1 La Valoracion Integral Pre Quirurgica en el Adulto MayorJornadas 2005 Vozandes Hospital, Quito-Ecuador 15 Febrero 2005 Los ancianos tienen sabiduria, la edad les ha dado entendimiento------Job 12:12 Wm. MacMillan Rodney, MD Meharry/Vanderbilt Profesor de Medicina Familiar Profesor de Cirugia/Medicina de Emergencia

2 Los Objetivos Dar Gracias al Senor, los Santos, y los misionarios en la tradicion de Vozandes. Amen. Recibir un antemano y una conferencia breve Compartir informacion y entender unas de las recommendaciones Descubrir las partes de la informacion que sirven como conocimiento Educar los pacientes y sus familias con sabiduria

3 Riesgo Pre Op- Definiciones ClavesLas pautas[guias] no son la ley. Desde que las opiniones varian, las normas de cuidado del paciente son raramente exactas. La edad de 60 es muy diferente que la edad de 90. Emergencias que amenazan la vida del paciente pueden requerir de cirugia sin importar el alto riesgo. Los pacientes y sus familiares tienen el derecho a negar la cirugia. Bioeticas y Otras Cosas

4 No Favorable para CirugiaEnfermedad Cardiopulmonar Seria Enfermedad de Alzheimer y las incapacidades mental Desordenes de Coagulacion sin Control Otras enfermedades graves Diabetes Insuficiencia Renal Hallazgos de Laboratorio speciales

5 Cuales Son las Operaciones Mas Comunes?Histerectomia, La prostata Cirugia de Cadera-Ortopedistas Apendicectomia, colecistectomia obstrucion Cirugia oncologica Toracotomia Reemplazo de Articulacions? Otras??

6 Clasificacion de GoldmanEdad > puntos IMA hace 0-6 meses 10 puntos ECG anormal puntos CVP’s > 5 min puntos Cada una:: PaO2<60 mm Hg; K<3; BUN>50; enfermedad hepática, PaCO2>50; puntos Cirugia de Torax, aorta, intraperitoneal puntos

7 Clasificacion de Riesgo de GoldmanCLASE PUNTAJE %Complicaciones Cardiacas % Muertes Cardiacas I 0-5 0.7 0.2 II 6-12 5.0 2.0 III 13-25 11.0 IV >25 22.0 56.0

8 Las investigaciones son inperfectas y los datos son dificiles de usarLa edad biológica no es lo mismo que edad cronológica La literatura médica de los Estados Unidos es culturalmente selectiva para pacientes urbanos que viven cerca a universidades con adecuados recursos para una amplia variedad de cirugias. Algunos puntos son claros [Reciente MI-IMA], pero otros no lo son.

9 Alto Riesgo: Pacientes que no pueden realizar actividades de la vida diaria-CotidianaImposibilidad de cuidarse a si mismo: alimentarse, bañarse, necesidades básicas. Incontinencia fecal o urinaria Movilidad Imposibilidad de caminar sin asistencia. Imposibilidad de trasladarse (de la cama a la silla o pararse)

10 Actividades manuales de la vida diaria: Los pacientes pueden realizarlas?Dentro de la casa Cocinar,laver la ropa y limpiar la casa Usar el telefono Posibilidad de tomar medicacion como se le indica. Fuera de la casa Uso de transporte Posibilidad de hacer compras

11 Los gastos de Salud en U.S estan aumentando “Ariesga la economia”1. Los gastos del gobierno en salud en el aumentaron 9.3% en relacion al 2001. El gasto nacional en el area de salud es de 1.6 trillones de dolares. Es una empresa de negocios causando prejuico en la literatura cientifica Esto equivale el 13.9% de la produccion nacional. 4. Gastar a este nivel no es posible en cerca del 90% de paises en el mundo. Ciertas cirugias no son necessarios y debemos guardar recursos Reference: Health Affairs 2003 from US Centers for Medicare and Medicaid services

12 Como podemos estratificar el riesgo Usando la abilidad funcional independientemente de la edad?Riesgo Excelente = >10 METs Riego Bueno = 4-9 METs Riesgo Moderado=> 1 o <4 METs Riesgo Pobre = o < 1 MET Un “MET” generalmente representa a un “equivalente metabolico”. Un concepto importante en el entendimiento de la literatura. Uso del oxigeno en las tejidas.

13 Como podemos estratificar el riesgo Usando la abilidad funcional independientemente de la edadRiesgo Excelente = >10 METs Posibilidad de jugar un deporte estenuante como el Tenis Riesgo Bueno = 4-9 METs Puede subir las gradas de un avion o caminar una subida Puede jugar un doble de tenis, golf, o bailar socialmente Puede refregar o limpiar pisos Riesgo Moderado > 1o <4 METs Puede hacer trabajo liviano en la casa, laver platos Riesgo Pobre= o < 1 MET Posibilidad de usar el baño, comer o vestirse,. Caminar una cuadra

14 Pruebas ordenadas frecuentementeHemograma Electrolitos, Glucosa, BUN Creatinina y examen de orina Albumina Pruebas de Funcion Hepática Hepatitis B,C y HIV ECG, Radiografia de Torax, Gases en sangre arterial[remplazado con monitorea de saturacion] Otros

15 Probablemente no favorableHemograma: Hematocrito< 28 pero variable; linfocitos < 1,500:indica malnutricion o? Electrolitos[K<3 mEq/L], Glucosa[>300 mg/dL], BUN[> 50 mg/dL] Creatinina [> 2-3 mg/dL} Orinalisis [no hay valores especificos] Albumina- baja Pruebas de Funcion Hepática- mas de 3x de lo normal Hepatitis B,C y HIV- Cualquier Positivo ECG, CXR, Gases en sangre arterial

16 Las investigaciones son inperfectas y los datos son dificiles de usarLa edad biológica no es lo mismo que edad cronológica La literatura médica de los Estados Unidos es culturalmente selectiva para pacientes urbanos que viven cerca a universidades con adecuados recursos para una amplia variedad de cirugias. Un prejuicio que necesita traduccion. Algunos puntos son claros [Reciente MI-IMA], pero otros no lo son.

17 Cirugia Electiva Hospitalaria-HemogramaEn realidad--Todo el mundo El Ideal—Historia o riesgo de sangramiento, medicinas con riesgo, otras Fenitoina, cumadin, aspirina, NSAIDs, otras Enfermadades del corazon, pulmones, rinones, malnutricion y cancer Historia familiar Otras

18 La Pesadilla de Cada Cirujano y su PacienteLa necesidad de repitir la operacion en el proximo dia La necesidad de reparar una sorpresa o el resultado de error La necisidad de cortar puntadas nuevas porque hay un problema nuevo Sangramiento, hematomas, y otras Las drogas nuevas Vioxx, Viagra, Neurontin, otras

19 Ejemplos de Hemograma HematocritHace anios la recommendacion era un Hct>30, pero esta norma ha cambiado Cada dia tenemos Cesareas con Hct de 24. En cirugia cardiaca, Hct 30 o tal vez 34. Preparacion para la posibilidad de transfusion debe ser considerada Plaquetas deben estar < 50,000 pero hay excepciones. Frecuencia de hallazgos inesperados?

20 Pruebas Metabolicos Electrolitos, BUN/Creatinina, Higado[AST/ALT/Bili/GGT?], glucosa La Realidad—Todo el mundo El Ideal—Se usa para manejar el balance hidrico o metabolico Enfermades cardiaca, diabetes, rinones, Uso de medicinas como esteroides, digitoxina, diureticos, otras

21 Problemas frecuentemente observados en la comunidadAnormal Electrocardiograma Anormal Radiografia del Torax Hipertension Diabetes Tipo II EPOC con radiografia normal Pruebas de abilidad funcional bajasa -Demencia, Derrame Cerebral Uso de Esteroides Hay muchos otros, pero debemos enfocarnos en unos ejemplos

22 Debemos Suspender Ciertas Medicinas Antes de la CirugiaNSAIDs—48 h antes de la cirugia Warfarina—4 d antes de la cirugia Aspirina—7 d antes con las excepciones de cirugia vascular o cataratas Medicinas Naturales [gingko biloba] y suplementos que no son vitaminicos—7d antes Clopidrogel—7d antes Ticlodipina—14d antes

23 Medicinas en el Dia de la CirugiaDrogas de hipertension, para Insuficiencia Cardiaca [digitoxina], tiroides, asma, convulsiones Drogas para dispepsia—ranitidina, etc Esteroides—hay normas mas complejas y el anestetiologo las aplica.

24 Suspender el Dia de la CirugiaVitaminas, Hierro, hormonas[estrogenas] Medicinas de uso topico Hipoglicemiantes Orales Diabetes tipo 1 No usar insulina de accion corta Insulina de accion larga, utilizar 1/3 en la manana Diabetes tipo 2 Deber parar todas las medicinas e insulina

25 Problemas frecuentemente observados en la comunidadAnormal Electrocardiograma Anormal Radiografia del Torax Hipertension Diabetes Tipo II EPOC con radiografia normal Pruebas de abilidad funcional bajasa -Demencia, Derrame Cerebral Uso de Esteroides Hay muchos otros, pero debemos enfocarnos en unos ejemplos

26 Uso de ECG y Radiografia de ToraxLa Realidad– Todos los pacientes de tercer edad recibiran estos examenes Si tuvo una electrocardiograma normal antes y no tiene sintomas nuevos, necesita uno mas? Tiene validez para 6 meses Pruebas de sangre tienen validez para 3 meses Yamada et al;Universidad de Chicago 2005

27 Colecistectomia Manana?72 anios de edad Obesidad causa es la diabetes tipo 2 Ademas le gusta tomar cerveza La noche pasada tuvo un dolor mas fuerte en el estomago y no pudo dormir

28 Histerectomia Manana? Estuve tosiendo la noche pasadaMuy temprano en la manana, de repente tuve un falta de aire He fumado casi 40 anios

29 Todavia con Falta de AirePueden ver el poder de las radiografias de Torax en el consultorio Es muy importante cuando los pacientes tienen que viajar para llegar al hospital

30 No tome la digitoxina hace una semanaLiposuccion manana? En este curiculum de entrenemiento para generalistas avanzados, tenemos un sistema de analisis En la conferencia mas largo, describiremos mas detalles

31 Radiografia lateral En el sistema, empezamos con el contexto y la validez En esta radiografia, tenemos una falta de inspiracion y la penetracion de rayos-x no es adecuada Ejemplos donde las radiografias sirven para suspender una cirugia

32 Hoy estoy muy nerviosa. Tengo anios sufriendo con la artritis de las rodillas, pero manana los cirujanos van a reemplazarlas Ayer tuve la acidez mas fuerte de mi vida Infarto nuevo Una ventaje del electrocardiograma en el consultorio

33 Interpetacion de la ElectrocardiogramaUn sistema para medicos “en el camino menos viajado”. Una especialidad nueva con elementos de Medicina Familiar Medicina de Emergencias Gynecologia y Obstetricia El ideal donde recursos no son amplias Wm. MacMillan Rodney M.D. Medicos para la Familia 1999

34 Interpretacion de Electrocardiogramas-Un Destreza FundamentalEn los ciudades de USA gastamos trilliones de dolares en un sistema mas complicada que deberia ser. Una razon, entre otras, es la desaparecimiento de un medico con destrezas basicos mezclado con technicos nuevos como asistencia de la computadora. Computadoras y otros maquinas diagnosticas estan cambiando el futuro para medicos lejos y acerca de las universidades. Esta conferencia es un ejemplo de on proyecto de transferir de technologia en en siglo 21. Wm. MacMillan Rodney, M.D.

35 Hay Indices de Riesgo, pero el arte es larga, y la vida corta..La tercera edad empieza cuando? 50,60,70,90? Hay personas con 50 anios de edad y aparecen como 90. La abilidad de funcionar es un punto importante. Con los ancianos hay mucho que discutir en el area de la bioetica.

36 El Riesgo de Morir:Un ejemplo de Pneumonia NEJM 2002Sumando puntos de riesgo y la probabilidad de morir Sin problemas % < o = % % % Mas de % N Engl J Med 2002;347:2041

37 Puntos de Riesgo Varon 70 anios Anios de edad Mujer 70 ejemplo 60Casas de ancianos +10 Cancer +30 Falla Hepatica +20 Falla cardiaca Derrame cerebral Falla Renal

38 Puntos de Riesgo-Examen FisicoDemencia +20 FR=>30/m Presion sistolica menos de 90 T<35 o >=40 +15 Pulso=o> 125/m +10

39 Puntos de Riesgo-Lab BUN = o> 30 +20 Sodio < 130 mmole/L Glucosa=/> 250 mg/dL +10 Hematocrito <30 Sat.Oxigeno < 90 % Derrame pleural ABG descontinuado Oximetro < 90% algo

40 El Riesgo de Morir:Un ejemplo de Pneumonia NEJM 2002Sumando puntos de riesgo y la probabilidad de morir Sin problemas % < o = $ % % Mas de % N Engl J Med 2002;347:2041

41 La Tecnologia Es Mas Efectiva Cuando Es Combinada con el Contacto del Paciente y su FamiliaTecnologia en el Consultorio: Medicina General en el Siglo 21 Wm. MacMillan Rodney M.D. Profesor de Medicina Familiar/Medicina de Emergencia

42 La Valoracion Integral Pre Quirurgica en el Adulto MayorJornadas 2005 Vozandes Hospital, Quito-Ecuador 15 Febrero 2005 “Todo lo puedo en Cristo que me fortalece”-- Wm. MacMillan Rodney, MD Meharry/Vanderbilt Profesor de Medicina Familiar Profesor de Cirugia/Medicina de Emergencia