1 LA INFLUENCIA Y EVALUACIÓN DE LA NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO Dr. José Osvaldo Kindelán Barrientos Especialista de 1er grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos Ciudad Habana, Octubre 28 de 2008
2 Con vistas a la obtención de los mejores resultados para la mujer y para el niño en cuanto a su estado de salud, peso y posibilidad de sobrevivencia el estado de nutrición materno es un determinante crítico, razón por la cual debe de inicio determinarse y luego monitorearse adecuadamente. Motivación para la presente presentación
3 La nutrición materna tiene influencia en el propio estado de salud de la mujer, en el estado de nutrición, crecimiento y desarrollo inmediato fetal y aun más en la futura salud del producto. La desnutrición materna incrementa la morbi- mortalidad neonatal o ulterior, pudiendo alcanzarse valores: 40n superiores en neonatos menores de 2500g, 200n mayores en aquellos con menos de 1500g, que se minimizan en nacidos con pesos entre 3000 y 3400 g. En USA el 6 % existente de los neonatos bajo peso (RBN) y con crecimiento intrauterino insuficiente (CIUR) resulta responsable del 57% de la mortalidad del periodo. ¿ Porque monitorear el estado nutricional de la gestante ?
4 Bajo peso al nacer Consecuencias mediatas, una mayor morbi- mortalidad por: asfixia neonatal, hipoglucemia, trastornos ventilatorios, trastornos del desarrollo de órganos además del mal crecimiento físico. Consecuencias a largo plazo : Triplicación del riesgo de secuelas en el sistema nervioso motor, Daño mental aumentado entre los 1 – 5 años, Peor rendimiento escolar, Mayor número de días de clases pérdidos, Trastornos de conducta y Mayor frecuencia de enfermedades crónicas.
5 Factores condicionantes más frecuentes del riesgo nutricional En las adolescentes, por la alta necesidad de energía y nutrientes, su baja madurez física, social y emocional, El curso con diversos tipos de anemia, por la imposibilidad de un transporte de oxigeno efectivo a los tejidos, El excesivo o bajo consumo de determinados nutrientes, debido a dietas caprichosas o de moda, El excesivo o bajo peso para la talla, condicionante de mujeres de peso no adecuado, El consumo de medicamentos que interfieren con la absorción o metabolismo de nutrientes, Adiciones al tabaco, alcohol, otras sustancias y drogas y Malas condiciones socio económicas.
6 Situaciones que trastornan el estado de nutrición en gestantes EEEEl Síndrome emético o trastornos de la tolerancia digestiva, con riesgo de inadecuado aporte de sustancias y energía, LLLLa pica, por la competencia con la ingesta de nutrientes y energía, además del riesgo de anemia y parasitismo, MMMManifestaciones relacionadas a la intolerancia a la lactosa, con riesgo en el suministro de calcio, EEEEl estreñimiento, que puede acentuarse con el uso de sales ferrosas y además complicarse con la aparición de hemorroides.
7 ¿Cuál es el trastorno principal en la dieta de la gestante? No es la falta de proteínas sino Los déficit de oligoelementos, minerales, algunas vitaminas y otras sustancias que aportan fundamentalmente las frutas, los vegetales, la leche y la dieta equilibrada. Los excesos de ingesta, asociados a la obesidad y las enfermedades crónicas, que sobre todo aparecen con las gestaciones a edades mas elevadas.
8 ¿ Como se determina el estado nutricional en las gestantes? Parámetros Dietéticos, Parámetros Bioquímicos, Parámetros Antropométricos, Parámetros Clínicos y Parámetros de Alta tecnología como la ecografía.
9 Evaluación Clínica Historia clínica médica de rutina Historia clínica médica de rutina Entrevista enfatizando en: Antecedentes obstétricos, Antecedentes alimentarios, Antecedentes Socioeconómicos. Exámen físico completo Exámen físico completo Evaluación de estados patológicos con efectos nutricionales, Evaluación de efectos finales en órganos y Aspectos miscelaneos.
10 Aspectos dietéticos a considerar La disponibilidad de alimentos en el mercado, Los recursos económicos de que se dispongan y como se distribuyan, Los hábitos alimentarios, influenciables por el ambiente sociocultural, religioso y familiar, Los conocimientos que se tengan sobre el valor nutritivo de los alimentos. Debería realizarse una encuesta- valoración de los hábitos, gustos, preferencias, frecuencias y cuantías alimentarias. Debería realizarse una encuesta- valoración de los hábitos, gustos, preferencias, frecuencias y cuantías alimentarias.
11 Aspectos Bioquímicos Aspectos Bioquímicos LA EVALUACIÓN BIOQUÍMICA SE USA PARA DETECTAR UN ESTADO DE DEFICIENCIA SUBCLINICA O PARA CONFIRMAR UN DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRUEBAS ESTÁTICAS: en Sangre, orina, heces fecales. PRUEBAS FUNCIONALES Se realizarán en situaciones y marcos especiales.
12 Antropometría nutricional EEl registro del PESO CORPORAL y de la LLa ESTATURA Permiten la obtención del ÍNDICE DE MASA CORPORAL, IMC. LLa mensuración de la ALTURA SINFISIS –FUNDUS: Realizada en relación con la evolución temporal del embarazo complementa la valoración del crecimiento uterino. Otras medidas antropométricas factibles serían: VVALORAR EL AUMENTO DE PESO MATERNO (GP) CCIRCUNFERENCIA MEDIA DEL BRAZO, EESPESOR DE PLIEGUES CUTÁNEOS.
13 Determinantes nutricionales del BPN 3 de los 4 determinantes nutricionales del resultado adverso BPN en los países menos desarrollados son antropométricos: La baja talla, La insuficiente ganancia ponderal y El bajo peso pregestacional; El 4to determinante nutricional reconocido es la baja ingesta de energía. En los países que han logrado avanzar en la senda del desarrollo: Las enfermedades crónicas, Las malas condiciones socioeconómicas y Las adicciones, sobre todo el tabaquismo, Han logrado desplazar a los determinantes nutricionales del bajo peso al nacer.
14 Valor de las medidas corporales maternas Son Buenos predictores del peso al nacer y la sobrevivencia infantil y materna: Son Buenos predictores del peso al nacer y la sobrevivencia infantil y materna: El Peso materno pregestacional, o su equivalente: el peso obtenido en el 1er trimestre de la gesta, La Ganancia de peso La Circunferencia braquial (CB) y La estatura materna: La baja estatura permite predecir con amplio nivel de certeza la probabilidad de presentación de una desproporción cefalo-pélvica al momento del parto.
15 Importancia de la correcta medición de la estatura o talla La talla de la gestante es una determinación básica a efectuar para contrastarla con el peso inicial y obtener los índices peso para la talla y el Índice de Masa Corporal (IMC) ambos indicadores de crucial importancia diagnóstica y pronóstica en el embarazo. Debido al uso de tallímetros extensibles, y a la ejecución de la técnica por parte de un personal generalmente mal adiestrado, es la determinación sujeta con mayor frecuencia en nuestro medio al error técnico, Razón por lo cual aconsejamos rectificarla en la consulta especializada mediante el uso de la técnica estandarizada.
16 El peso: La determinación critica inicial El peso pregravido, preconcepcional, es un dato que habitualmente se desconoce (lo que expresa nuestra incompetencia en trabajar en este importante periodo) y que se acostumbra validar con el peso obtenido antes de las 13 semanas del embarazo. Referencia necesaria para monitorear a la gestante, Al relacionarla con la fecha de ultima menstruación y Momento de su obtención (Fecha de captación). Es un error común de nuestros médicos el que se difiera para el momento de la valoración por el obstetra. Peso considerado de riesgo en nuestro medio:< 44 Kg.
17 Importancia de utilizar el peso pregestacional Permite 1-Evaluar el riesgo inicial de resultados gestacionales adversos. 2- Determinar las recomendaciones de incremento de peso apropiado para mujeres con diferentes tipos de riesgo antes del embarazo. 3-Orientar las intervenciones nutricionales a la embarazada de manera lógica.
18 Riesgos asociados al peso inicial Un Bajo peso inicial se asocia al BPN, a las posibilidades de anemia intragesta y a la factibilidad de una hemorragia anteparto. El Alto peso inicial expone a la madre a la diabetes mellitus e hipertensión gestacionales además de al accidente trombo embolico ; En cuanto al producto un sobrepeso inicial suele asociarse : Al peso alto al nacer, A traumatismos durante el parto, Con incremento de la mortalidad perinatal e infantil en general y, recientemente, Se ha relacionado al incremento de la aparición de malformaciones congénitas.
19 El IMC o índice de Quetelet Indicador de la corpulencia, bien correlacionado en estudios de composición corporal a la cuantía grasa. Indicador de la corpulencia, bien correlacionado en estudios de composición corporal a la cuantía grasa. Su expresión: Kg peso/estatura metros al cuadrado, Desmitificación del IMC en la evaluación nutricional: o No considera que los músculos pesan > que la grasa, o Un valor bajo no siempre a desnutrición, o No todo valor alto confirma el sobrepeso u obesidad, considerar siempre el biotipo corporal y la etnia. o En adolescentes (
20 Criterios diagnósticos actuales divergentes acerca del Índice de Masa Corporal
21 Índice de Masa Corporal en adolescentes CLASIFICACIÓN BASADA en PERCENTILES BAJO PESO < 10 BAJO PESO < 10 NORMO PESO e/10-90 NORMO PESO e/10-90 SOBREPESO 90 y
22 La circunferencia braquial Es una medida que tiene alta correlación con el peso materno: Mide las reservas de grasa y de músculo existentes En una zona de fácil acceso con un mínimo de influencias no nutricionales por edemas o Retenciones de sustancias o acumulo de tejidos. Su valor es mayor en los medios donde la obesidad no es prevalente. En nuestro medio, mujeres adultas, según Berdasco: < 23.5 cm diagnostica el bajo peso, > 27.3 cm diagnostica el sobrepeso.
23 La ganancia de peso (GP) Considera una relación que tiene: En su numerador la resta de los resultados del peso obtenido al momento de la entrevista, [Peso actual (PA), - el peso de referencia (PR)] y En el denominador la resta de las semanas transcurridas entre los eventos [Fecha actual (FA) - fecha de referencia (FR) ]. Se expresa en Kg/semana y Se utiliza para el seguimiento nutricional de la gesta, Siempre en referencia con una valoración anterior conocida.
24 Algunas referencias aplicables a la GP Peso inicial (PI), obtenido en la fecha de captación (FC) ó un peso tomado en una fecha determinada. Cuando se resta el peso final (PF) de la gestante (lo cual se considera resulta equivalente el peso obtenido en la quincena previa al parto) del peso al momento de la captación: Podemos obtener una valoración nutricional global, total y retrospectiva.
25 Componentes de la ganancia de peso Maternos ( Líquido intersticial, reservas de grasas, crecimiento del útero: Maternos ( Líquido intersticial, reservas de grasas, crecimiento del útero: Se considera normal un nivel de expansión del volumen plasmático del 10 % y si hay edemas hasta un 13 %). Se considera normal un nivel de expansión del volumen plasmático del 10 % y si hay edemas hasta un 13 %). Componentes del producto (Feto = 25 %, Placenta = 5 %, Liquido amniótico = 6 % ). La medición seriada del peso es la determinación antropométrica de mayor valor para la evaluación nutricional evolutiva del embarazo aunque Tiene la desventaja de no poder discriminar que componente está en predominio(? Es lo materno o lo del producto?; ? aumentó el componente liquido, magro o graso?) Solución: en nuestro medio es la valoración clínica sistemática + la ecografía fetal seriada, Solución: en nuestro medio es la valoración clínica sistemática + la ecografía fetal seriada, En otros sitios pudiera ser el uso de calibradores y/o los estudios de la composición corporal. En otros sitios pudiera ser el uso de calibradores y/o los estudios de la composición corporal.
26 Ganancia ponderal recomendada
27 Valoración de la ganancia ponderal En el 2do y 3er trimestre cualquier valor : ≤1 Kg/mes se considera GP baja, con incremento de la morbi- mortalidad peri natal y del riesgo de BPN. ≥ 3 Kg/mes se considera exagerado y expone al producto de la concepción a la macrosomia, con trauma en el parto, Apgar bajo y al incremento del riesgo de anomalías cardiacas. . Para la gestante el riesgo es mayor para el parto distócico, demorado, instrumentado, traumático, quirúrgico con hemorragias posparto; también aumenta el riesgo para la aparición de diabetes materna, hipertensión arterial, y sobre todo, a la RETENCION DE PESO POSTPARTO = ≥ 4 Kg en relación al peso inicial o pregrávido con un ulterior riesgo incrementado de OBESIDAD.
28 Consideraciones en relación a la ganancia de peso Durante el 1er trimestre la contribución de lo ganado favorece mas a la madre, en el curso del 2do trimestre las ganancias se equiparan y en el 3er trimestre predomina el componente hacia el niño (90 %). En gestantes adolescentes Stevens y Mc Anarney señalan que una ganancia ponderal mayor a 0,45 Kg/semana es rápida (con riesgo de mayor retención ponderal postparto), entre 0,28 – 0,45 Kg/s es de valor promedio y cualquier ganancia igual o menor a 0,27 Kg/s resulta lenta y se asocia a nacimiento de niños pequeños.
29 Otras consideraciones en relación a la ganancia de peso La mujer de baja estatura tiene su meta cercana al nivel inferior de la expectativa para su categoría. La gestante adolescente tiene su meta cercana al límite superior de su categoría: mientras la mujer adulta con 3 g de acreción de masa aporta 1g al feto, ella requiere obtener 4 g para lograrlo. Mujeres más jóvenes: suelen ganar más peso que las mujeres mayores. Mujeres primigestas: ganan en lo habitual más peso. Si existe un intervalo eugenésico corto (inferior a 2 años) se suele ganar mucho más peso. El peso previo existente, no parece ser un elemento de mayor importancia en el resultado de peso final a obtener por el producto.
30 Ganancia de peso en los periodos gestacionales En gestantes adolescentes las ganancias promedio globales iguales o menores a 0,27 Kg/semana y las ganancias de peso parciales menores de 0,4 Kg/semana en los 2 últimos trimestres favorecen el parto pretérmino. La ganancia de peso por trimestres en general, y no solo su resultado global final, tiene una significación diferente con relación a su aporte al incremento del peso fetal: En el 1er trimestre: c/kg materno ~ 18 g peso fetal, En el 2do trimestre: c/kg materno ~ 33 g peso fetal y En el 3er trimestre (T): c/kg materno ~ 17 g peso fetal.
31 Explicación momento de ocurrencia es lo clave Aunque hay gran variación en las variables implicadas en el embarazo su momento de ocurrencia es lo clave 1er T es de órganogénesis= embrión crece muy poco, las noxas del periodo inducen daño teratogénico. Ni siquiera las pérdidas de peso afectan el CIU. 2do T: feto crece en peso 12n e/ 14-28 s y el riesgo de CIUR por bajo peso materno es ahora 2n a pesar de que aun la contribución del feto al peso materno es aun escasa. 3er T: feto crece 4n su masa grasa, aumentar peso sigue siendo critico pero la suma de placenta y feto son la mitad de la GP. EL bajo peso materno pudiera ser un efecto y NO SIMPLEMENTE CAUSA DE CIUR.
32 Ecografía fetal 10-14 semanas: Estado general del embarazo, Desarrollo fetal AL QUINTO MES DE EMBARAZO: AL QUINTO MES DE EMBARAZO: ANATOMÍA FETAL. UBICACIÓN PLACENTARIA. RIESGO DE PARTO PREMATURO. NORMALIDAD CROMOSÓMICA
33 Ecografía fetal, final DIAMETRO BIPARIETAL DIAMETRO TRANSVERSO DEL TORAX CIRCUNFERENCIA CEFALICA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL LONGITUD DEL FEMUR PLACENTA INDICE DE LíQUIDO AMNIOTICO PESO FETAL
34 Nutrientes en el embarazo Necesidades nutrimentales que se duplican o se requieren valores mayores: Fe, Ac Fólico, Vit D. Necesidades que se incrementan e/ 33-50%: Ca, Vit B1, Vit B6, P Entre un 20-25% se incrementan : Proteínas, Zn, Vit B2 Se incrementan en cuantía ≤ 16% : Energía, Vit C, Niacina, I, Se, Mg. No es cierto que en el embarazo se haya de comer (en cuantía de energía y proteínas) para 2, mucho más que lo cuantitativo lo que se necesita lograr con la orientación dietética es un cambio cualitativo. No es cierto que en el embarazo se haya de comer (en cuantía de energía y proteínas) para 2, mucho más que lo cuantitativo lo que se necesita lograr con la orientación dietética es un cambio cualitativo.
35 Energía adicional necesaria Costo energético adicional de 80000 Kcal. para un período de 9 meses (280 días). Para ganar un gramo de peso habria que consumir 6,4 kcal, desde el inicio y DURANTE TODA LA GESTACIÓN RECOMENDACIÓN SEGÚN SU ESTADO NUTRICIONAL INICIAL Si es BAJO PESO : 500 KCAL / DÍA NORMO PESO: 300 KCAL / DÍA OBESA: 200 KCAL / DÍA
36 Distribución porcentual calórica Porcentual Proteínas 12 15 % Grasas 25 30 % Carbohidratos 55 65% Distribución de la energía total Desayuno 20% Merienda 10% Almuerzo 30% Merienda 10% Comida 25% Cena 5%
37 Situaciones posibles a encontrar Excesos de consumo de grasa y proteína animales que exceden el 50 % ideal recomendado. Bajo consumo de vegetales, frutas, granos y cereales integrales, equivalente a decir: déficit de fibra dietética, algunos minerales, oligoelementos, vitaminas, fitoquímicos y antioxidantes. Inanición acelerada con cetosis por no desayunar y peor, por además después no almorzar. Exceso de energía y peligro de consumo de sustancias toxicas por el desmedido consumo de alimentos de confort a expensas de no consumir la dieta equilibrada recomendada en el embarazo 1. Ej. Preferir consumir refrescos u otros productos de tiendas recaudadoras de divisas (cargados de aditivos) y no consumir la leche u otro lácteo; cultura de la pizza o bocadito de jamón en lugar del plato de arroz, ensalada mas pescado, huevos o frijoles).
38 Solución a la situación La mujer debe llegar al momento de la concepción con el mejor estado nutricional, equivalente a decir: Con una mayor y diferenciada atención al RIESGO PRECONCEPCIONAL, lo cual a se vez requiere de Mayor pesquizaje y reconocimiento de la población en riesgo, Mayor trabajo educativo y de concientización de cómo adecuadamente alimentarse y suplementarse con los nutrientes claves (Fe, Ácido Fólico) ; Esta labor correctora de los errores desde iniciarse en los hogares, continuarse en los círculos infantiles y las escuelas, y debe continuarse durante todas las etapas de atención de la mujer con monitorización permanente en la Atención Primaria. Importa mantener el adiestramiento y actualización del personal involucrado en la Atención Primaria.
39 Cuando realizar las intervenciones nutricionales El periodo pregestacional es el momento en que deben valorarse los riesgos en particular que la mujer posea, Debe educársele en relación a los profundos cambios que acontecerán en su organismo cuando esta se embarace, Se debe revisar su dieta habitual para realizar las correcciones necesarias Para así lograr los cambios que pudieran ser muy difíciles o imposibles de implementar en su futuro embarazo.
40 Estrategia de la evaluación pregestacional exitosa Alcanzar la totalidad de la población en riesgo, Reconocer las barreras culturales o financieras existentes, Trabajar en la modificación de los hábitos dietéticos nocivos, Identificar otros riesgos nutricionales asociados, nada infrecuentes, para intentar corregirlos.
41 Consideraciones finales El logro de los objetivos finales de la evaluación nutricional en la gestante descansa en: Exactitud de la medición peso-talla inicial. Utilización de instrumentos confiables. Estimación correcta de la edad gestacional. Cálculo de la ganancia de peso deseable basado en la evaluación nutricional inicial. Explicación-orientación evolutiva de resultados y de la dieta a seguir basados en los resultados.
42 Recomendamos encarecidamente que Las determinaciones seriadas del peso deberían: Las determinaciones seriadas del peso deberían: 1. Hacerse por el mismo evaluador, 2. En la misma báscula bien calibrada, 3. En horario matutino, 4. Con la menor vestimenta posible, 5. De ser posible en ayunas, 6. Con vaciamiento previo de emuntorios, 7. Usando siempre la técnica estandarizada puesto que entonces Así Sí serían en realidad de mucho Así Sí serían en realidad de mucho mayor valor para el seguimiento mayor valor para el seguimiento de la embarazada. Un Millón de gracias de la embarazada. Un Millón de gracias.
43 Algunas referencias de interés Berdasco A. Evaluación del estado nutricional del adulto mediante la antropometría.Revista Cubana Aliment Nutr 2002;16(2):146-52. Berdasco A. Circunferencia del brazo como evaluadora del estado nutricional del adulto.Revista Cubana Aliment Nutr 1998;12(2):86-90. Carmichael S, Abrams B, Selvin S. The pattern of maternal weight gain in women with good pregnancy outcomes. Am J Pub Health. 1997;87:1984–8. Díaz ME, Montero M, Jiménez S, Wong I, Moreno V. Metodología para la confección de las tablas antropométricas de la embarazada. La Habana: INHA, UNICEF; 2008. Díaz ME, Montero M, Jiménez S, Wong I, Moreno V. Diseño y confección de las tablas antropométricas para la evaluación de la embarazada. La Habana: INHA, UNICEF, MINSAP; 2008. Institute of Medicine. Nutrition During Pregnancy. Washington, DC: National Academy Press;1990. Oken E, Sheryl L. Field AE, Lindsay A, Gillman MW. Maternal gestational weight gain and offspring weight in adolescence. Obstet Gynecol. 2008;112(5):999-1006. Scholl TO, Hediger ML, Schall JI, Khoo C, Fischer RL. Maternal growth during pregnancy and the competition for nutrients. Am J Clin Nutr 1994; 60: 183-8. Stevens-Simon C and McAnarney ER. Adolescent maternal weight gain and infant outcome. Am J Clin Nutr 1988;47:948-953. Stevens-Simon C and Mc Anarney ER. Determinants of weight gain in pregnant adolescents. J Am Diet Assoc 1992; 92(11):1348-1351. Stevens-Simon C, McAnarney ER. Adolescent pregnancy. Gestational weight gain and maternal and infant outcomes. American Journal of Diseases of Children. 1992; 146(11):1359–64. Stevens-Simon C, McAnarey ER, Rogman KJ. Adolescent gestational weight gain and birth weight. Pediatrics 1993; 92:805-9. Viswanathan M, Siega-Riz AM, Moos MK, Deierlein A, Mumford S, Knaack J, et al. Outcomes of maternal weight gain, evidence report/technology assessment No. 168. AHRQ Publication No. 08-E009. Rockville MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2008. Maternal and perinatal health in: http: //www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/en/