1 LA INFECCIÓN PUERPERALHOSPITAL “V. I. LENIN” MAYO 2005 Dr. FELIPE S. GUILLÉN

2 DEFINICIONES Infección: fenómeno microbiano caracterizado por una reacción inflamatoria ante la presencia de microorganismos o ante la invasión de un tejido normalmente estéril. Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre. Síndrome de Reacción Inflamatoria Generalizada (SRIS): reacción inflamatoria sistémica a una gran variedad de agravios clínicos intensos. La respuesta se manifiesta por dos o más de las situaciones siguientes: Temperatura mayor de 38 0 C o menor de 36 0 C . Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto Frecuencia respiratoria más de 20 resp/min o PaCo2 < 32 mm Hg Leucocitos > 12 x 109 o menor de 4 x 109

3 DEFINICIONES Sepsis: respuesta sistémica a la infección, la respuesta se manifiesta por dos o más de lso siguientes atributos como resultado de infección Temperatura mayor de 38 0 C o menor de 36 0 C . Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto Frecuencia respiratoria más de 20 resp/min o PaCo2 < 32 mm Hg Leucocitos > 12 x 109 o menor de 4 x 109 Sepsis Grave: sepsis acompañada de disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión, en ocasiones, también incluye acidosis láctica, oliguria o alteraciones mentales agudas

4 DEFINICIONES Shock Séptico: sepsis con hipotensión, pese a la administración adecuada de líquidos, acompañada de anormalidades de la perfusión como acidosis láctica, oliguria o alteraciones mentales agudas. Hipotensión: Presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg. Insuficiencia de múltiples sistemas de órganos: Alteración orgánica en un paciente grave que impide mantener la homeostasis sin acciones específicas.

5 Otros SEPSIS SIRS Infección portada en la sangre QuemadurasBacteriemia Otros Traumatismos Funge- mia INFECCIÓN SEPSIS SIRS Parasi- temia Quemaduras Viremia Pancreatitis Otras

6 INFECCIÓN PUERPERAL Concepto: Es la invasión de los órganos genitales por microorganismos patógenos u oportunistas que penetran a través de las soluciones de continuidad que se producen a lo largo de la luz del canal genital, o que los gérmenes fueron llevados al interior de los órganos genitales por la manipulación, situación que se ve favorecida por los cambios locales y generales que ocurren en este evento.

7 ¿ Por qué se infecta una puérpera?Infección exógena: los gérmenes llegan a la paciente desde el exterior, principalmente por las manos del personal que la manipula, son llamados nosocomiales. Para que se produzca se precisa de dos requisitos: Defensas inmunitarias de la paciente dañadas. Volumen del inóculo, que si resulta mayor de lo que las defensas pueden aniquilar se producirá infección. Estos gérmenes son generalmente virulentos y dañarán al paciente sensiblemente, pueden evolucionar al SIRS, sepsis o shock.

8 ¿ Por qué se infecta una puérpera?Infección endógena: es producida por gérmenes oportunistas de la flora indígena, que son en su mayoría indolentes, por lo que la evolución es más favorable. Esta infección puede evolucionar hacia la gravedad, en pacientes con defensas inmunológicas deprimidas, anémicas y malnutridas severas

9 El Dr. Jorge Peláez, comenta que el embarazo representa un estado de alteración de la función inmunitaria, la gestante es más susceptible a los efectos dañinos de las endotoxinas, en todo esto pudiera desempeñar un papel, entre otros, el hecho de que la inmunidad mediada por células está deprimida en la embarazada, existe depresión de la actividad de linfocitos T auxiliares e hiperactividad de los linfocitos Y supresores y linfocitos B. Este concepto procedente de décadas pasadas no se acepta hoy día, se sabe que hay alteraciones inmunitarias relacionadas con el injerto pero no con las defensas, la puérpera no es inmunodeprimida, no es neutropénica, no está en desventaja con respecto a las infecciones . Lo que sucede es que el evento del parto puede devenir un intenso trauma con importantes lesiones, heridas y hematomas, mas el sangramiento que a veces es grande y peor cuando ocurre en pacientes con Hb baja, de esta forma una inoculación bacteriana exógena o penetración de oportunista de la flora indígena puede producir una importante infección puerperal. En la práctica clínica la mayoría de las pacientes soportan bien estos traumatismos y no requeriran más que una alimentación adecuada. En estos tiempos el parto institucional ha ganado gran calidad, al elevar el nivel científico y teçnico de los profesionales a cargo de la asistencia de los mismos. La atención adecuada del embarazo, es otro de los factores que han mejorado esta tolerancia.

10 FLORA NORMAL VAGINAL EDAD REPRODUCTIVAGRUPO MICROORGANISMO Prevalencia típica Aerobios Bacilos gram positivos Lactobacilos % Difteroides 14 – 72 % Gardnerellas vaginales 2 – 58 % Coccos gram positivos Stafiloccocos epidermidis 34 – 92 % S. Aureus 1 – 32 % Streptoccocos del grupo B 6 – 22% Streptoccocos del grupo D 32 – 36 % Streptoccocos No hemolíticos no grupo D 14 – 33 % Streptoccocos  hemolíticos no grupo D 17 – 36 % Bacilos gram negativos E. Coli 20 – 28 % Otros, incluyendo proteus, klebsiella, enterobacter 2 – 10 % Molicutes Mycoplasma hominis % Uraeplasma urealiticum 0 – 58 % Levaduras 15 – 30 % Anaerobios % Eubacterias % Bifidobacterias % Propionebacterias % Clostridiums % Peptococcos 76 % Peptoestrectococcos 56 % Gaffkya anaerobia % Bacteriodes vivius 34 % Bacteriodes melaninogénicus 18 % Bacteroides frágiles % fusobacterias % Coccos gram negativos 2 – 27 %

11 FACTORES DE RIESGO QUE FACILITAN EL DESARROLLO DE INFECCIÓN POST PARTONivel socioeconómica bajo: Nutrición insuficiente Anemia ferropénica Disminución d ela resistencia del huésped Parto vaginal Parto traumático (Instrumentaciones difíciles) Hematona paravaginal Retención de tejido placentario Torundas u otros cuerpos extraños. Cesárea Anmiorrexis durante más de 24 horas Parto prolongado Aumento de la manipulación intrauterina Excesivo número de exploraciones pélvicas Infección vaginal previa no tratada Otros Bacteriuria asintomática, otras infecciones extragenitales no tratadas. Violaciones de normas higiénicoo sanitarias Uso de procederes invasivos en el periparto

12 ACTITUDES EN LA PRÁCTICA MÉDICA QUE AUMENTAN EL RIESGO DE INFECCIÓN PUERPERALNo retirar a las pacientes con corioamnionitis, endometritis post parto o abscesos post quirúrgico de las plantas abiertas. Permitir que médicos y enfermera asistan a pacientes infectadas y no infectadas de forma aleatoria. Falta de lavado de manos por parte de médicos y enfermeras antes de pasar de un pacientes a otro. Manipulación de heridas o cambio de apósitos sin guantes o instrumental. Circulación de médicos entre áreas sin y con pacientes infectados. Empleo de bañeras tanto para infectadas como para no infectadas. Exploraciones vaginales intraparto, sin lavado exhaustivo de manos, sin desinfección de vulva y sin separar los labios antes del examen. No aislar al piel con paños estériles en el transcurso de la cesárea. No reservar un quirófano para la cirugía de pacientes infectados. No cambio de guantes luego de la extracción fetal durante la cesárea (la mano que levanta la cabeza de la pelvis queda intensamente infectada por microorganismos del segmento inferior y de la región superior de la vagina). Exploraciones vaginales frecuentes e innecesarias durante la dilatación. Estadía preoperatoria mayores de dos días

13 PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN PUERPERALRELACIONADO CON EL RIESGO GENERAL DE INFECCIÓN Tratamiento adecuado de la anemia. Atender estado nutricional de la gestante Atención prenatal óptima. Proscribir el coito en el último mes. Diagnosticar y tratar las infecciones cervicovaginales. Eliminar focos sépticos extragenitales. Evitar y trata la constipación. Deambulación precoz en el puerperio. Charlas educativas. Dar a conocer alas puérperas al egreso los síntomas y signos de la infección puerperal y recomendarle que acuda los antes posible a su médico. Mantener la política de alta precoz de la puérpera.

14 PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN PUERPERALRELACIONADO CON EL PARTO Cumplimiento estricto de las normas de asepsia y antisepsia. Cumplir las normas de asistencia al parto. Evitar la deshidratación. Disminuir las manipulaciones intravaginales a las estrictamente necesarias sobretodo a las RPM (debiera regularse el TV por el jefe de la guardia). Evitar las heridas del tracto genital y de ocurrir suturarlas correctamente. Esta actividad debe hacerla el médico con un ayudante. Reponer con hemoterapia cuando las pérdidas superen los 1000 ml. Resolver el problema del desconocimiento de las pérdidas. Amniorexis (Proceder que debiera ser regulado por el jefe de la guardia).

15 RECOMENDACIONES ESPECIALES CON RESPECTO A LA OPERACIÓN CESÁREAExperiencia del operador (debe haber por lo menos un experto). Estadías preoperatoria mayores de 2 días. Preparación de la piel de la paciente No rasurar (tricotomía con tijera) Lavado con agua y jabón. Empleo de yodóforos o solución alcohólica de yodo. Atención con el lavado del ombligo. Preparación de las manos del cirujanos. Uñas cortas y sin esmalte. Lavado de las manos y antebrazos hasta el codo durante 5 minutos con particular atención y cepillado de las uñas y punta de los dedos. Empleo de yodóforos o alcohol yodado. Mascarilla o nasobuco (gasa interpuesta de dos capas). No conversación dentro del quirófano. Evitar el tránsito innecesario dentro del quirófano. Utilizar paños de borde. Hemostasia exhaustiva. Técnica quirúrgica meticulosa Prohibir la histerotomía por divulsión. Cambio de guantes después de la extracción fetal. Evitar operaciones muy rápidas o muy lentas (menos de 30 min o más de 60 min). En casos sucios debe realizarse la técnica más meticulosa posible y quién domine la extraperitoneal está recomendada en la infección ovular. Correcta hidratación en el postoperatorio. Destapar la herida quirúrgica a las 24 horas. Clasificar bien la cesárea y administrar la profilaxis correctamente.

16 DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN PUERPERALLOCALIZADA Lesiones del cuello , la vagina, la vulva y el periné. Endometritis y endomiometritis. Vía ascendente (como puerta de netrada a infecciones altas de los genitales internos y el peritoneo) Infección de las heridas quirúrgicas (hematomas infectados, abscesos, fascitis necrosante) Infección de la rafia (hematomas infectados, abscesos) Infección de la mama (mastitis, abscesos)

17 DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN PUERPERALGENERALIZADA Hemáticas Tromboflebitis. Embolias (piohemia, septicemia) Shock bacteriano Linfáticas Celulitis pélvica Parametritis

18 CUADRO CLÍNICO Infección puerperal menor: el 90 % de las pacientes que ingresaron en el cubículo de infecciones en el 2004 corresponden a esta categoría. Fiebre. < C, diaria, sin escalofríos. Taquicardia < 100 latidos por minuto. Estado general conservado. Frecuencia respiratoria % 16 y 20 por minuto. Datos relacionados con la infección atenuados.

19 CUADRO CLÍNICO Infección puerperal mayor: (SRIS)Fiebre. > C, con escalofríos. Taquicardia > 100 latidos por minuto. Toma del estado general aunque no tiene que estar necesariamente muy tomado. Puede o no tener taquipnea. Signos de la infección muy evidentes Nota: toda infección puerperal debe tener examen ginecológico completo (espéculo y TV para disponer de una impresión diagnostica inicial lo más precisa posible)

20 ESTUDIOS DE LABORATORIOEl USG puerperal permitirá conocer de la presencia de restaos intrauterinos, hematoma de la histerorrafia, líquido libre en la cavidad abdominal, gases o líquido dentro de las asas intestinales, abscesos o hematomas de la herida quirúrgica. EL USG NUNCA SUPEDITARÁ LA CLÍNICA Rx. Útil en el abdomen para el diagnóstico de cuerpos extraños, en el estudio de las obstrucciones intestinales, íleos y en la peritonitis. Química sanguínea. Hematimetría completa. Hemocultivo. Cultivo de pus y secreciones con antibiograma. Otros.

21 DIAGNÓSTICO DIFERENCIALCAUSAS DE FIEBRE EN EL PUERPERIO Enfermedad tromboembólica. Enfermedades del tracto urinario. Enfermedades virales y respiratorias. Hipertermias fisiológica. Fiebre facticia

22 LOCALIZACIONES DE LA INFECCIÓN OBSTÉTRICA QUE CULMINAN CON MAYOR FRECUENCIA EN SHOCK SÉPTICOENDOMETRITIS POST CESÁREA (15 – 87 %) ENDOMETRITIS POST PARTO VAGINAL (1 – 4 %) INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS (1 – 6%) ABORTO SÉPTICO (1 – 2 %) INFECCIÓN OVULAR (1%) FASCITIS NECROSANTE (1%)

23 CONTINUARÁ