1 Lactante Vomitador Universidad de Oriente Núcleo AnzoáteguiEscuela de Ciencias de la Salud Departamento de Pediatría Lactante Vomitador Profesora: Dra. María Teresa Artis Presentado por: Minguet R., Maried Rodríguez L., Javier Rodríguez M., José Carlos Rojas, Victor Rojas, María Gabriela Barcelona, febrero de 2011

2 Maried Minguet Rojas

3 Conceptos Básicos VómitosEs la expulsión de contenido de contenido gástrico a través de la boca, caracterizado por el cierre de la glotis y contracción de los músculos abdominales, del diafragma y del píloro con la posterior relajación del cardias

4 Conceptos Básicos RegurgitaciónMovimiento pasivo del contenido gástrico hasta el esófago y la cavidad oral. No se asocia con ningún tipo de dificultad La regurgitación es el resultado del reflujo gastroesofágico a través de un esfínter esofágico inferior incompetente o, en el caso de los lactantes, inmaduro. Se diferencia de los vómitos, en que estos implican un proceso de reflejo activo.

5 Conceptos Básicos Rumiación Trastorno de RumiaciónConsiste en devolver a la boca alimentos ya deglutidos para volver a masticarlo e ingerirlo por segunda vez Trastorno de Rumiación Pérdida de peso o la ausencia ponderal en el grado previsto. Sin náuseas ni problemas digestivos asociados. Poco común y aparece con mayor frecuencia en los varones Entre los 3 y 14 meses de edad Puede ser de tipo psicógeno o por autoestimulación

6 REFLUJO: retroceso de un flujo o liquidoConceptos Básicos REFLUJO: retroceso de un flujo o liquido ARCADA: contracciones rítmicas y violentas de la musculatura respiratoria, suele anteceder el vómito NÁUSEAS: sensación desagradable psíquica y física que alude la necesidad de vomitar, sin que este ocurra necesariamente

7 Epidemiología Edad Desencadenan el Mecanismo del Vómito La Prevalencia de los Vómitos depende Naturaleza del Estimulo Vomitan Más del 50% de los lactantes Síntoma Aislado Regurgitan Rumian Aproximadamente el 5% presenta alguna enfermedad subyacente El 50% de los lactantes de 2 a 6 meses de edad regurgitan 2 o mas veces al día.

8 Zona Quimiorreceptora de InicioFisiopatología El mecanismo del vómito está controlado por dos centros medulares principales: Centro del Vomito Ubicado en el núcleo solitario de la medula y en la Porción dorsal de la formación reticular Zona Quimiorreceptora de Inicio Localizada en el área postrema del suelo del cuarto ventrículo

9 Fisiopatología Vías Aferentes del VómitoEl tracto digestivo y de otras partes del cuerpo (corazón, testículos, etc.) Recibe impulsos de la Zona Quimiorreceptora de Inicio, Córtex, Tronco Cerebral y del Sistema Vestibular a través del Cerebelo Algunas señales periféricas de la faringe, estomago e intestino delgado alcanzan el centro del vómito a través del núcleo solitario

10 Fisiopatología Activación de la Zona Quimiorreceptora de InicioBarrera Hematoencefálica Pobremente Desarrollada Área Postrema (Zona Quimiorreceptora de Inicio) Muy sensible Fármacos eméticos en la circulación general

11 Fisiopatología Activación del Área del Gatillo VomitadorPuede activarse por Apomorfina y otros opiáceos Levodopa Digitálicos Toxinas Bacterianas Radiación Hipoxia El AGV no induce el vómito directamente, lo hace a través Impulsos que transmite Centro del Vómito

12 Fisiopatología Vías Eferentes del Vómito Nervio VagoNervio Frénico Diafragma Nervios Espinales Musculatura Abdominal Nervios Intercostales Laringe Faringe Esófago Estómago

13 Fisiopatología Mecanismos y ManifestacionesManifestación Inicial Náusea Caracterizada por la disminución Disminución del Tono Gástrico Dilatación del Fundus Puede estar precedido por el aumento de la salivación Se inicia por arcadas involuntarias

14 Fisiopatología Mecanismos y Manifestaciones DesaparecePerístasis Gástrica Disminuye Intestino Delgado Incrementa el Tono Proximal Esfínter Esofágico Inferior Se Relaja

15 Fisiopatología Mecanismos y ManifestacionesDescenso Violento del Diafragma Vómito Presión Intraabdominal Constricción de los Músculos Abdominales Relajación del Cardias Expelido por la Boca Esófago Contenido Gástrico

16 Fisiopatología Evitar la entrada a la NasofaringeMecanismos Reflejos de Protección Evitar la entrada a la Nasofaringe Elevación del Paladar Blando Evitar la aspiración pulmonar Inhibición momentánea de la respiración con cierre de la glotis

17 José Carlos Rodríguez Mejías

18 Etiología RECIEN NACIDO SEGÚN LA EDAD - Ingestión de sangre o moco- Gastroenteritis, cuando hay reflujo gastroesofágico - Intolerancia alimentaria - Mala técnica alimenticia - Obstrucción intestinal (estenosis hipertrófica de píloro) - Infecciones (sepsis, otitis)

19 Etiología SEGÚN LA EDAD RECIEN NACIDO

20 Etiología LACTANTES SEGÚN LA EDAD -Enfermedad diarreica aguda-Reflujo gastroesofagico -Sobrealimentación -Otitis media aguda -Síndrome Tosferinoso -Obstrucción intestinal -Hipertensión Endocraneana

21 Etiología PRE-ESCOLARES Y ESCOLARES SEGÚN LA EDAD-Enfermedad diarreica aguda -Intoxicaciones -Síndrome Tosferinoso -Úlcera péptica -Hipertensión endocraneana -Acalasia -Otitis media aguda

22 Etiología ADOLESCENTES SEGÚN LA EDAD- Alteraciones inflamatorias intestinales (apendicitis aguda, dolor abdominal) - Infecciones - Procesos quirúrgicos - Intoxicaciones por tóxicos (primera causa por intoxicación etílica) - Trastornos psicológicos (anorexia y bulimia)

23 Etiología SEGÚN LA EDAD

24 Etiología SEGÚN LA EDAD

25 Etiología SEGÚN LA EDAD

26 Etiología SEGÚN LA EDAD

27 Etiología SEGÚN LA EDAD

28 Etiología SEGÚN LA EDAD

29 Clínica FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓNVÓMITOS SIN AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL Generalmente se presentan sin náuseas ni otro síntoma. Lactantes: Mala técnica alimentaria. Niño mayor: Transgresiones alimentarias y Problemas emocionales. VÓMITOS CON AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL Se acompañan de estado nauseoso, arcadas, y síntomas digestivos o de otros aparatos.

30 Clínica FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN FUERZA DEL VÓMITO - ATÓNICOS:Regurgitación Insuficiencia hiatal Neuropáticos. - EN CHORRO: Estenosis hipertrófica del píloro Píloroespsmo. Estenosis altas Meningitis. Encefalopatías

31 Clínica FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN COLOR DEL VÓMITOBlanco: Alimentario con leche Rojo: Sangre, remolacha, gelatinas Verde: Alimentos o bilis

32 Síntomas respiratoriosClínica SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES Llanto Fiebre Síntomas respiratorios Diarrea Dolor Cefaleas Síntomas sugerentes de errores innatos del metabolismo: letargia, hipo o hipertonía, retraso psicomotor, hepatomegalia, ictericia, alteraciones musculares, miocardiopatía, trastornos del crecimiento.

33 Javier Alejandro Rodríguez L.

34 SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTECausas de Vómitos SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE Causas comunes Causas no comunes Neonatos Reflujo gastroesofágico. Sepsis neonatal. Enterocolitis necrotizante. Estenosis hipertrófica del píloro. Íleon meconial Lactantes menores Intolerancia a la fórmula. Infecciones del tracto respiratorio. Invaginación intestinal. Hipertrofia del píloro. Apendicitis. Originadas en el SNC. Drogas y agentes tóxicos. Lactantes mayores Gastroenteritis viral. Otitis. Enfermedad celíaca.

35 SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTECausas de Vómitos SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE RECIÉN NACIDO 1. Vómitos en las primeras 24h: 2. Vómitos después de las primeras 24h: Vómitos de carácter gleroso: - Error en la técnica de alimentación. Aspiración de liquido amniótico. - Estenosis hipertrófica del píloro. Atresia esofágica. - Estado infeccioso. b) Vómitos de sangre: - Lesión neurológica por anoxia, infección, hemorragia. Sangre deglutida durante el parto Síndrome hemorrágico de recién nacido. - Cuadros obstructivos intestinales. - Hiperplasia suprarrenal ambigüedad sexual c) Vómitos verdosos: Atresia o estenosis del duodeno ampolla de vater. d) Vómitos amarillos, contenido alimenticio: Error en la técnica de alimentación

36 SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTECausas de Vómitos SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE LACTANTES PREESCOLAR Y ESCOLAR Error en las técnicas de alimentación. Infecciosas Procesos infecciosos Intoxicaciones Procesos GI Parasitosis Intolerancia a los alimentos Cuadros abdominales agudos como apendicitis Intoxicación o intolerancia a medicamentos Accesos agudos de hipertensión endocraneal Alimentación forzada Estenosis del píloro

37 Causas de Vómitos SEGÚN SU ETIOLOGÍA Infecciosas Aguda: meningitisCrónica: giardiosis Gastrointestinales: Agua: hernia inguinal Crónica: obstrucción anatómica Neurológicas Aguda: Contusión Crónica: neoplasia intraepitelial Otras Aguda: ingestión de sustancias toxicas Crónicas: sicógena

38 María Gabriela Rojas

39 LACTANTE VOMITADOR. Diagnóstico. Anamnesis. Edad Tiempo de evoluciónFrecuencia Distribución Horaria Contenido del Vómito Naturaleza del mismo

40 Síntomas Asociados.

41 LACTANTE VOMITADOR. Diagnóstico. Exámenes de laboratorioComplementarios básicos: Hemograma Glucemia Uremia Ionograma (Calcemia) Hepatograma Orina completa

42 Según orientación clínica:Examen directo y cultivo de LCR Examen de heces

43 LACTANTE VOMITADOR. Diagnóstico. Diagnóstico por imágenesRx simple de abdomen Ecografía abdominal Endoscopia digestiva superior TAC/ RM

44 LACTANTE VOMITADOR. Tratamiento. Manejo del Vómito:Se ofrecerán pequeñas cantidades de líquidos: 5-10 mL cada 10 minutos para probar la tolerancia. Se irán aumentando la frecuencia y la cantidad progresivamente. Los líquidos a emplear pueden ser soluciones de rehidratación oral tipo ESPGHAN o, si no hay diarrea ni deshidratación, también líquidos azucarados, como agua azucarada o zumos. Después, si el paciente sigue tolerando, se le administrará una dieta blanda, sin forzar.

45 LACTANTE VOMITADOR. Tratamiento. Farmacológico AntieméticosMetoclopramida: a dosis de 0,1 mg/kg/dosis (máximo: 0,4 mg/kg/día). Domperidona:a dosis de 0,3 mg/kg/dosis (3-4 dosis/día). Clorpromacina: a dosis de 0,5-1 mg/kg/dosis, cada 8 horas.

46 Ondansetrón. Dimenhidrato e Hidroxicina: útiles en los vómitos por cinetosis y vértigos laberínticos.

47 Victor Rojas

48 Reflujo Gastroesofágico

49 Definición Reflujo GastroesofágicoSe refiere al paso involuntario, retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago. BARRERAS Esfinter esofagico inferior. Pilares del diafragma. Ángulo de Hiss. Ligamento Frenoesofágico.

50 Etiología Reflujo GastroesofágicoInsuficiencia del esfínter esofágico inferior Relajación transitoria del esfínter esofágico inferior Retardo del vaciamiento gástrico Hernia hiatal

51 Clasificación Reflujo GastroesofágicoReflujo Gastroesofágico Fisiológico Reflujo Gastroesofágico Patológico Es normal y muy frecuente en lactantes No produce síntomas ni signos de daño tisular Ocurre en individuos sanos Sin Patología de Base No afecta crecimiento ni desarrollo Mejora con la edad sin complicaciones No ocurren en ayunas ni durante el sueño No requiere intervención medica

52 Clasificación Reflujo GastroesofágicoReflujo Gastroesofágico Patológico Enfermedad por RGE: es aquella condición capaz de producir síntomas o lesión histológica del esófago, así como consecuencias adversas en otros sistemas, a causa del reflujo anormal del contenido del estomago al esófago. Mayor frecuencia o duración que los episodios de reflujo fisiológico. Esofagitis Neumonía aspirativa Retardo en el crecimiento Hemorragias Ulceras Anemia Complicaciones:

53 Enfermedad por Reflujo GastroesofagicoGastroesofágico Fisiopatología Relajaciones transitorias del EEI Presión Abdominal Competencia del EEI Factores agresivos del material refluido – Ácido clorhídrico – Pepsina, tripsina – Ácidos biliares Factores de resistencia de la mucosa – Moco esofágico – Flujo sanguíneo – Regeneración del epitelio Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico

54 Fisiopatología Reflujo Gastroesofágico Reflujo ácido Reflujo alcalinoLa composición del material refluido Hidrogeniones y pepsina Sales biliares, enzimas pancreáticas y lisolecitina Reflujo ácido Reflujo alcalino

55 Exposición del Epitelio esofágico al contenido gástricoReflujo Gastroesofágico Manifestaciones clínicas. Exposición del Epitelio esofágico al contenido gástrico Gastrointestinales - Regurgitación y vómitos - Hematemesis - Anorexia - Dolor retroesternal - Irritabilidad y llanto frecuente - Síndrome de Sandifer

56 Manifestaciones clínicas.Reflujo Gastroesofágico Manifestaciones clínicas. Respiratorias Infecciones pulmonares recurrentes Hiperreactividad bronquial Abscesos pulmonares Atelectasia de origen desconocido Sibilancias y tos nocturna Otorrinolaringológicas - Otitis media - Faringitis - Laringitis

57 Diagnostico. Reflujo Gastroesofágico Principalmente ClínicoEstudios complementarios. Esofagograma con bario Estudia la indemnidad anatómica del esófago, estómago y duodeno Descartar una hernia hiatal o una estenosis esofágica, pilórica o duodenal. Cintigrafia gastroesofágica no es tan confiable como el el esofagograma con bario para detectar una obstrucción anatómica u otras anormalidades. Útil en la evaluación del vaciamiento gástrico , ayuda a demostrar el paso del contenido gástrico al tracto respiratorio.

58 Diagnostico. Reflujo GastroesofágicoLa ultrasonografía es una técnica difícil de realizar, su resolución anatómica no es buena. La Esofagoscopia permite la visión directa de la mucosa esofágica y tomar muestras para biopsia, que a su vez permite determinar el grado de la esofagitis histológica.

59 Diagnostico. Reflujo GastroesofágicoVigilancia del pH esofágico (Grado de reflujo): A través de una sonda naso gástrica se monitoriza por 24 Hr. El pH gástrico. Reflujo gastro-esofágico todo episodio de caída del pH esofágico bajo 4. Manometría esofágica: medición de la presión de los esfínteres esofágicos superior e inferior, y la evaluación de la motilidad esofágica. Tiene poco valor diagnóstico no predice en forma adecuada la existencia o no de RGE patológico

60 Forma conservadora, Farmacológica o Quirúrgica.Reflujo Gastroesofágico Tratamiento. Objetivos fundamentales del tratamiento en los pacientes con RGE son aliviar los síntomas y evitar las complicaciones. Forma conservadora, Farmacológica o Quirúrgica. Tratamiento conservador (medidas posturales y técnicas alimentarias) Niños con reflujo gastroesofágico fisiológico Tratamiento farmacológico se agrega al tratamiento conservador Niños con enfermedad por RGE -Vómitos abundantes y muy frecuentes que puedan comprometer el estado nutricional -Sospecha de esofagitis -Sintomatología respiratoria

61 -Alteraciones anatómicas como la hernia hiatal.Reflujo Gastroesofágico Tratamiento. Tratamiento quirúrgico -Pacientes con enfermedad por RGE que no mejoran con tratamiento médico -Tienen síntomas muy severos que ponen en serio riesgo la salud del niño -Alteraciones anatómicas como la hernia hiatal.

62 Reflujo GastroesofágicoTratamiento conservador (medidas posturales y técnicas alimentarias) -Revisar la técnica de amamantamiento -Espesar la dieta -Suprimir alimentos cítricos -Evitar la utilización de ropa muy ajustada -Evitar la aspiración pasiva de humo de cigarrillo - Posición antirreflujo: Decúbito prono, ya que en esa postura el esfínter esofágico inferior se encuentra en posición elevada con respecto al estómago y además se favorece el vaciamiento gástrico.

63 Reflujo GastroesofágicoTratamiento farmacológico Farmacologico Procinético: - Metoclopramida (0,1 mg/Kg/dosis) 4 veces al día - Domperidona (0,1-0,3 mg/Kg/dosis) cada 8 horas Antiácidos: - Cimetidina (5-10mg/Kg/dosis) - Ranitidina (4-5 mg/Kg/dosis) - Farnotidina (0,7-3 mg/Kg/dosis) - Omeprazol (0,20 mg/kg/día) Tratamiento Quirurgico - Funduplicatura de Nissen

64 Estenosis Pilórica Hipertrófica

65 Estenosis Pilórica HipertroficaVálvula inferior que conecta el estómago con el intestino delgado. Hipertrofia de las fibras musculares, del píloro, que produce una estrechez del canal pilórico e impide o limita el paso del alimento.

66 Estenosis Pilórica HipertroficaEpidemiología Afecta generalmente durante las 2 – 8 semanas de vida. Es la causa mas común de vomito no bilioso en neonatos Se presenta en 3 de cada 1000 nacidos vivos Mas habitual en niños de raza blanca. Los varones son mas propensos que las hembras en una proporción de 4:1 (especialmente primogénitos) Madre con estenosis pilórica aumenta el riesgo en un 20% para hijos varones. Mayor incidencia en lactantes con los grupos sanguíneos B y O

67 Estenosis Pilórica HipertroficaFactores de Riesgo Inervación muscular anormal. Lactancia Materna. Tensión y hábitos de la Madre durante el embarazo. Administración exógena de prostaglandinas E. Gastroenteritis eosinófila. Sindrome de Turner

68 Estenosis Pilórica HipertroficaFisiopatología Desbalance en el peristaltismo Contracción Gástrica con el Píloro cerrado Hipersecreción acida Mucosa Gástrica congestiva Pasaje del contenido gástrico hacia el duodeno Disminución de vaciamiento Acumulación de ácidos grasos y leche rancia

69 Estenosis Pilórica HipertroficaClínica Vómitos explosivos, no biliosos, postpandriales. Estreñimiento. Bajo peso o mala ganancia ponderal Deshidratación. Alcalosis metabólica hipocloremica Oliva o tumor pilórico palpable. Hemiabdomen superior distendido. Ondas peristálticas observables. Ictericia. Vomitos, Ondas peristálticas visibles Oliva palpable

70 Estenosis Pilórica HipertroficaDiagnostico Signos y Síntomas Ecografía Rx. Simple y contrastada Hemoconcentracion ↑ creatinina ↑bilirrubina indirecta ↑pH y Co2 ↓K, Cl y Na Clínico Imágenes Laboratorio

71 Ecografía Estenosis Pilórica Hipertrofica Diámetro transverso ≥15mmDiagnostico Más práctica, menos invasiva, tiene una sensibilidad del %, especificidad del 100% Ecografía Diámetro transverso ≥15mm Espesor ≥4mm Canal pilórico >16mm

72 Estenosis Pilórica HipertroficaDiagnostico Rx simple/contraste Dilatación del estomago Obstrucción pilórica Gas escaso o ausente mas allá del píloro Signo del desfiladero

73 Estenosis Pilórica HipertroficaDiagnostico Diferencial Mala técnica alimentaria Reflujo Gastroesofágico Hernia Hiatal Acalasia Piloroespasmo Membrana Pilórica Estenosis duodenal Malrotación intestinal Insuficiencia Adrenal Complicaciones Alteraciones Hidroelectroliticas Gastritis y/o esofagitis Neumonía Asfixia

74 Estenosis Pilórica HipertroficaTratamiento Preoperatorio Corrección de perdida de líquidos y electrolitos Equilibro acido-base Quirúrgico Piloromiotomía de Ramstedt

75 Gracias por su atención