa ( previsión a 31 dic 2015): 359%PIB…….PIB previsión 2015 ( 1.068 B. € )

15 ¿Gastamos por encima de nuestras posibilidades? ¿O tenemos un Sistema Tributario y Fiscal por debajo de nuestras capacidades y necesidades?

16 SE HA RECORTADO… Grasa – reservorio ampliamente prescindible (pero no totalmente) Músculo – esencial para dinamizar la producción Hueso – Fundamental para estructurar las organizaciones

17 Por una sobriedad bien gobernada, con crecimientos selectivos y planificados. El ex presidente Mujica de Uruguay, también cansado de tanta austeridad, prefiere hablar de sobriedad. Entendida como aquello que carencia de lo superfluo, de lo innecesario. También se refiere a una persona con carácter templado y tranquilo, que actúa con coherencia.presidente Mujica de Uruguay https://mariavilelaferro.wordpress.com/2014/0 5/20/sobriedad-vs-austeridad

18 3 3 Gestión Clínica en Atención Primaria

19 Primaria directora de orquesta … pero con orquesta sanitaria y socio-sanitaria Médico de familia como SUPRA- ESPECIALISTA… No se trata de que aprenda a tocar más instrumentos, sino de que dirija la orquesta sinfónica, o ayude al solista Médico de familia como SUPRA- ESPECIALISTA… No se trata de que aprenda a tocar más instrumentos, sino de que dirija la orquesta sinfónica, o ayude al solista

20 Cinco nodos de decisión de la Gestión Clínica en Atención Primaria 1.Modelo base: externalización profesional o internalización vía UGC AP 2.Intensidad del autogobierno: desde mayor confort funcional, hasta asumir trasferencias de riesgo mayores 3.Papel sistémico: desde buena medicina y enfermería de atención primaria, hasta papel de director de orquesta (copilotos) 4.Uso de los incentivos: diferenciación individual o integración grupal; ¿qué intensidad? 5.Rol de las profesiones: ¿momento para redefinir y estabilizar un nuevo equilibrio?

21 ¿Optamos por la “Externalización profesional”? Tipo EBAS; concesión de facto de un monopolio local de prestación de servicios a un grupo de médicos de AP, para que actúen – Como proveedores de servicios asistenciales – Como gestores de la prescripción farmacéutica – Como gestores de la indicación de pruebas y tratamientos de prescripción directa – Como organizadores y gestores del resto de personal del centro de salud Uso de motivadores tanto contractuales (incentivos) como de propiedad (centro propio y valorización de activos) – Implica gestionar la propiedad, y el funcionamiento de todos los elementos estructurales y tecnológicos

22 EBAS: desde 1996 y aún no llegan al 4% de la AP catalana… ¿es un modelo realmente generalizable?

23 UGC y Atención Primaria Paradoja: – donde técnicamente mejor se pueden hacer intra- empresas, es donde menos se avanza – Las EBAS se parecen a la butifarra, un producto típicamente catalán Consenso profesional – ser estatutarios – y no ser empresarios (nada de externalización) Buscar autonomía a través de UGC en APS… – y quizás cierta función de compra de servicios especializados?

24 Organización colegiada y autónoma de jornada laboral semanal – Reconsiderar diferenciaciones por turnos y tareas – Reparto justo y solidario de tiempo y esfuerzos Gestión local de temas cotidianos de: – recursos humanos (suplencias, interinidades, etc.) – y de gastos menores (sistemas de cajas pagadoras) Acuerdo de gestión clínica con evaluación y fijación de bonificaciones y penalizaciones Modelo de reforzado de auto-organización (sin modificación del régimen de personal)

25 4 4 Al hilo de los debates de GC en AP de la SVMFiC

26 Pacientes Holgura Clínica Relación doble de agencia FINANCIADOR ASEGURADOR GESTOR DE RED Recursos asignados Restricciones impuestas Compromisos exigidos/negociados Resultados Actividades Consumo de recursos inducido Centro de Salud La fantasía clínica Actuar por cuenta propia… pero cobrar por cuenta ajena La fantasía clínica Actuar por cuenta propia… pero cobrar por cuenta ajena Equilibrio administrativo tradicional Tutela (precaria) de lo profesional por lo burocrático Equilibrio administrativo tradicional Tutela (precaria) de lo profesional por lo burocrático Quid (te doy) Pro Quo (me das)

27 FINANCIADOR ASEGURADOR GESTOR DE RED Recursos asignados (internalizar inducidos) Restricciones impuestas Compromisos exigidos/negociados Resultados Actividades Consumo de recursos inducido Pacientes Centro de Salud Holgura Clínica Relación doble de agencia Aumento de la distancia (autonomía) A una brazada de distancia (Arm's length principle) Buscando nuevos equilibrios Autonomía clínica con “mando a distancia” para lo esencial Buscando nuevos equilibrios Autonomía clínica con “mando a distancia” para lo esencial

28 ¿Conviene el cambio del equilibrio administrativo por otro profesionalista? Depende… – Todo win-win depende de la percepción de ventaja de los jugadores y de su confianza mutua En general – ¿Para quien? Captura burocrática de consejerías de sanidad por las de hacienda y función pública Merma de poder y espacio para tecnoestructuras de meso-gestión Profesionales han de salir de zona de confort (confortable estado del malestar) y asumir nuevas responsabilidades En contexto Macrogestión cree que puede incrementar costes o romper el control del gasto; profesionales creen que es un truco para fomentar la austeridad auto-infligida. Cultura de desconfianza: BATA CONTRA CORBATA

29 Supongamos que queremos transitar a modelos profesionales en AP… Revisando algunos debates y dilemas – ¿Cuál sería la Unidad de Gestión en AP? Un centro de salud o varios… – ¿Voluntariedad de un grupo profesional para constituirlas? – ¿Qué esquema de gobernanza interna? ¿Estatutarios o autónomos? EBAS – UGC … ¿Centro de Salud como cooperativa de médicos? – ¿Voluntariedad individual para entrar o salir? – ¿Gradientes de autonomía, o claridad y compromiso en las funciones que se delegan? – Incentivos… intensidad… personales o grupales… – Otras ideas sobre funcionamiento interno

30 FINANCIADOR ASEGURADOR GESTOR DE RED Pacientes Centro de Salud Pacientes Centro de Salud TOP-DOWN: gerencias de área o distrito BOTTOM-UP: PC Trust y CC Groups (estructuras para la gestión colectiva y comisionamiento de atención hospitalaria y otros servicios) TOP-DOWN: gerencias de área o distrito BOTTOM-UP: PC Trust y CC Groups (estructuras para la gestión colectiva y comisionamiento de atención hospitalaria y otros servicios) ¿100.000 habitantes de los PC G de los años 90? O los 250.000 de los CC G de los 2013?

31 http://www.bbc.com/news/health-19674838 La reforma del NHS de 2013 redirigió la primaria hacia un modelo de agregación cooperativa para comisionar asistencia y canalizar derivaciones 100.000 habitantes250.000 habitantes

32 27 Centros de Salud para 212.000 personas

33 Tener en cuenta la tendencia a la integración en red de los hospitales Tendencias de red: agregar hospitales en complejos sub-regionales – Las áreas de la LEGSA (250.000 media) van a quedarse pequeñas – ¿Redes hospitalarias > 1.000.000, Dos modelos de concentración hospitalaria estructural – Fusiones asimétricas (Nodriza y centros menores dependientes) – Fusiones simétricas (Hospitales Generales adyacentes territorialmente) Y… ¿tendencia a desagregar primaria en ámbitos próximos a la comunidad y a los recursos socio- sanitarios? ¿Centros de Salud < 100.000?

34 Esto introduce dudas sobre las áreas integradas primaria+especializada con gerente único. La atención primaria tiene fácil la descentralización (estructura compleja pero clonable por ser similar, y con pocos requisitos de servicios generales fácilmente mancomunables). Y plantea desafíos interesantes para organizar los servicios generales de manera mancomunada y transversal.

35 Recordemos que hay diversas “integraciones” Procesos Unidades Clínicas Funcional (funciones directivas y divisiones gestoras asociadas) Jerárquica - estratégica Logística de red (informativa y de gestión) …. Dependencias patrimoniales o de modelos de gestión

36 No parece que la función de “comisionamiento” de servicios hospitalarios vaya a ser importante en un futuro inmediato, como para determinar la dimensión de la agrupación para gestión clínica en Atención Primaria Pero sí que parece que hay tendencia a desenganche poblacional entre hospital que se fusiona y regionaliza y primaria que se vincula a lo poblacional y local. No parece que la función de “comisionamiento” de servicios hospitalarios vaya a ser importante en un futuro inmediato, como para determinar la dimensión de la agrupación para gestión clínica en Atención Primaria Pero sí que parece que hay tendencia a desenganche poblacional entre hospital que se fusiona y regionaliza y primaria que se vincula a lo poblacional y local.

37 Pacientes Centro de Salud Expulsión de la “entropía” a otros centros Centro de Salud UGC Nueva creación Y reclutamien to ex novo Nueva creación Y reclutamien to ex novo La generación de un Grupo para una Unidad de Gestión Clínica, sólo puede ser ex – novo en contadas ocasiones… ¿qué hacemos con el resto? ¿les derivamos la entropía para que el experimento nuevo sea exitoso? ¿Y si el resto luego no sigue la innovación? Pacientes Biodiversidad interna o Fraternidades clonadas

38 TURNO ÉLFICO DE MAÑANA TURNO DE TARDE PARA ENANOS PRECARIADO DE REFUERZOS, ATENCION CONTINUADA, CORRETURNOS… COORDINADOR ÉPICO MUCHA BIODIVERSIDAD EN LAS ESPECIES QUE HABITAN EL MUNDO DE LA PRIMARIA

39 TERRITORIO PROPIETARIO TERRITORIO PRECARIO ¿ENFERMERÍA? DEBATES ANTIPÁTICOS QUE ESTROPEAN UN BUEN MODELO

40 Si la opción preferida es mantenerse en el territorio estatutario, no parece lógico añorar entrar y salir voluntariamente de las UGC (aunque sí decisión mayoritaria en la primera constitución como tales de los CS existentes) Y tampoco es lógico aspirar a que los de dentro contraten o decidan quien entra a trabajar de forma permanente (aunque sí en el trabajo eventual y quizás… ¿en otro modelo reformado de personal estatutario?) Si la opción preferida es mantenerse en el territorio estatutario, no parece lógico añorar entrar y salir voluntariamente de las UGC (aunque sí decisión mayoritaria en la primera constitución como tales de los CS existentes) Y tampoco es lógico aspirar a que los de dentro contraten o decidan quien entra a trabajar de forma permanente (aunque sí en el trabajo eventual y quizás… ¿en otro modelo reformado de personal estatutario?)

41 Demasiada atención a los niveles de avance en competencias de gestión… ¿tiene sentido técnico? ¿el lugar de llegada (máxima autonomía) es alcanzable con las competencias y la cultura política y de gestión existente? Preferibles reglas claras de juego un un COACH que nos asesore y ayude a transitar Demasiada atención a los niveles de avance en competencias de gestión… ¿tiene sentido técnico? ¿el lugar de llegada (máxima autonomía) es alcanzable con las competencias y la cultura política y de gestión existente? Preferibles reglas claras de juego un un COACH que nos asesore y ayude a transitar

42 ¿incentivos diferenciados por persona, detallados y duros, o grupales, agregados y blandos?

43 AHORROS Queda feo el que los ahorros en servicios a los pacientes se queden en los bolsillos de los médicos de forma directa e inmediata ¿Facturación… Bolsa de incentivos … o Torneo?

44 Pero... ¡Hay que pagar más al mejor y al que más trabaje! Correcto, aunque hay que ponerse de acuerdo en cuál es el desempeño que hay que recompensar – PAY FOR PERFORMANCE P4P Cuatro preguntas – ¿qué variables usamos? – ¿cómo las medimos? – ¿cuánto recompensamos? – ¿qué efectos secundarios tiene esta medicina?

45 Van Herck, 2010: Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care (1) 128 publicaciones 1990 a 2009, evaluando efectividad del P4P, y la relevancia de los diseños y mediadores contextuales en los efectos buscados: – Efectividad clínica: – Accesibilidad y equidad – Coordinación y continuidad – Centralidad del paciente – Coste-Efectividad Pieter Van Herck, et al. Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for- performance in health care. BMC Health Services Research.2010;10:247. http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-10-247 http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-10-247

46 Poca evidencia en el impacto del P4P en la coordinación, continuidad y centralidad del paciente, y coste-efectividad. Efectos prometedores en fomentar una calidad mínima estándar. Efectos decepcionantes: impulsar la mejora de la calidad Y en general, los efectos variaban de acuerdo a los diseños de los incentivos, y a las características del contexto. Van Herck, 2010: Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care (2)

47 http://www.ohe.org/publications/article/contr acting-for-quality-in-the-nhs-140.cfm Revisión del papel de los incentivos financieros y no financieros, así como del papel de la competencia por comparación en entornos de servicios públicos

48 http://www.hscic.gov.uk/media/14019/QOF-Guidance-GMS-Contract-2014- 15/pdf/QOF_guidance_GMS_contract_2014_15.pdf 10 años de sistema de pago de incentivos por desempeño para los médicos (inicio 2004) de Atención Primaria del NHS de Inglaterra y Gales QOF: Quality and Outcomes Framework http://www.nhsemployers.org/your-workforce/primary-care-contacts/general-medical- services/quality-and-outcomes-framework

49 El contrato Reino Unido es actualmente el experimento más grande del mundo en el pago por desempeño en la atención primaria, que actualmente cuesta £ Mil Millones (1,14 mil millones de €) al año o el 15% del gasto en atención médica primaria sólo en Inglaterra. La introducción de la QOF dio lugar a un aumento sustancial de alrededor del 25% de los ingresos del GP principal. Los críticos han argumentado que la QOF representaba una mala relación calidad-precio… En parte como respuesta a estas críticas, el gobierno del Reino Unido ha introducido recientemente un nuevo proceso de revisión de la QOF, que es informado por el NICE sobre la evidencia sobre la eficiencia.

50 435 puntos por los indicadores clínicos 124 puntos por los indicadores de salud pública

51 http://www.bmj.com/content/346/bmj.f659

52 Problemas inherentes al P4P Las recompensas pueden socavar la motivación y empeorar las tareas que entrañan complejidad cognitiva. Los incentivos financieros fomentan tareas simples y repetitivas, pero pueden ser contraproducentes para tareas que requieren procesos mentales más complejos. Funcionan si son aplicables algoritmos simples, pero eso no es tan frecuente en el mundo real de los individuos con una variedad de síntomas, diagnósticos, y las expectativas. Por lo anterior parecería que es difícil mejorar la integración y adaptación de cuidados a los pacientes crónicos con incentivos financieros.

53 https:// www.theguardian.com/society/2012/nov/13/gp-quality-outcomes-framework-indicators Many small practices rely on QOF payments to balance their books. QOF indicators become harder to meet each year as thresholds are raised, and the government's latest proposals mean the threshold for payment for many indicators could rise to as high as 95%. These are unrealistic thresholds with little evidence base, and are designed to claw back money rather than improve patient care. Los QOF se vuelven más difíciles de cumplir cada año ya que se elevan los umbrales, y las últimas propuestas del gobierno para el pago de muchos indicadores podrían aumentar hasta un máximo de 95%. Estos son los umbrales poco realistas con poca base de pruebas, y están diseñados de recuperar el dinero en vez de mejorar la atención al paciente.

54 Lo malo de equivocarse en políticas de incentivos, es lo difícil que es retroceder o rectificar

55 No a las PEONADAS GLICOSILADAS ¿Cómo evitar los efectos indeseables de los micropagos de incentivos?

56 Reflexiones finales sabias sobre los incentivos específicos (1) Peiró S, García-Altés A. Gac Sanit. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Informe SESPAS 2008 2008;22(Supl 1):143-55 http://www.gacetasanitaria.org/es/posibilidades-limitaciones-gestion-por- resultados/articulo-resumen/S0213911108760862/ http://www.gacetasanitaria.org/es/posibilidades-limitaciones-gestion-por- resultados/articulo-resumen/S0213911108760862/ – Es difícil convertir guías de práctica clínica (consejos) en indicadores de calidad (cumple o no un criterio-estándar) – Los indicadores de calidad se buscan donde hay información, pero no necesariamente donde hay problemas – El efecto lupa distorsiona las prioridades: acciones preventivas recomendadas, frente al enfermo agudo o crónico descompensado Protocolos recomendados de prevención llevarían 7,4 horas diarias al medico general, y para 10 enfermedades crónicas 3,5

57 Reflexiones finales sabias sobre los incentivos específicos (2) – Prevenirse ante el maquillaje que tendrán los datos que sirven para evaluar – Relativizar la calidad percibida por los pacientes: ese un componente pero no se asocia con calidad científico-técnica – Considerar que buena parte de la calidad es sistémica y no local – Evitar la erosión del profesionalismo (pagar por hacer lo que tienes que hacer…) – Coherencia: estímulo negativo a los médicos de primaria (pocas recetas, pruebas y derivaciones) y positivo para los médicos de hospital (más intervenciones, más altas, más consultas…)

58 ¿Y la incentivación específica en el SNS español? José Jesús Martín Martín. Las retribuciones en el Sistema Nacional de Salud. Presupuesto y Gasto Público 79/2015: 147-XX. – Con la información disponible no parece que ni el complemento de carrera profesional ni el complemento de productividad hayan cumplido los objetivos para los que fueron diseñados. – Es necesaria más investigación sobre la relación entre motivación intrínseca y pago por resultados o calidad. https://focap.files.wordpress.com/2015/11/2015-0875_10_jose_martin.pdf

59 ¿Cómo retribuir puestos de trabajo “multi-tarea? Varias tareas Substitutivas Unas más fáciles de medir que otras Unas incentivadas y otras no Algunas imposibles de controlar pero con mucha importancia en la calidad del servicio – Escucha y empatía – Formación y actualización profesional – Sensibilidad para adaptar tratamientos a condiciones familiares y sociales del enfermo Verdadera “medicina personalizada”

60 5 5 ¿Amenaza u Oportunidad? Reflexiones finales

61 LOS CINCO GENERADORES DE SOSTENIBILIDAD CLÍNICA A.LO MÁS CARO (DILEMAS DE LO MUY COSTOSO Y POCO EFECTIVO) B.LO MÁS LIVIANO (DILEMAS DE LA MEDICALIZACIÓN DEL MALESTAR) C.LO MÁS FRÁGIL (STOP OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA) D.LO MENOS GLAMUROSO (HIGH TOUCH VS HIGH TECH) E.LO MAS COMPLEJO (STOP MEDICINA ATOLONDRADA)

62 Especialidades cuidando macetas… PACIENTE SESENTÓN Internistas cuidando flores marchitas PACIENTE SEPTUAGENARIO Generalistas atendiendo la papelera de reciclaje PACIENTE OCTOGENARIO La evolución bio-patográfica de los cuidados al paciente crónico, pluripatológico y frágil

63 SALVAR A LOS MAS FRÁGILES Y TERMINALES DEL COMBINADO ABANDONO + OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA ACTIVAR A PACIENTES Y FAMILIA PARA QUE SEAN SUS PROPIOS MÉDICOS Y ENFERMERAS ACOTAR LA ACTUACIÓN DEL ESPECIALISTA DEL HOSPITAL Y ASUMIR EL PAPEL DE DIRECTOR DE ORQUESTA

64 5 mensajes del sistema sanitario para la primaria 1.Dejad de ver gente tan sana y dad más prioridad a crónicos, graves y frágiles 2.Delegad hacia abajo, incluido el paciente y su familia 3.Automatizad y matad la burocracia con tecnología, inteligencia, e ingenio 4.Ayudadnos a parar la medicina atolondrada de los hospitales Necesitamos directores de orquesta No necesitamos que aprendáis a tocar más instrumentos 5.Decargarse y descargar a los servicios sociales

65 Y algunos mensajes de la primaria al sistema A los políticos: – Controlar la pulsión de accesibilidad (aunque enfade a algún alcalde) – Controlar la fascinación tecnológica Del high-tech al high-touch – Acompañar las preferencias expresadas por la AP con la correpondiente dedicación, atención y recursos A los responsables institucionales y técnicos: – Evitar modas cambiantes y complejidades gerencialistas Que no sea necesario ser economista para ser médico – Razonabilidad, diálogo, sensatez y perspectiva Y sobre todo, cumplir los acuerdos y consolidar capital de confianza

66 “El mejor momento para plantar un árbol fue hace 20 años. El segundo mejor momento es ahora”. Proverbio Chino http://increnta.com/es/blog/lista-forbes-citas-inspiradoras/

67 SLIDE SHARE http://www.slideshare.net/ jrepullo/gestion-clinica-en- atencion-primaria