1 La insuficiencia cardiaca (IC) como problema de salud pública LA INSUFICIENCIA CARDIACA. ASPECTOS DE UNA EPIDEMIA SILENCIOSA Carlos Aibar 13 de noviembre de 2006

2 La IC como problema de salud pública ¿Es una epidemia silenciosa? –El concepto de caso Limitaciones de la definición –Prevalencia, incidencia y letalidad Metodología de estudio Estudios transversales Estudios longitudinales Estudios relevantes ¿Se puede evitar? –Estrategias de alto riesgo vs. poblacionales

3 La IC como problema de salud pública “La insuficiencia cardiaca es frecuente, costosa, incapacitante y puede evitarse” Ceia F, Fonseca C, Mota T et al. Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe: the EPICA study. Eur J Heart Failure 2002; 4: 531–539.

4 ¿Es una epidemia silenciosa?

5 Mackay,J., Mensah,G The atlas of hearth disease and stroke.Geneve:WHO;2004. Disponible en: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/

6 Mackay,J., Mensah,G The atlas of hearth disease and stroke.Geneve:WHO;2004. Disponible en: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/

7 ¿Por qué de la epidemiología? La enfermedad no ocurre al azar La enfermedad tiene causas identificables Algunas de dichas causas son evitables El estudio sistemático de como se distribuye la enfermedad entre la población puede ayudar a identificar las causas

8 ¿Epidemia o endemia? Epidemia –Incremento del número de casos por encima de lo esperado en una población determinada y en un periodo concreto de tiempo Endemia –Endemia: presencia continua de una enfermedad en una zona determinada Incremento de la esperanza de vida general Incremento de la supervivencia de la patología cardiaca Problema pandémico

9 Davis RC, Hobbs GYH.ABC of hearth failure. BMJ 2000; 320: 39-41

10 Criterio de caso de IC Diferentes escalas diagnósticas y clasificaciones funcionales. Comparación de 6 escalas para evaluar la IC en 54 pacientes. Eploración clínica, radiografía de torax, ECG y ecocardiograma. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos variables. Mosterd A; Deckers JW; Hoes AW; Nederpel A; Smeets A; Linker DT; Grobbee DE. Classification of heart failure in population based research: An assessment of six heart failure scores Eur J Epidemiol 1997 Jul;13(5):491-502

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13 Starling R. Epidemiology of heart failure: progression to pandemic?. En: McCarthy P, Young J ed. Heart Failure: A Combined Medical and Surgical Approach Blackwell, 2006

14 Incidencia y prevalencia

15 Estudios de prevalencia: metodología de estudio Historias clínicas y consumo farmacéutico –Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Gersh BJ et al. The incidence and prevalence of congestive heart failure in Rochester, Minnesota. Mayo Clin Proc 1993; 68: 1143–1150. –McCullough PA, Philbin EF, Spertus JA et al. Confirmation of a heart failure epidemic: Findings from the Resource Utilization Among Congestive Heart Failure (REACH) study. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 60–69. Criterios clínicos –Ho KKL, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6A–13A. –Garrison GE, McDonough JR, Hames CG et al. Prevalence of chronic congestive heart failure in the population of Evans County, Georgia. Am J Epidemiol 1966; 83: 338–344. Criterios clínicos y ecocardiográficos –Kupari M, Lindroos M, IIvanainen AM et al. Congestive heart failure in old age: prevalence, mechanisms and 4- year prognosis in the Helsinki Ageing Study. J Intern Med 1997; 241: 387–394. –Mosterd A, de Bruijne MC, Hoes AW et al. Usefulness of echocardiography in detecting left ventricular dysfunction in population-based studies: The Rotterdam Study. Am J Cardiol 1997; 79: 103–104. –Ceia F, Fonseca C, Mota T et al. Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe: the EPICA study. Eur J Heart Failure 2002; 4: 531–539. Jeffery, ME, Jessup M. The epidemiology of heart failure

16 Prevalencia de IC

17 Incidencia de IC Jeffery, ME, Jessup M. The epidemiology of heart failure

18 IC y utilización de servicios Causa frecuente de ingreso –Causa principal en mayores de 65 años (EEUU) (Graves, 1993; Rich et al., 1997) Causa frecuente de reingreso –14-34% en los 6 meses tras el alta (Reitsma et al., 1996)

19 Aragón: Morbilidad hospitalaria por insuficiencia cardiaca *Altas Hombres Mujeres Estancia media Hombres Mujeres 199246,8645,2313,0513,94 199355,357,7312,2412,27 199486,9755,2512,0112,83 1995103,4492,0112,012,38 199693,5973,7111,0811,89 199791,5180,911,0211,92 199892,9184,1410,710,87 1999119,1496,8910,1810,69 2000125,594,7610,6310,54 2001117,5189,279,9210,06 *Tasas ajustadas por edad (población europea) por 100.000 hab. Fuente: INE Encuesta de morbilidad hospitalaria

20 Enfermos dados de alta TotalVaronesMujeres TODAS LAS CAUSAS 4.594.1432.141.3792.452.764 ENFERMEDADES SIST. CIRCULATORIO 390-459 593.340331.300262.040 Insuficiencia cardiaca 428 79.97036.57943.391 Estancias causadas Ambos sexos VaronesMujeres TODAS LAS CAUSAS35.350.70117.944.12917.406.572 ENFERMEDADES SIST. CIRCULATORIO 390-459 5.243.1622.942.0882.301.074 Insuficiencia cardiaca 428781.775357.766424.009 Morbilidad hospitalaria. España 2004 Fuente: INE Encuesta de morbilidad hospitalaria

21 Morbilidad hospitalaria en mayores de 65 años. España 2004 65-74 75-84 85-89 90-94 95 y más TODAS LAS CAUSAS 754.219676.199171.67172.60417.892 ENFERMEDADES SIST.CIRCULATORIO 158.183166.29544.93918.2113.763 Insuficiencia cardiaca 18.69932.11812.3195.9961.405 Cardiopatía isquémica 48.33838.4247.0952.335413 Infarto agudo de miocardio 15.96315.5373.8321.437253 Fuente: INE Encuesta de morbilidad hospitalaria

22 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Morbilidad hospitalaria por insuficiencia cardiaca (cod 428) Servicio de Medicina Interna –Insuficiencia cardiaca : 10,87% del total de pacientes Estancia media: 10,45 días Edad media: 79,4 Servicio de Cardiología: 5,57% del total de pacientes Estancia media: 10,26 dias Fuente: Memoria HCU Lozano Blesa, 2005

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24 Mortalidad por IC: Estudio Framingham Wang TJ et al. Circulation. 2003;108:977 Años EF >50%, sin historia de IC EF 40% to 50%) EF

25 Supervivencia de la IC Starling R. Epidemiology of heart failure: progression to pandemic?. En: McCarthy P, Young J ed. Heart Failure: A Combined Medical and Surgical Approach Blackwell, 2006

26 Más de un 50% de reingresos son evitables: –Tratamiento inadecuado –Inadecuada planificación del alta y del seguimiento médico –Inadecuado autocuidado (tabaco, dieta, ejercicio,…) –Insuficiente apoyo sociosanitario –Incumplimiento terapéutico

27 Starling R. Epidemiology of heart failure: progression to pandemic?. En: McCarthy P, Young J ed. Heart Failure: A Combined Medical and Surgical Approach Blackwell, 2006 Estrategias ante la epidemia.1 Coordinación entre asistencia primaria y hospital Reducción de los costes ligados al ingreso Reducción de los ingresos (más importante que la estancia) Esfuerzos de atención en los casos de alto riesgo (readmisiones frecuentes) Entrenamiento del personal (facultativos, enfermería, rehabilitación y dietistas) Educación del paciente

28 Starling R. Epidemiology of heart failure: progression to pandemic?. En: McCarthy P, Young J ed. Heart Failure: A Combined Medical and Surgical Approach Blackwell, 2006 Estrategias ante la epidemia.2 La prevención primaria es la solución. Sin embargo las estrategias de prevención secundaria pueden aliviar la morbilidad y reducir la letalidad y el coste de la insuficiencia cardiaca

29 El control de las enfermedades Control Eliminación Erradicación Extinción Dahlem Conference Hinman A. Erradication of Vaccine-Preventable Diseases Annual Review of Public Health 1999; 211-230

30 Control Reducción de la incidencia, prevalencia y mortalidad de una enfermedad A nivel local De forma aceptable Como consecuencia de esfuerzos en tal sentido Es preciso mantener medidas continuadas de intervención para mantener la reducción Dahlem Conference Hinman A. Erradication of Vaccine-Preventable Diseases Annual Review of Public Health 1999; 211-230

31 Estrategia individual Ventajas: –Intervención apropiada para el individuo. –Motivación del paciente. –Motivación del médico –Buena relación costo-eficiencia al manejar los recursos. –Proporción riesgo / beneficio favorable. Desventajas: –No aborda las causas fundamentales de la enfermedad. –Abarca relativamente pocos sujetos, como para producir impacto en la población. E –Se puede llegar a “etiquetar” como enfermos a personas asintomáticas.

32 http://www.shareddecisionmaking.org

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34 170 1 1 22 01 17211 17422 17111 x x x 169 168 167 166 165 164 163 162 178 177 176 175 174 173 172 171

35 Estrategia poblacional Ventajas: –Posibilidad de alterar las causas básicas de la enfermedad. –Mayores posibilidades de reducir la incidencia de la enfermedad. –Conveniencia conductual Desventajas: –Pequeño beneficio para el individuo (“Paradoja de la prevención”) –Poca motivación de los pacientes –Poca motivación del profesional

36 Distribución de la presión arterial sistólica en varones de edad mediana de dos poblaciones. Rose G. La estrategia de la medicina preventiva (1994)

37 4% 8% 17% 22% 19% 13% 9% 8%

38 “Los determinantes fundamentales de la enfermedad son económicos y sociales. Por tanto los remedios, también deben serlo”. Geoffrey Rose. La estrategia de la medicina preventiva Salvat. 1994

39 “Dime la raza de alguien. Dime sus ingresos. Dime si fuma. Las respuestas a estas tres preguntas me dirán más sobre su longevidad y condición de salud que cualesquiera otras preguntas que yo pudiera posiblemente hacer. No hay ninguna prueba de sangre genética que las iguale en su valor de predicción. D. Berwick, IHI