1 La criptorquidia en el ADULTO- Degeneración maligna - Alteración de la fertilidad

2 Degeneración maligna / Fertilidad- Publicaciones / Revisiones sistemáticas / Metanálisis - Estudios propios

3 b) Estudios Experimentales en rataCriptorquidia a) Estudios Clínicos: testes biopsias En niños  - 122 biopsias contralaterales - 13 re biopsias - 46 ascensos espontáneos - 268 historia sexual En adultos - 263 espermiogramas ex-criptórquidos  - 251 estudios del eje hipofisario - 200 ecografías testiculares b) Estudios Experimentales en rata Biopsias Espermiogramas Apareamientos

4 Cáncer de testículo EEUU. De 1975 a 2002 incremento de incidencia de 3,8 a 6,8 casos por personas-año. Noruega. De 1960 a 2000 incremento de incidencia de 3,5 a 10 casos por personas-año.

5 Criptorquidia y cáncerPregunta Respuesta ¿Cual es el RR de cáncer en el paciente operado de criptorquidia? El RR en todos los pacientes es 2.75 a 8. Menor riesgo (RR 2 a 3) en los operados en la prepubertad Mayor riesgo en los bilaterales, con anomalías asociadas y operados postpubertad 2 ‰ operados Cryptorchidism and testicular cancer: separating fact from fiction. J Urol Feb;181(2):

6 Criptorquidia y cáncerPregunta Respuesta ¿Influye la localización previa del teste? El 74% de los testes abdominales o inguinales no operados son seminomas El 63% de los testes pexiados son no seminomatosos La orquidopexia parece disminuir el riesgo de seminoma .

7 Criptorquidia y cáncerPregunta Respuesta En pacientes con criptorquidia unilateral ¿Cual es el RR de cáncer en el testículo contralateral? El RR es mínimo o inexistente Orquidopexia IZQUIERDA a los 6 años. Teste derecho en ascensor. Hidrocele. Teste izquierdo en trayecto, operado a los 5 años. Biopsia con IFT muy bajo. Carcinoma embrionario DERECHO a los 27 años

8 Criptorquidia y cáncerPregunta Respuesta ¿La orquidopexia disminuye el riesgo de cáncer testicular? Es 2-6 veces menor si se opera antes de los años comparando con los operados a edad mayor de 12 años o no operados Prepubertal Orchiopexy for Cryptorchidism. May be Associated With Lower Risk of Testicular Cancer. Thomas J. Walsh et al. J Urol (4 pt1)

9 Criptorquidia y cáncerLa criptorquidia tiene secuelas Los testículos deben ser explorados por el pediatra periódicamente durante toda la infancia Los testículos deben ser autoexplorados periódicamente durante toda la vida

10 Pettersson. NEJM (2007). 16.983 pacientes, 35 años -> 56 tumoresPrepubertal Orchiopexy for Cryptorchidism. May be Associated With Lower Risk of Testicular Cancer. Thomas J. Walsh et al. J Urol (4 pt1) Pettersson. NEJM (2007) pacientes, 35 años -> 56 tumores

11 Tasa de incidencia de cáncer testicular según la edad de intervención(entre 15 y 55 años de edad y desde 1965 hasta 2000)*

12 Criptorquidia y fertilidadNivel Evidencia En la criptorquidia unilateral la fertilidad está próxima a la de la población normal alto En la criptorquidia bilateral cabe esperar una disminución de la fertilidad Fundamento

13 World J Urol (2006) 24: 231–239 Lee PA (2005) Fertility after cryptorchidism: epidemiology and other outcome studies. Urology 66:427–431

14 World J Urol (2006) 24: 231–239 Lee PA (2005) Fertility after cryptorchidism: epidemiology and other outcome studies. Urology 66:427–431 (851 encuestas –> espermiogramas)

15 Criptorquidia y fertilidad¿Cómo valoramos la fertilidad? ¿biopsias? ¿seminogramas? - ¿fertilidad? - ¿paternidad?

16 Biopsias

17 Pacientes con criptorquidia unilateral con AMBOS testes biopsiados(Mill./cc)

18 Pacientes con criptorquidia con AMBOS testes biopsiados(Mill./cc)

19 Pacientes con criptorquidia con AMBOS testes biopsiados(Mill./cc)

20 Pacientes con criptorquidia con AMBOS testes biopsiados(Mill./cc)

21 Pacientes con criptorquidia con AMBOS testes biopsiados(Mill./cc)

22 La decepción es mi compañera más fiel: nunca me ha decepcionado

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25 Espermiogramas Suma: 1914 REVISTA AUTOR Nº CASOSAn Esp Ped (1999) Crespo 20 Archives of Andrology (2004) Gómez-Pérez 15 BJU International (2003) Cortes British Medical Journal (1976) Werder Clinical Endocrinology (2003) de Gouveia Br. J. Surg. Vol. 67 (1980) Eldrup Eur J Pediatr Surg 4 (1994) Mandat Lancet (1988) Puri Jour of Urol (1989) Okuyama 110 J Urol (2003) Rusnack 36 J Urol (2000) Lee Horm Res (2001) Lee J Urol (2001) Lee Hum Pathol (2000) Nistal J Pediatr Surg (2001) Vinardi 59 Surg Gynecol Obstet (1979) Bar-Maor 57 J Urol (1972) Madersbacher 36 Klin Wochenschr (1976) Richter 43 Horm Res (2001) Miller 95 Eur Urol Scheiberg 82 New Eng J Med (1976) Lipshultz 29 Lancet (1974) Bramble 21 British Journal Urology (2000) Gracia 251 Suma: 1914

26 Espermiogramas 1914 REVISTA AUTOR Nº CASOS An Esp Ped (1999) Crespo 20Archives of Andrology (2004) Gómez-Pérez 15 BJU International (2003) Cortes British Medical Journal (1976) Werder Clinical Endocrinology (2003) de Gouveia Br. J. Surg. Vol. 67 (1980) Eldrup Eur J Pediatr Surg 4 (1994) Mandat Lancet (1988) Puri Jour of Urol (1989) Okuyama 110 J Urol (2003) Rusnack 36 J Urol (2000) Lee Horm Res (2001) Lee J Urol (2001) Lee Hum Pathol (2000) Nistal J Pediatr Surg (2001) Vinardi 59 Surg Gynecol Obstet (1979) Bar-Maor 57 J Urol (1972) Madersbacher 36 Klin Wochenschr (1976) Richter 43 Horm Res (2001) Miller 95 Eur Urol Scheiberg 82 New Eng J Med (1976) Lipshultz 29 Lancet (1974) Bramble 21 British Journal Urology (2000) Gracia 251 1914

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32 Lo que se lleva ahora: Con poco fundamentoOrquidopexia a los 6-12 meses Beneficios potenciales: Mejora la fertilidad Disminuye la posibilidad de malignización Nivel 3 de evidencia Con poco fundamento

33 Crip. Unilateral: Acta Paediatr 2006 Mar;95(3):318La orquidopexia precoz facilita el mejor crecimiento testicular (Nivel 3) Crip. Unilateral: Grupo A (n=70): operados a los 9 meses Grupo B (n=83): operados a los 3 años Volumen testicular a los 4 años: 0,49 ml grupo A frente a 0,36 ml grupo B (p < 0.001)

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38 La criptorquidia en el ADULTO- Degeneración maligna - Alteración de la fertilidad Jesús Gracia Romero. Urología Pediátrica. Hospital Infantil “Miguel Servet”. Zaragoza

39 b) Estudios Experimentales en rataCriptorquidia a) Estudios Clínicos: testes biopsias En niños  - 122 biopsias contralaterales - 13 re biopsias - 46 ascensos espontáneos - 268 historia sexual En adultos - 263 espermiogramas ex-criptórquidos  - 251 estudios del eje hipofisario 200 ecografías testiculares 94 encuestas de fertilidad b) Estudios Experimentales en rata Biopsias Espermiogramas Apareamientos

40 Cáncer de testículo EEUU. De 1975 a 2002 incremento de incidencia de 3,8 a 6,8 casos por personas-año. Noruega. De 1960 a 2000 incremento de incidencia de 3,5 a 10 casos por personas-año.

41 Criptorquidia y cáncerPregunta Respuesta ¿Cual es el RR de cáncer en el paciente operado de criptorquidia? El RR en todos los pacientes es 2.75 a 8. Menor riesgo (RR 2 a 3) en los operados en la prepubertad Mayor riesgo en los bilaterales, con anomalías asociadas y operados postpubertad 6 ‰ operados Cryptorchidism and testicular cancer: separating fact from fiction. J Urol Feb;181(2):

42 Criptorquidia y cáncerPregunta Respuesta ¿La orquidopexia disminuye el riesgo de cáncer testicular? Es 2-6 veces menor si se opera antes de los años comparando con los operados a edad mayor de 12 años o no operados Prepubertal Orchiopexy for Cryptorchidism. May be Associated With Lower Risk of Testicular Cancer. Thomas J. Walsh et al. J Urol (4 pt1)

43 Criptorquidia y cáncerPregunta Respuesta En pacientes con criptorquidia unilateral ¿Cual es el RR de cáncer en el testículo contralateral? El RR es mínimo o inexistente “Cryptorchidism and testicular cancer: separating fact from fiction” J Urol Feb;181(2): Teste derecho en ascensor. Hidrocele. NO OPERADO Teste izquierdo criptórquido, operado a los 5 años. Biopsia con IFT muy bajo. Carcinoma embrionario derecho a los 27 años

44 Criptorquidia y cáncerEl teste criptórquido degenera Los testículos deben ser autoexplorados periódicamente durante toda la vida Pettersson. NEJM (2007) pacientes, 35 años -> 56 tumores

45 Criptorquidia y fertilidadNivel Evidencia En la criptorquidia unilateral la fertilidad está próxima a la de la población normal alto En la criptorquidia bilateral cabe esperar una disminución de la fertilidad Fundamento

46 Criptorquidia y fertilidad¿Cómo valoramos la fertilidad? ¿biopsias? ¿seminogramas? - ¿fertilidad?

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51 Si el teste es normal se recuperaCriptorquidia Si el teste es normal se recupera ¿y si no lo es?

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53 Biopsias

54 Pacientes con criptorquidia unilateral con AMBOS testes biopsiados(Mill./cc)

55 Pacientes con criptorquidia con AMBOS testes biopsiados(Mill./cc)

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57 La decepción es mi compañera más fiel: nunca me ha decepcionadoTestis Histopathology In Boys With Cryptorchidism Correlates With Future Fertility Potential . Susan L. Rusnack, Hsi-yang Wu, Dale S. Huff, Howard M. Snyder, Iii, Michael C. Carr, Richard D. Bellah, Stephen A. Zderic And Douglas A. Canning. J Urol Vol. 169, 659–662, February 2003 25 unilaterales y 11 bilaterales Risk of testicular cancer with cryptorchidism and with testicular biopsy: cohort study. Henrik Møller Dina Cortes, Gerda Engholm, Jørgen Thorup. BMJ September 12; 317(7160): 729–730.

58 Espermiogramas Suman: 1953 REVISTA AUTOR Nº CASOSAn Esp Ped (1999) Crespo 20 Archives of Andrology (2004) Gómez-Pérez 15 BJU International (2003) Cortes British Medical Journal (1976) Werder Clinical Endocrinology (2003) de Gouveia Br. J. Surg. Vol. 67 (1980) Eldrup Eur J Pediatr Surg 4 (1994) Mandat Lancet (1988) Puri Jour of Urol (1989) Okuyama 110 J Urol (2003) Rusnack 36 J Urol (2000) Lee Horm Res (2001) Lee J Urol (2001) Lee Hum Pathol (2000) Nistal J Pediatr Surg (2001) Vinardi 59 Surg Gynecol Obstet (1979) Bar-Maor 57 J Urol (1972) Madersbacher 36 Klin Wochenschr (1976) Richter 43 Horm Res (2001) Miller 95 Eur Urol Scheiberg 82 New Eng J Med (1976) Lipshultz 29 Lancet (1974) Bramble 21 Fertil Steril (1997) Lenzi 49 British Journal Urology (2000) Gracia 251 Suman: 1953

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63 Lo que se lleva ahora: Con poco fundamentoOrquidopexia a los 6-12 meses Beneficios potenciales: Mejora la fertilidad Disminuye la posibilidad de malignización Nivel 3 de evidencia Con poco fundamento

64 Adult dark spermatogoniaTotal adult dark spermatogonia counts significantly lower in undescended testes, p<00005, Huff 2001

65 Crip. Unilateral: Acta Paediatr 2006 Mar;95(3):318La orquidopexia precoz facilita el mejor crecimiento testicular (Nivel 3) Crip. Unilateral: Grupo A (n=70): operados a los 9 meses Grupo B (n=83): operados a los 3 años Volumen testicular a los 4 años: 0,49 ml grupo A frente a 0,36 ml grupo B (p < 0.001) Testicular Volume Does Not Predict Germ Cell Count In Patients With Cryptorchidism. Paul H. Noh, Christopher S. Cooper, Howard M. Snyder, Iii, Stephen A. Zderic, Douglas A. Canning And Dale S. Huff. J Urol Vol. 163, 593–596, February 2000 No Relationship Of Testicular Size At Orchiopexy With Fertility In Men Who Previously Had Unilateral Cryptorchidism Peter A. Lee, Michael T. Coughlin And Mark F. Bellinger. J Urol. Vol. 166, 236–239, July 2001

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68 Eur J Pediatr Surg. 2009 Dec;19(6):388-91. Sperm count of young men surgically treated for cryptorchidism in the first and second year of life: fertility is better in children treated at a younger age. Canavese F, Mussa A, Manenti M, Cortese MG, Ferrero L, Tuli G, Macchieraldo R, Lala R. MATERIALS AND METHODS: Testicular function was assessed in a group of young men operated for cryptorchidism during the first year of life (Group A, n=13) and during the second year of life (Group B, n=16). RESULTS: Total sperm counts were clearly higher in Group A (52.3+/-14.3 million/ml vs /-23.5 million/ml, p=0.005). The relationship between volume of testes, position at surgery, uni/bilaterality of cryptorchidism, evidence of Ad spermatogonia at biopsy performed during surgery and treatment with LHRH and hCG performed before surgery and fertility was not significant

69 Solo 2 pacientes tienen descendencia, Paternidad Solo 2 pacientes tienen descendencia, uno de ellos con 4 millones/cc y 20 % movilidad

70 Encuesta de fertilidad en pacientes operados de criptorquidiaN= 94 (45) Edad media = 38 años Correlaciones (Coef.Pearson) EDAD OPERACIÓN Tº HASTA EMBARAZO TESTOST. TOTAL DENSIDAD ESPERMA Nº HIJOS EDAD_OPERACIÓN 1 0,021 0,277 0,26 0,106 0,178 -0,035 -0,165 0,245 -0,177 0,041

71 Encuesta de fertilidad en pacientes operados de criptorquidia

72 Encuesta de fertilidad en pacientes operados de criptorquidiaCrip. unilateral Crip. bilateral

73 “El único hombre educado es el que ha aprendido a aprender, el hombre que ha aprendido a adaptarse y a cambiar, el hombre que se ha dado cuenta que ningún conocimiento es seguro, de que únicamente la búsqueda del conocimiento da una base de seguridad” Carl Rogers

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76 Criptórquido Normal

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81 Si el teste es normal se recuperaráCriptorquidia Si el teste es normal se recuperará ¿y si no lo es?

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84 Criptorquidia unilateralComparación de medias FSH (Densidad de esperma < de 20 mill/ml) Media 10,3 mU/ml D.S. 9,01 Nº 39 FSH (Densidad de esperma > de 20 mill/ml) Media 5,1 mU/ml D.S. 3,2 Nº 108 SIGNIFICATIVO (P<0.01)

85 Criptorquidia bilateralComparación de medias FSH (Densidad de esperma < de 20 mill/ml) Media 12,9 mU/ml D.S. 7,7 Nº 23 FSH (Densidad de esperma > de 20 mill/ml) Media 5,6 mU/ml D.S. 3,7 Nº 22 SIGNIFICATIVO (P<0.001)

86 Solo 2 pacientes tienen descendencia, Paternidad Solo 2 pacientes tienen descendencia, uno de ellos con 4 millones/cc y 20 % movilidad

87 “El único hombre educado es el que ha aprendido a aprender, el hombre que ha aprendido a adaptarse y a cambiar, el hombre que se ha dado cuenta que ningún conocimiento es seguro, de que únicamente la búsqueda del conocimiento da una base de seguridad” Carl Rogers