1 La solvencia del sistema sanitario Vicente Ortún Eugene Smith

2 Guión I.Salud, bienestar, crisis, servicios sanitarios y estado del bienestar II.Reformas clínicas III.Reformas políticas sanitarias IV.Cambios sociales

3 Grandes términos relacionados Salud ≠ Bienestar (aunque sea un ½) Impacto crisis en salud ≠ Impacto crisis en servicios sanitarios Problemas no con Estado de Bienestar …sino con la modalidad de EB en España Sapir Globalization and the reform of European social models. J Common Mark Stud 2006;44:369–90

4 Solvencia EB Deseabilidad primero –Pérdidas evitables de legitimidad Equilibrio intergeneracional Actuación intersectorial –Pensión/fármacos, educación/relámpagos Limitaciones al crecimiento de la presión fiscal –¿Aseguramiento privado? 8+2 pero ‹ recorte

5 Mayor productividad con mejora Estado del Bienestar Competencia internacional Sistemas de Bienestar flexibles –Transferencias que no desestimulen ni la responsabilidad individual ni la necesidad de trabajar –Del welfare al workfare (condicionalidad de prestaciones) –Decisiones legítimas y financiación prudente

6 Efectos de la crisis en la salud Según instituciones sociales y civilidad Estados bienestar consolidados - Basic pensions increase reduces excess mortality in 'old‘ - Policies aimed at lone parents reduce child mortality González López-Valcárcel B y Dávila C, 2011 Urbanos R 2012

7 Parece que… No todas las crisis económicas son iguales Las políticas públicas pueden prevenir y curar muchos de los efectos de las crisis sobre la salud Instituciones, clave Goya: Lo peor es pedir

8 Efecto crisis en servicios sanitarios Elasticidades renta  1 largo plazo Ajuste más rápido con mayor gasto privado Cantarero D, Pascual M 2012 Utilización, salud percibida, morbilidad, hábitos… Observatorio Sistema Salud Catalunya: Impacto ajuste Juan Peiró

9 …Tendencias recientes

10 Desplazamiento frontera tecnológica Servicios sanitarios secundarios entre los determinantes históricos de la salud (Fogel, McKeown) Porque apenas lo eran Cortes transversales no reflejaban avances en frontera tecnológica  Perspectiva longitudinal  Coste beneficio generalizado

11 λ SNS q λ ≥ p Número de procedimientos X* * X*X SNS Valor del AVAC X’ D Fuente: Chandra y Skinner 2011

12 Guión I.Salud, bienestar, crisis, servicios sanitarios y estado del bienestar II.Reformas clínicas III.Reformas políticas sanitarias IV.Cambios sociales

13 Ning ú n sistema é s mejor en todo 1.En promedio, el gasto sanitario resulta valioso 2.M á s (gasto) no siempre é s mejor (salud, educaci ó n, investigaci ó n...) …pero menos de cualquier forma todavía peor 3.Atenci ó n ú til deja de suministrarse Adults in developed countries receive about half of needed medical care for the leading causes of death and disability McGlynn et al. NEJM 2003; 348: 2635-45

14 Health in all policies Taking stock of our knowledge Systolic pressure (mmHg) N/1000 High-risk individuals strategy Population strategy 4:1 or 40:1 (life styles) €2.000 a year in drugs or an increase on the retirement pension for one third of comsuption ‘Healthy child’ program or deprived child program?

15 Clínica 1: Reducir las brechas Consuetudinarias: Lavado de manos, listado de comprobación quirúrgica, utilización de medicamentos, cesárea… Campillo 2011 Cotidianas Acercarse a la frontera de posibilidades de producción

16 Petri y los antiosteoporóticos Eficacia: Antiosteoporóticos Efectividad: Petri VPM para escepticemia Eficiencia para nota (mejor hablamos de calidad)

17 Información y Sensibilización

18 Sir Mike Richards: Extent and causes of international variations in drug usage. July 2010.

19 Clínica 2: Reducción grasa Altamente coste-efectivos: Antibióticos, aspirina y β-bloqueantes en IAM, lavarse las manos; antiretrovirales en alto coste Tratamientos potencialmente coste- efectivos pero con beneficios muy heterogéneos: antidepresivos, cesáreas o angioplastias. Tecnologías de pobre o nulo coste- efectividad. Artroscopia rodilla. Moseley 2002…pero Martí 2003 en GestClinSan

20 Beneficios y Costes de Servicios altamente coste- efectivos y con derivada segunda de la función de producción fuertemente negativa Fuente: Wennberg, Fisher y Skinner 2002, Chandra y Skinner 2011

21 Beneficios y costes de tratamientos potencialmente coste- efectivos pero con beneficios muy heterogéneos Fuente: Wennberg, Fisher y Skinner 2002, Chandra y Skinner 2011

22 Impacto en la utilización de las VPM o en la demanda para tratamientos coste-efectivos pero con beneficios muy heterogéneos Fuente: Wennberg, Fisher y Skinner 2002, Chandra y Skinner 2011

23 …Clínica 2: Reducción grasa 30% gasto en EE.UU. Institute of Medicine 2011: Lowering costs and improving outcomes

24 Clínica 3: Reasignación Dejar de financiar, en todo o en parte, medicamentos, dispositivos, procedimientos con nulo o bajo valor clínico al tiempo que promueven los de más alto valor clínico y, además, los recursos liberados se dedican a financiar estos últimos (desinvestment) Gérvas y Pérez 2011 Campillo y Bernal 2012

25 Reasignación en el mundo NICE…más de 420 tecnologías candidatas a la reasignación (y desde 2009 tres vías de escape: patient access, cancer drugs, end of life) NICE Cost saving guidance Lista Croydon Primary Care Trust Tecnologías inefectivas o dañiñas del Institute of Medicine EE.UU. Canada: Delisted

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29 BMJ 20 March 2010 Vol 340

30 Guión I.Salud, bienestar, crisis, servicios sanitarios y estado del bienestar II.Reformas clínicas III.Reformas políticas sanitarias IV.Cambios sociales

31 Política 1: Planificación Gestión de la utilización Economías de escala por razones de calidad Conveniencia de la especialización Planificación ‘ansiolítico social’: da información pronóstica

32 La estatua de la Libertad y… Los ‘centros de gasto’ p, q, intensidad Historia de dos ciudades y Berlín revisitado Política de servicios sanitarios –Agencia independiente (de verdad) –Control de oferta –Utilización endógena AP Integració, Capitativos Profesionalismo, Autonomía y Competencia por Comparación

33 Política 2: Financiación selectiva Financiación selectiva según CE incremental Galsufase/Maroteaux-Lamy syndrome (536.000€/paciente-año) Idursulfase/Hunter syndrome (1.000.000€/paciente año) Fiv? PSA? Cartera de servicios sensata …y priorización: Solans-Adam-Espallargues 2012, Fusté 2012 Pagar por lo que interesa –Capitativo – P4P –Regulación precios hacia la innovación que interesa

34 Precios que orienten hacia la innovación que interesa La innovación que apenas se da en sanidad, la que ahorra costes: proceso y organizativa Productos: Value-based pricing : utilidad terapéutica comparada con ttos ya disponibles. Próximamente en RU, coste-efectividad dinámico, generalización conveniente Evaluación económica en condiciones de transparencia e independencia (alejamiento del marketing científico) S Grimm, M Jofre-Bonet…2012 J Rovira 2012

35 Política 3: Maduración Autonomía de organizaciones sanitarias integradas (financiación capitativa) y competencia- sin mercado- entre ellas Seguridad para todos, inmortalidad para nadie Evitar las tentaciones fáciles (PPP) que parecen matar muchos pájaros de un tiro

36 Competencia por comparación Aunque solo sea por comparación... llevará a eficiencias similares entre distintas formas organizativas siempre que: –No se garantice la inmortalidad –Se proporcione cierta capacidad de elección (derivaciones p.e.) –Fondos se asignen en consonancia con la eficiencia mostrada

37 Guión I.Salud, bienestar, crisis, servicios sanitarios y estado del bienestar II.Reformas clínicas III.Reformas políticas sanitarias IV.Cambios sociales

38 Cambios sociales Experimentos a prueba de fallos RD 16/2012 Viscosidad

39 Worldwide Governance Indicators

40 Transparency International Índice Percepción Corrupción 2010

41 Global Competitiveness Report 2011-12

42 Deterioro institucional Partitocracia, funcionarios con futuro vital y laboral que depende del propio partido (A. Nieto, M Castells, JM Vallés…) Sin mejor política no habrá mejor gestión pública

43 43 Costes de la corrupción  incertidumbre y riesgo  incertidumbre y riesgo  eficiencia de producción  eficiencia de producción  actividad emprendedora  actividad emprendedora  inversión extranjera directa  inversión extranjera directa  brecha salarial  brecha salarial  ingresos gubernamentales  ingresos gubernamentales  educación  educación  inversión en infraestructura  inversión en infraestructura  crecimiento económico  crecimiento económico

44 44 Causas de la corrupción Corrupción depende de:Corrupción depende de: –El tamaño del soborno –Probabilidad de detección –Castigo esperado si detectado Los enfoques legales y económicos para luchar contra la corrupción, son diferentes pero complementariosLos enfoques legales y económicos para luchar contra la corrupción, son diferentes pero complementarios

45 45 Enfoque Legal Diseño de leyes, procedimientos, mecanismos de inspección y de penalización. Problemas:Diseño de leyes, procedimientos, mecanismos de inspección y de penalización. Problemas: –Demasiado énfasis en los controles ex-ante, reducción discrecionalidad –Mecanismos de inspección son costosos  baja probabilidad de detección –Lentitud justicia transmite sensación de impunidad –Penalizaciones sociales automáticas y más efectivas, pero: Los factores culturales son difíciles de modificar.Los factores culturales son difíciles de modificar. Depende de que la prensa sea independiente.Depende de que la prensa sea independiente. La corrupción es una trampa. Cuando hay mucha, la sociedad no la ve tal mal, por eso hay mucha, círculo vicioso.La corrupción es una trampa. Cuando hay mucha, la sociedad no la ve tal mal, por eso hay mucha, círculo vicioso.

46 46 Enfoque Económico: Incentivos, Transparencia y Competencia. Buena gestión pública- Servicio funcionarial meritocrático con salarios adecuados, decisiones alejadas de los grupos de influenciaBuena gestión pública- Servicio funcionarial meritocrático con salarios adecuados, decisiones alejadas de los grupos de influencia La transparencia (sobre financiación pública, resultados) requiere participación de la sociedad en la gestión gubernamental, libertad de información, prensa independiente, cultura democrática y participativaLa transparencia (sobre financiación pública, resultados) requiere participación de la sociedad en la gestión gubernamental, libertad de información, prensa independiente, cultura democrática y participativa Con transparencia, la competencia es un arma potente para reducir la corrupción.Con transparencia, la competencia es un arma potente para reducir la corrupción. –Los gestores de las instituciones/empresas mal gestionadas (ineficientes o corruptas) son reemplazados, lo que genera incentivos ex ante a una buena administración.

47 No dualizar la sociedad Salud en las políticas Bisturí en lugar de tijera Dinámicas tecnológica y de gasto Moratoria ( a la incorporación nuevas tecnologías durante un tiempo) Google Translator (aprovechar un ‘bien público’) Revertir tendencia

48 Pronósticos…. Como a los enfermos: pronósticos …y señales realistas de esperanza aunque se pueden ver afectados los sueldos financiados públicamente

49 Qué y cómo Importancia equivalente: qué -cómo de las reformas Racionalidad técnica y legitimidad social Monumento a la Reforma Sanitaria 1899-1903 Parque del Retiro, Madrid

50 La reforma sanitaria. Papeles de Economía Española 2012, nº 133: 128-139 V Ortún y M Callejón Eugene Smith