1 La Menopausia y Su SaludCelia P. Valenzuela, MD Profesora Asistente Obstetricia y Ginecología Universidad de Arizona

2 ¡Vida! Educational Series - Promoting Good HealthObjetivos Educativos Comprender los cambios físicos y hormonales que se producen con la menopausia. Comprender los riesgos y beneficios con terapia hormonal después de la menopausia. Aprender sobre terapias alternativas para el tratamiento de los síntomas menopáusicos. ¡Vida! Educational Series - Promoting Good Health

3 La Mediana Edad Vista Negativamente

4 La Mediana Edad Vista NegativamenteExperiencias negativas coinciden Aparición de una enfermedad grave o discapacidad en auto o de seres queridos Inseguridad financiera o de retiro Cuidados necesarios a sus padres que envejecen Médicos Mayoría de los pacientes saludables y felices no buscan ayuda Hay un conflicto y falta de datos Toma mucho tiempo

5 ¿Qué es la Menopausia? La menopausia se completa cuando una mujer no ha tenido el período por un año La edad promedio es 51 años Derivado de las palabras griegas “men” (mes) y “pausis” (cese) Los ovarios dejan de producir óvulos y producen menos estrógeno y progesterona Marca el fin permanente de fertilidad

6 Perimenopausia TransiciónCambio de ciclos ovulatorios normales a completo cese de la menstruación Marcado por irregularidades menstruales Puede comenzar años antes de la menopausia Aparición de los síntomas de la menopausia

7 El Ciclo Reproductivo

8 El Sangrado en Mujeres PerimenopáusicasLos períodos se presentan con menos frecuencia y finalmente cesan Ciclos anovulatorios pueden conducir a hiperplasia Sangrado frecuente o prolongado, pesado debe provocar preocupación

9 El Sangrado en Mujeres PerimenopáusicasOpciones para controlar el sangrado (y protección endometrio contra la hiperplasia) Píldoras anticonceptivas de dosis baja Progesterona cíclica Mirena dispositivo intrauterino La ablación endometrial también puede ser usado para controlar el sangrado (necesitan biopsia endometrial primero)

10 Los Cambios Hormonales

11 Los Cambios HormonalesLos niveles de inhibina bajan Producida por las células granulosa Disminución puede ser de menor número de folículos o la calidad/capacidad reducida de folículos envejecidosSperoff Los niveles séricos de FSH (hormona foliculoestimulante) suben Aumento leve de niveles estradiol

12 Los Cambios HormonalesCiclo variabilidad aumenta Los niveles hormonales fluctúan FSH y el estradiol puede volver a variedades premenopáusicas Después de la menopausia, el ovario ya no segrega estradiol – sigue produciendo andrógenos (bajo estímulo continuado de hormona luteinizante) Elevados niveles de FSH y LH = evidencias de falla ovárica Speroff

13 La Peri-menopausia

14 Bajas Dosis Pastillas Anticonceptivas o Terapia de Remplazo HormonalRegímenes posmenopáusicas hormonal no suprime la ovulación Anticonceptivo oral que contiene 20 microgramos de estrógeno proporciona anticoncepción eficaz Incluso menor dosis OCP proporciona 4 x dosis de estrógeno en el dosis de remplazo hormonal estándar

15 Los Síntomas de La MenopausiaSofocos Trastornos del sueño Sequedad vaginal Cambios de humor Dificultad para concentrarse Alteración de la memoria Irritabilidad de la vejiga/urgencia Cambios en el equilibrio Disminución del interés sexual; posiblemente disminución de la respuesta a la estimulación sexual

16 Los Síntomas VasomotoresComienzan en la perimenopausia Enrojecimiento de la piel de repente (cabeza, cuello y pecho), sensación de calor intensa, sudoración profusaSperoff Los intervalos varían (minutos a horas) Más frecuentes y graves en la noche Generalmente desaparecen espontáneamente dentro de pocos años, pueden persistir 12-15% de las mujeres en los años 60 9% de 70 años de edadCasper

17 Otras Causas a ConsiderarDesórdenes de la tiroides Feocromocitoma Leucemia Cáncer Infección

18 Un Poco de Historia: El estrógeno inicialmente prescrito como tratamiento para los síntomas vasomotores en 1960’s El uso disminuyó a mediados de 1970’s por la relación con el cáncer de endometrio Uso aumentó nuevamente en 1980’s cuando se determinó además que la adición de la progesterona protecta el endometrio Las indicaciones se ampliaron para incluir la prevención de enfermedades del envejecimiento Shifren JL, Schiff I. Role of Hormone Therapy in the Management of Menopause. Obstetrics and Gynecology; 2010: 115, 4:

19 El Estudio de Salud de las EnfermerasEstudio observacional > 70,000 mujeres saludables posmenopáusicas Disminución de eventos coronarios, enfermedades cardiacas en las mujeres que reciben terapia hormonal Mujeres de años al inicio del estudio

20 Los Beneficios de EstrógenoEstrógeno oral disminuye: LDL Lipoprotein(a) Glucose Insulin Homocysteine levels Oxidation of LDL Aumenta HDL

21 Los Beneficios de EstrógenoUn estudio de HT de las mujeres que toman o 1.25 mg de estrógenos equinos conjugados con medroxiprogesterona 5 mg al día mostró que colesterol total y LDL se redujeron a casi la misma medida que la de las mujeres tratadas con simvastatina 10 mg diarios. HDL fue aumentado en mayor medida que la simvastatina en este estudio.Harman

22 Los Riesgos de EstrógenoEl estrógeno también aumenta: Los triglicéridos Los factores de coagulación La proteína C reactiva (factor de riesgo inflamatorio para CHD) Ciertas progesteronas compensan algunas ventajas del estrógenManson

23 La Iniciativa de Salud de la MujerOrganizado por los Institutos Nacionales de la Salud en 1992 Conjunto de estudios clínicos Sobre todo, un estudio de prevención primaria de enfermedades cardiovasculares con el fin de prevenir potencialmente las enfermedades cardiacas 27,347 mujeres postmenopáusicas 40 centros clínicos en los Estados Unidos Aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo

24 La Iniciativa de Salud de la MujerEstrógeno combinado y progesterona 0.625 mg conjugado estrógenos y medroxiprogesterona 2.5 mg Aleatorizado mujeres en tratamiento o en placebo Mayo de 2002, Vigilancia de Datos y Seguridad Junta recomendó la suspensión de este estudio Un aumento estadísticamente significativo en el cáncer del seno Aumento de eventos cardiovasculares (enfermedad coronaria, embolia cerebral, tromboembolismo venoso)

25 La Iniciativa de Salud de la MujerEstrógeno sólo 0.625 mg conjugado estrógenos Aleatorizado 10,739 mujeres (habían tenido histerectomía) Feb 2004, terminado temprano Aumento del riesgo de embolia cerebral similar al grupo combinado Ningún aumento o disminución en la enfermedad coronaria Ningún aumento de cáncer del seno

26 La Iniciativa de Salud de la MujerEstudio más grande y más larga de mujeres posmenopáusicas con terapia hormonal (5-7 años) Basado en estudios de observación anteriores, se esperó que la prevención de condiciones crónicas del envejecimiento en mujeres, incluso la enfermedad cardíaca, fuera demostrada En cambio, encontraron que las hormonas tuvieron que ver con un mayor riesgo de la enfermedad cardíaca

27 Los Problemas con el EstudioEdad promedio 63 Menos pacientes en el grupo de estrógeno solo (disminución de la potencia estadística) Las mujeres con síntomas menopáusicos significativos fueron excluidas (para limitar retiro del estudio) – resulto en menos mujeres cercano a su edad en menopausia

28 ¿Por qué la diferencia? Diferencias en edad de participante de estudioLa mayor parte de estudios de observación – comenzaron a tomar hormonas cerca del tiempo de la menopausia WHI – edad promedio 63 Hipótesis de temporización Sugiere que la terapia de estrógeno es mala para las arterias que ya tienen aterosclerosis (deposición de grasa y fibrosis), pero previene aterosclerosis si se comienza bastante temprano WHI - no logro demostrar la cardioprotección porque esas mujeres mayores ya tenían la aterosclerosis

29 Harman SM. Estrogen Replacement in Menopausal Women: Recent and Current Prospective Studies, the WHI and the KEEPS. Gender Medicine; 2006: 3,4:

30 Reanalisis de los datos de WHIEl análisis secundario de los datos estratificados por edad y tiempo desde la menopausia Ningún peligro mayor visto en mujeres entre o en aquellos dentro de 10 años después de menopausia (subpotenciado para alcanzar significación estadística) Embolia cerebral aumentado independientemente de la edad y años de menopausia Riesgo de cáncer de mama y cáncer total más alto en mujeres que iniciaron la terapia hormonal poco después de la menopausia (ambos regímenes) Shifren JL, Schiff I. Prentice RL, et al. Benefits and risks of Postmenopausal Hormone Therapy When It Is Initiated Soon After Menopause. American Journal of Epidiomology 2009; 170: 12-23Role of Hormone Therapy in the Management of Menopause. Obstetrics and Gynecology; 2010: 115, 4: .

31 Estrógeno TransdérmicoEstrógeno por vía oral tiene un efecto mayor en el hígado - efecto de primer paso Absorbido a través de intestino, después pasa a través del hígado Aumenta la producción hepática de Los triglicéridos Los factores de coagulación Hígado no está expuesto normalmente a niveles tan altos de estrógeno, excepto durante el embarazo

32 Los Estudios en Curso – KEEPSKronos Early Estrogen Prevention Study Mujeres de 42 a 58 años Por lo menos 6 meses, no más de 36 meses después de la menopausia Aleatorio para oral CEE 0.45, transdérmico 17B-estradiol 0.05 mg o placebo (progesterona Micronized dada oralmente 12 días al mes). Estudio de prevención primaria de marcadores intermedios de CHD Medida de la íntima de la arteria carótida Accruel de calcio en las arterias coronarias (CT cardíaco) Variedad de factores de riesgo como los lípidos, los factores inflamatorios, indicadores de la coagulación

33 Los Estudios en Curso – ELITEEarly versus Late Intervention Trial with Estradiol 643 mujeres posmenopáusicas Aleatorios segun años desde la menopausia (<6 or >10) Para recibir el estradiol oral de 1 mg o placebo en moda de doble ciego Ecografía utilizado para medir el cambio en la íntima de la arteria carótida Accruel de calcio en las arterias coronarias (CT cardíaco)

34 ¿Qué recomendamos ahora?Para las mujeres con síntomas vasomotores moderados a severos, dependiendo del riesgo de cada paciente y la y la disposición a aceptar el riesgo, utilizar la menor dosis de estrógenos (con progesterona, si intactos útero) eficaz durante el menor tiempo posible.

35 ¿Por Cuánto Tiempo Se Puede Utilizar?Riesgo de cáncer del seno: Para la terapia de estrógeno / progesterona, el tiempo es limitado por el aumento del riesgo de cáncer de mama que se ve con más de 3-5 años de uso Para estrógeno solamente, no da señales de un mayor riesgo de cáncer de mama se observó durante un promedio de 7 años de tratamiento Riesgo de enfermedad cardíaca / Embolia cerebral: Mayoría de las mujeres sanas menores de 60 no tienen un mayor riesgo de enfermedad cardíaca con la terapia hormonal En mujeres menores de 60 años de edad, el riesgo de coágulos de sangre y accidentes cerebrovasculares están a menos de 1/1000 mujeres por año.

36 Cesación de la Terapia HormonalRetiro abrupto aumento regreso de moderados a severos síntomas Retirada gradual disminuye el riesgo de síntomas recurrentes Disminución a la dosis más baja primero Disminución de una pastilla por semana, o dejar 1 día, 2 días, etc.

37 Las Preparaciones de HormonasHay muchas opciones disponibles oral, transdérmica, combinaciones de estrógeno con progesterona, preparaciones vaginales Es importante tomar progesterona, si la mujer tiene el útero, para prevenir cáncer del endometrio. La progesterona es una molécula grande, no absorbe bien a través de la piel La terapia con progestina sola también puede aliviar los sofocos

38 ¿Cómo Elegir??! Transdérmico puede ser más cómodo, evita efecto de primer paso hepático Combinado puede ser más conveniente Derivadas de plantas: Estrace, Vivelle dot, Climara, Prometrium, Cenestin Tal vez sea necesario cambiar de ruta o de la dosis sobre la base de los síntomas del paciente (por ejemplo, dolor de mama, sangrado)

39 ¿Cómo Elegir??! ¿Cuánto cuesta? (Costco pharmacy)Premarin - $180 for 100 tablets Estrace - $215 for 100 tablets Estradiol (gen) – $10 for 100 Medroxyprogesterone - $10 for 100 Fem-hrt - $200 for 84 tablets Vivelle-dot – $176 for 24 Estradiol patch – $100 for 12

40 Equivalentes de Estrógeno0.625 mg de estrógenos conjugados, estrógenos esterificados, sulfato de estrona 1 mg de estradiol micronizado 0.05 mg de estradiol transdérmico 5 mcg de etinil estradiol

41 ¿ Que son las Hormonas Bioidénticas?Las hormonas bioidénticas son aquellas químicamente idénticas a las producidas por la mujer (primordialmente en los ovarios) Muchos personas creen que el término “hormona bioidéntica” se refiriere a la receta de una mezcla elaborada a la medida del consumidor ( “compuesto” )

42 Hormonas Bioidénticas CompuestasLos pacientes se someten a consulta con un farmacólogo Los niveles de hormona son evaluados por suero o saliva Farmacólogo crea un compuesto para cada paciente con base a sus niveles hormonales Farmacólogo envía orden al médico para la firma

43 Los Medicamentos CompuestosEs la combinación o el cambio de ingredientes por un farmacólogo para producir una medicina adaptada a las necesidades médicas especiales de un paciente individual - por ejemplo, quitando un tinte o preservativo en respuesta a un paciente alérgico. Las medicinas que los farmacólogos componen no son aprobado por el FDA. No son evaluados por la pureza, potencia, eficacia, seguridad Un estudio hecho por el FDA encontró que el 30 % de productos compuestos fallaron una o varias pruebas de calidad estándar.

44 Las Hormonas BioidénticasMuchas hormonas de prescripción aprobados por la FDA contienen las hormonas bioidénticas Estrace (vaginal and oral) Climara Estraderm Estragel Estrasorb Estring Femring Vagifem Prometrium

45 Hormonas Bioidénticas CompuestasRiesgo para sobretrato, aumentando riesgos Caro, generalmente no cubierto por seguros médicos Promovido por personas fuera de comunidad médica

46 Examinando los Niveles HormonalesNo se ha comprobado que, el examen de la saliva para determinar si una mujer tiene la “cantidad correcta” de hormonas, sea exacto o confiable. No se han establecido los niveles óptimos de hormonas en mujeres posmenopáusicas. La recomendación es de utilizar la menor dosis efectiva.

47 Alternativas a la HormonoterapiaModificaciones de estilo de vida Mantener fresca la temperatura central El ejercicio regular, la pérdida de peso La terapia de relajación / el manejo del estrés / reflexología acupuntura Suplementos de isoflavonas: La soja el trébol rojo el cohosh negro El cohosh negro puede tener un efecto estrogénico en el pecho – no se debe utilizar en la mujer que ha tenido cáncer del seno

48 Alternativas a la HormonoterapiaAntidepresivos tales como paroxetina (Paxil), venlafaxina (Effexor), bupropión (Wellbutrin) y fluoxetina (Prozac). Un medicamento antihipertensivo llamado clonidina. La gabapentina, un medicamento anticonvulsivo que también ayuda a reducir los sofocos

49 La Falta de Estrógeno La vagina pierde colágeno, el tejido adiposo y su capacidad para retener el agua Los vasos sanguíneos se hacen mas angostos y las secreciones de las glándulas sebáceas disminución Apertura vaginal puede reducir Se puede acortar la longitud vaginal

50 La Falta de Estrógeno Epitelio superficial pierde la capa fibrosa externa, se disminuye la proporción de células superficiales a parabasales.

51 La Atrofia Vaginal Con la pérdida del glucógeno, pH aumenta (por lo general > 5) Medio ambiente menos receptivo para lactobacilos Más susceptibles a los agentes patógenos de la piel y en el recto problemas urogenitales Urgencia Disuria Infecciones urinarias recurrentes Carúnculas uretrales

52 Las Quejas Más Comunes La sequedad vaginal Prurito (comezón)Flujo- de color amarillo y maloliente La dispareunia (coito doloroso) Sangrado vaginal o manchado A diferencia de los sofocos, los síntomas vaginales no mejoran con el tiempo

53 Atrofia Vaginal - TratamientoReemplazo de estrógeno locales y sistémicas son efectivos Las dosis vaginales bajas por lo general no alcanzan niveles de suero suficientes para crear efectos secundarios sistémicos (estimulación endometrial)Bachman Las cremas, los anillos, las tabletas son igualmente efectivos

54 Los Tratamientos AlternativosActividad sexual Mejora el suministro de sangre Conserva la elasticidad Evita el estrechamiento de la vagina Lubricantes K-Y Jelly Astroglide K-Y Liquid beads (silicone based)

55 Los Tratamientos AlternativosReplens Crema hidratante de acción prolongada Polímero basado en Polcarbophil, se une al epitelio vaginal, libera agua, produce húmedad sobre el tejido vaginal Puede restablecer el pH vaginal normal K-Y Silk-E Feminease Contiene aceite mineral, glicerina, yerba santa

56 Los Cambios Físicos Aumento de pesoDisminución de densidad mineral ósea

57 Los Cambios Físicos Cambios del cabello: Piel:Adelgazamiento del cabello en el cuero cabelludo Vello en la cara Piel: Un 30% del colágeno de la piel se pierde durante los primeros 5 años tras la menopausia, seguida de un descenso medio del 2 % /año menopausia (estadísticas similares a pérdida del hueso) La piel se vuelve más seco

58 Los Trastornos del SueñoLos estudios del sueño sugieren: Sofocos nocturnos son más comunes durante los primeros 4 h de dormir REM en las horas siguientes suprime los sofocos y despertares El sueño se ve afectada por la ansiedad y los síntomas de la depresión Los trastornos primarios del sueño son común En un estudio de 102 mujeres, de edad 44 – 56, que reportaron los trastornos del sueño, 53% tenían apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas, o los dosCasper

59 En Resumen La menopausia se define como 12 meses sin períodosLos síntomas pueden comenzar hasta 10 años antes Los mejores candidatos para la terapia hormonal son mujeres que: Están en sus años 50 o menos Tuvo su último período menstrual en los últimos 3 años Tiene síntomas de moderados a severos Tome factores de riesgo individualizados en cuenta (alta presion, diabetes, fumar, exceso de peso, antecedentes personales o familiares de coágulos sanguíneos) Use el dosis efectivo más baja de hormonas, por menor tiempo posible Tenga cuidado con las hormonas compuestas

60 Los Recursos menopause.org hormone.org/MenopauseMapNorth American Menopause Society hormone.org/MenopauseMap Endocrine Society acog.org/For_Patients American Congress of Obstetrics and Gynecology

61 Las Referencias Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, Ko M, LaCroix AZ, Margolis KL, Stefanik ML. Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of Cardiovascular Disease by Age and Years since Menopause. JAMA, April 4, (13): Bachman, G; Santen, RJ. Diagnosis and Treatment of vaginal atrophy. UptoDate. Available at uptodate.com. Referenced 01/27/09. Stuenkel, CA. Top 10 Menopause Stories of Menopause Management, Women’s health trough midlife and beyond January/February;18(1):12-19. Rapkin, AJ. Vasomotor symptoms in menopause: physiologic condition and central nervous system approaches to treatment. Am J of Obstetrics and Gynecology 2007 Feb: Speroff, L; Fritz, M. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility Lippincott Williams & Wilkins. Chapters 17 and 18. Evans, ML; Pritts, E; Vittinghoff, E, et al. Management of postmenopausal hot flushes with venlafaxine hydrochloride: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2005: 105:161 Harman SM. Estrogen Replacement in Menopausal Women: Recent and Current Prospective Studies, the WHI and the KEEPS. Gender Medicine; 2006: 3,4:

62 Las Referencias Pal L, Manson JE. Editorial: The Women’s Health Initiative: an unforgettable decade. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society ;6: Estrogen and progestogen use in peri- and postmenopausal women: March 2007 position statement of The North American Menopause Society; Menopause: The Hourna of the North American Menopause Society; 14(2): Manson, JE, Bassuk, SS. Invited Commentary: Hormone Therapy and Risk of Coronary Heart Disease – Why renew the Focus on the Early Years of Menopause? American Journal of Epidemiology; 166(5): Hormone Therapy and Heart Disease. ACOG Committee Opinion, No 420, November 2008. Compounded Bioidentical Hormones. ACOG Committee Opinion, No 32, November 2005. Hall e, Frey BN, Soares CN. Non-Hormonal Treatment Strategies for Vasomotor Symptoms, A Critical Review. Drugs 2011: 71 (3): Manson Je, et al. Estrogen Therapy and Coronary-Artery Calcification. The New England Journal of Medicine ;25: Barrett-Connor E. Hormones and Heart Disease in Women: The Timing Hypothesis (commentary). American Journal of Epidemiology 2007;166: Kaunitz AM. Editorial: Transdermal and Vaginal Estradiol for the Treatment of Menopausal Symptoms: the Nuts and Bolts. Menopause: The Journal of the North American Menopause Society ;6:

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64 Las Referencias Santoro, N. Symptoms of Menopause. Clinical Obstetrics and Gynecology;51(3): Kalay, AE; Demir, B; Haberal, A; Kalay, M; Kandermir, O. Efficacy of citalpram on climacteric symptoms. Menopause: The Hourna of the North American Menopause Society; 14(2): Freedman, RR. Menopause Sleep Disturbance. Menopause Management Women’s Health Through Midlife & Beyond Jan/Feb (18(1): 9-11.