1 La discriminación en el Perú y el caso de la Salud: resultados de un estudio cualitativo sobre la atención a pacientes en una microrred del Valle del Mantaro * Néstor Valdivia * Investigación realizada con Esperanza Reyes, en el marco de un convenio entre GRADE y la Universidad Peruana Cayetano Heredia
2 Marco conceptual Metodología Hallazgos Conclusiones
3 Marco conceptual Salud, inequidades y etnicidad (Valdivia y Mesinas 2002, OPS 2001, Krieger 2000) Pobreza, exclusión social, desigualdad social y discriminación (BID 2007) Discriminación: Es el “trato diferenciado” o el “efecto diferencial” generado por el trato desigual hacia las personas en función de / motivado por / debido a determinadas características sociales (étnicas, culturales, fenotípicas, raciales, de género, de edad u otro rasgo) sin motivo justificado o criterio razonable (Blank et al. 2004) Estereotipos y prejuicios Sistema de salud y “distancias culturales” (Planas 2008, Anderson 2001) La interacción profesional-paciente (Kai et al. 2007, Sharf y Kahler 1996, Perloff et al. 2007)
4 Discriminación “Estructural” Institucional Indirecta Directaen realidad, no es propiamente discriminación sino más bien “exclusión social” alude a resultados diferenciados, debido a causas y procesos históricos lo “estructural”: economía, cultura, política, sociedad pobreza, marginación, segregación grupos sociales excluidos con rasgos específicos “Estructural” Institucional Indirecta Directa a nivel de normas institucionales, procedimientos técnicos o administrativos y políticas no necesariamente en el vínculo entre personas perjuicio, maltrato y/o menoscabo efectivo de derechos (no sólo legales) aunque puede tener una motivación, no es necesariamente intencional, ni basado en estereotipos y prejuicios trato diferenciado (preferente, distinto) sin motivo justificado o criterio razonable motivación orientada (estereotipos y prejuicios) modalidades abiertas, sutiles o encubiertas pero manifiestas a través acciones, gestos, actitudes, palabras, conductas, lenguaje (hablado o no) en un vínculo “cara a cara”, de dos personas que interactúan en determinado contexto social
5 Metodología Estudio cualitativo – carácter exploratorioFoco de atención: relación profesional-paciente en las consultas de los servicios de atención materno-infantil: Crecimiento y Desarrollo (CRED), Pediatría y Obstetricia. Establecimientos de salud de una microrred de salud del Valle del Mantaro: Hospital Centro de Salud Puesto de Salud Técnicas usadas: observación de la consulta, entrevistas a pacientes, entrevistas a profesionales (y serumistas), y técnica de Paciente Simulado
6 Hallazgos del estudio
7 Visión del “otro”: estereotipos y prejuiciosPercepción de que no hay grandes diferencias sociales, tampoco “raciales”, entre profesionales y pacientes, salvo en dos niveles: Educación y status profesional del proveedor de salud Algunos marcadores de “lo indígena” (como categoría étnico cultural) “Indígena” = campesino, rural, “de las alturas”, pobre, sin educación, quechuahablante Migrantes huancavelicanos y ayacuchanos como “más indígenas” Estereotipos y prejuicios: “viven como animalitos”, tienen muchos hijos, “prefieren dar a luz en el piso”, tienen hijos para recibir ayuda, mienten, son sucios Portadores de creencias que ponen en riesgo su salud Recurren a “curiosos” porque no tienen recursos y/o son ignorantes Población difícil de explicarles (“no nos entienden”, “no colaboran”)
8 Cómo es la relación profesional-pacienteEn el servicio de CRED No existe evidencia de maltrato abierto generalizado Atención profesional competente Logro de empatía Paciencia de la enfermera Relación de afecto, calidez y cercanía El uso de términos Buena actitud de enfermera que trata bien, es cariñosa con la madre y el niño, lo incentiva: “Se dirige a la señora con bastante amabilidad y casi siempre sonriente”, “En cada procedimiento que realiza le dice ‘amor’ a la niña”, “Ah, ¿Y a tu hijita cómo le decía?, A ella le dijo ‘mamita’”
9 Cómo es la relación profesional-pacienteEn CRED: también hay un vínculo “paternalista” basado en discurso “normativo” y sancionador Discurso de desaprobación y reproche Actitud paternalista-autoritaria: discurso y lenguaje “normativo” (“tienes que”) no indicadores o recomendaciones, sino mandatos reproches, acción de reprender o resondrar vínculo marcado por una mezcla de afecto/calidez y autoridad/enojo “deberes” de la madre y rol supervisor del proveedor culpabilización de la madre felicitaciones y emulaciones hacia la madre (ha cumplido “su tarea”) reacción de la paciente: desconcierto e inseguridad, y agradecimiento Modelo implícito de “buena paciente”, “buena madre”, manejado por la profesional y asumido por la madre (tema de género) Evaluación de la madre del trato recibido: balance positivo visión de la profesional como “buena”, “se preocupa por nosotros” no sólo a pesar de sino quizás precisamente porque “la resondra” –como parte de un vínculo cariñoso-
10 Cómo es la relación profesional-pacienteEn atención de obstetricia y parto Idea anticipada del hospital como lugar de maltrato (varios casos en que no lo hubo, “bien me han atendido”) Registro de maltratos abiertos: ejemplo de molestia de obstetriz por quejas de dolor de paciente en tacto vaginal y comparaciones ofensivas entre el dedo y el pene No se pide permiso para ese tipo de rutina – falta de respeto al sentido de pudor Hay llamadas de atención, reproches, recriminaciones y/o gritos: por no haberse cuidado para no tener más hijos que no quieren a su bebe cuando no incrementan su peso cuando no pujan durante el parto Momentos críticos y de violencia verbal y simbólica durante el parto (por ejemplo, cuando paciente pregunta por el bebé le dicen ”¿tu no habías dicho que se muera?”, o sino le preguntan “¿ahora quieres tener otro bebé?”)
11 Cómo es el trato en el servicio /establecimientoEn el hospital Problemas “de trato” en procesos de admisión y espera de la consulta en el hospital (incluso más frecuentes que en la consulta misma) Ejemplo: confusiones en la entrega de las historias clínicas y asignación de consultorios que implican pérdida de tiempo para pacientes Percepción de los pacientes lo confirman Experiencias de maltrato en el pasado Ejemplo: caso de la señora Violeta que se queja porque no se les avisó a sus familiares la hora programada para el parto
12 Cómo es el trato hacia los pacientes: resultados de la técnica de Paciente SimuladoNo hay un patrón definido de trato preferencial hacia determinado tipo: no se trata mejor o peor a un tipo de paciente La percepción de las diferencias de parte de los proveedores: mujeres de extracción campesina indígena, y las otras mujeres más urbanas y “educadas”; también perciben ciertas diferencias en el fenotipo de las personas (pero es secundario) La “raza” no parece ser una variable importante en el trato que se da en el vínculo proveedor-paciente Sí se confirma el patrón de un modelo paternalista, asumido por ambas partes La reacción del proveedor y su comportamiento está en función de la actitud y grado de “sumisión” o de “empoderamiento” de la paciente: cuando ésta no encaja en el “modelo” paternalista, el proveedor la trata mal
13 CONCLUSIONES
14 ¿Cómo es el trato en los establecimientos de salud y en la relación profesional-paciente?Hay problemas en la calidad de los servicios que afecta por igual a todas las personas que acuden a los establecimientos de la microrred de salud estudiada: los problemas en la acogida y la atención, las condiciones de infraestructura, la escasez de recursos materiales y de personal de salud en el CS y el Hospital, así como la organización de los tiempos de espera En la relación profesional-paciente, existe una mixtura de atención efectiva (resuelven los problemas), calidez en el trato, empatía con el paciente, desempeño profesional competente, paternalismo, maltrato y discriminación Se ha registrado una relación paternalista vertical (sobre todo en CRED), y eventos de maltrato abierto en atención de obstetricia y parto El imaginario popular marcado por la discriminación y el maltrato en los servicios (hospitales, principalmente) Tiene base real: maltrato en los servicios (procesos de administrativos y de admisión) y en el vínculo profesional-paciente, pero que no es predominante y está focalizado en ciertos momentos y espacios (sobre todo: falta de respeto a la intimidad y el pudor que generan vergüenza y miedo en las gestantes)
15 ¿Cómo es el trato en los establecimientos de salud y en la relación profesional-paciente?En la atención al paciente, el maltrato se da particularmente en situaciones límite de emergencias obstétricas o partos, donde afloran en los profesionales de salud estereotipos y prejuicios negativos hacia población migrante de origen rural, campesina, étnicamente definida como “indígena”. Se trataría de una discriminación étnica Sin embargo, paralelamente, la técnica de Paciente Simulado no demuestra que exista ese trato diferenciado hacia personas “indígenas” Posible explicación de ello: el maltrato abierto se daría en servicio de obstetricia y parto, y no tanto en los servicios visitados por las Pacientes Simuladas La técnica de PS corrobora que no existe una “discriminación racial” ( = peor trato hacia personas de fenotipo “indígena” o “no blanco”), ni discriminación por el hecho de hablar quechua También confirma el patrón de un “modelo” paternalista, asumido por ambas partes: profesional y paciente
16 ¿Cómo y por qué se produce el maltrato y la discriminación?Explicación hipotética de causas como la combinación de varios factores: Una visión de subvaloración de parte de los profesionales hacia la población usuaria (concebida como personas sin derechos) Patrón de estigmatización y clasificaciones discriminadoras predominantes acerca de las costumbres y forma de vida de la población de origen campesino Profesionales “toleran” ciertas costumbres pero piensan que ponen en riesgo a la gestante Actitud paternalista-autoritaria del profesional que usa el poder del conocimiento (que el paciente también le otorga) para interpretar y diagnosticar condiciones de salud, dolencias y enfermedades No se proveen a las pacientes explicaciones sencillas de las decisiones que toman al interpretar y diagnosticar, lo que refuerza angustias y/o temores, y no dan seguridad Desconocimiento del profesional de la realidad social y cultural de los pacientes (que también genera incertidumbre en su manejo del caso) Falta de “herramientas” provistas a través de su formación para lidiar con los problemas de una relación de interculturalidad Contexto institucional: un sistema saturado con precariedad de recursos, presión de demanda y personal desincentivado
17 ¿Cómo y por qué se produce el maltrato y la discriminación?La presión de metas y tiempo incrementa los problemas de comunicación con personas de otra cultura Debido al bajo nivel educativo de las pacientes, los profesionales las perciben como incapaces de poder entender; por lo tanto, no se les explica La actitud pasiva y sumisa de los pacientes se basa en el prejuicio que el profesional tendrá una reacción negativa frente a una eventual pregunta suya Hay otras dos razones de la “pasividad”: desconocimiento de sus derechos y reacción funcional a su necesidad del servicio (porque tienen que atenderse con el mismo profesional) El “modelo” paternalista puede ser visto por el profesional como funcional a la necesidad de asegurar el cumplimiento del tratamiento y las indicaciones que éste provee; aunque resulte cuestionable su efectividad real La internalización de ese “modelo” paternalista de parte de la paciente, se da a dos niveles: agradece y reconoce esas actitudes como una evidencia de la preocupación por el bienestar y la salud de su hijo; considera que ese estilo de trato es un indicador de calidez, afecto y cercanía
18 Tipos de discriminación y posibles acciones para enfrentarla“DISCRIMINACIÓN ESTRUCTURAL” Problemas de acceso, cobertura y costos Problemas de infraestructura y recursos DISCRIMINACIÓN INSTITUCIONAL Organización y administración del servicio: maltrato en la atención y demoras Sistema de salud que no toma en cuenta la cultura de la población indígena (tema del idioma, parto, uso de hierbas y otros) DISCRIMINACIÓN DIRECTA Problemas de comunicación: no escuchar, no dar explicaciones Vínculo paternalista vertical Maltrato personal (en sus diversas formas) hacia personas de origen rural, con bajo nivel educativo, campesinas, “indígenas”
19 Tipos de discriminación y posibles acciones para enfrentarla“DISCRIMINACIÓN ESTRUCTURAL” Problemas de acceso, cobertura y costos Problemas de infraestructura y recursos DISCRIMINACIÓN INSTITUCIONAL Organización y administración del servicio: maltrato en la atención y demoras Sistema de salud que no toma en cuenta la cultura de la población indígena (tema del idioma, parto, uso de hierbas y otros) DISCRIMINACIÓN DIRECTA Problemas de comunicación: no escuchar, no dar explicaciones Vínculo paternalista vertical Maltrato personal (en sus diversas formas) hacia personas de origen rural, con bajo nivel educativo, campesinas, “indígenas” Cambio y desarrollo, políticas sociales contra la pobreza, políticas de salud pro equidad - Provisión de infraestructura, recursos y personal de salud - Políticas de mejora de la calidad de atención (administración, tiempos, orientación e información al usuario) - Políticas de interculturalidad (normas de “adecuación cultural” como: parto vertical, Casas de Espera) - Normas de personal (uso del quechua) - Formación profesional y currícula sensible a las diferencias culturales y con énfasis en la comunicación con el paciente - “Educación” a todo nivel (familia, escuela, etc.), permanente y puntual (campañas) - Impulso y difusión del discurso de “derechos” - Políticas anti-discriminatorias (leyes) - Empoderamiento de usuarios (organización, sensibilización, acciones de control y denuncia) - Rol de instituciones de “vigilancia”
20 Muchas gracias