1 La candidemia y el riesgo en pacientes oncológicos Dra. Patricia Cornejo Juárez. Dpto. Infectología. Instituto Nacional de Cancerología

2 Antecedentes  Candidemias son la 4 ta causa de bacteriemias nosocomiales en EUA: 8 a 10%  Mortalidad asociada ̴40%  En el paciente con cáncer es de 30 a 75%  Costo estimado por episodio en adultos hospitalizados ̴40,000 USD Distribución de las especies de Candida en hemocultivos en EUA. SENTRY 1997-1999 Pfaller MAl. Clin Microbiol Rev 2007;20:133-63. Ostrosky L. Crit Care Med 2006;34(3):857-63. Leroy Ol. Crit Care Med 2009;37:1612-18. Lipsett P. Crit Care Med 2006;34(9):S215-24. González G. J Clin Microbiol 2008;46(9):2902-2905. Colombo A. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:570-6. En el paciente hemato- oncológico 86% son por Candida no albicans

3 Epidemiología de IFIs en pacientes con leucemia Leventakos K. CID 2010; 50:405–15 Profilaxis con fluconazol

4 Estudio retrospectivo 1999 a 2003 18 centros Italia 11, 802 pacientes con neoplasias hematológicas Estudio retrospectivo 1999 a 2003 18 centros Italia 11, 802 pacientes con neoplasias hematológicas RESULTADOS: 538 (4.6%) casos comprobados de IFI 69% en pacientes con LAM 346 casos hongos  Aspergillus spp 192 casos levaduras  172 candidemia Mortalidad por Aspergilosis 42% y candidemia 33% RESULTADOS: 538 (4.6%) casos comprobados de IFI 69% en pacientes con LAM 346 casos hongos  Aspergillus spp 192 casos levaduras  172 candidemia Mortalidad por Aspergilosis 42% y candidemia 33%

5 Neofytos D, et al. CID 2009; 48: 265-73. Estudio multicéntrico, observacional, en pacientes con TMO (2004-2007) 234 pacientes trasplantados 93 (46.7%) fallecieron menos de 60 días

6 Factores de riesgo Pérdida de las barreras anatómicas (QT, dispositivos médicos) Inmunosupresión (en diferentes líneas celulares) (Cáncer, QT, RT, anticuerpos monoclonales, etc. ) Neutropenia grave y prolongada Estancia hospitalaria prolongada NPT Antibióticos de amplio espectro Asioglu S, et al. CID 2002; 34: 8-1

7 Manifestaciones clínicas Fiebre persistente Deterioro clínico Lesiones cutáneas inespecíficas En raras ocasiones endoftalmitis Diseminada (Dolor abdominal, aumento fosfatasa alcalina, se asocia con la recuperación de neutrófilos)

8 Factores de riesgo para mortalidad Enfermedad hematológica Neutropenia grave Infección por C. glabrata Maschmeyer G. Int J Antimicrob Agent 2006; 27S- S3-S6.

9 Tx. empírico-Pacientes con neutropenia y fiebre. Guías IDSA Caspofungina, Anfotericina B liposomal o Voriconazol (BI). Fluconazol o itraconazol como tx. alternativo (BI). Anfotericina B deoxicolato es efectivo, pero con más toxicidad cuando se compara con anfotericina B liposomal (AI). No utilizar azoles cuando se usaron como profilaxis (BII). Pappas PG. Clin Infect Dis 2009; 48: 503-535.

10 Tratamiento Azoles: Cepas susceptibles en pacientes que no hayan recibido profilaxis con azoles Equinocandinas: Cepas resistentes a azoles Ajustar con suceptibilidad antifúngica Retiro de catéteres intravenosos*** Considerar epidemiología hospitalaria Tx. 14 días después del ultimo hemocultivo positivo, mejoría clínica y recuperación de la neutropenia

11 Tratamiento antifúngico oportuno OR=2.09 (95% IC 1.53-2.84, p=0.018) Gourgang P. Am J Therapeutics 2009; 16: 508-11. Morrell M. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 3640-45. Mortalidad 68%. Tx. < 15 hrs. mejoró la supervivencia (p=0.03)

12 Corzo-León D, et al. PLOS One 2014; 9: e97325. Estudio prospectivo jul/2008 a jun/2010 74 episodios de candidemia 41 (56%) con cáncer

13 Corzo-León D, et al. PLOS One 2014; 9: e97325 Factores de riesgo para mortalidad C. albicans, C.tropicalis y C. parapsilosis 100% susceptibles a todos los antifúngicos Especies resistentes 21% (C. glabrata, C. krusei principalmente).

14 Impacto del tratamiento antifúngico inapropiado en la mortalidad de los episodios de candidemia, de acuerdo a los puntos de corte de CLSI actualizados. Análisis post hoc. Estudio 2008—2014 227 candidemias 121 pacientes con cáncer (54%) González-Lara F. In process.

16 Conclusiones Los pacientes con cáncer tienen más factores de riesgo para candidiasis invasiva Las especies de Candida no albicans se identifican en ̴60% de los casos La mortalidad es mayor en estos pacientes y se incrementa si hay neutropenia grave y prolongada