1 Las APAP Revision criticaClaudio Rabec, MD FCCP Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Centre Hospitalier Universitaire de Dijon

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5 Efectos inmediatos Abolicion de eventos respiratorios nocturnosDisminucion de arousals Mejoria de la arquitectura del sueño

6 CPAP Ventajas Inconvenientes Es perfecta Poca gente la quiereMuchos no la soportan

7 Tratamiento engorroso  ~ 30% d’abandonos

8 Que es una APAP? Plan Como funciona une APAP? Funciona una APAP?Todas las aPAP son iguales? Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion Es mejor o peor que una CPAP? Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca 8

9 Que es una APAP? Una Auto CPAP (APAP) es un dispositivo cuyo objetivo es proporcionar un nivel variable de presion positiva “Personalizado”, a regulacion ajustable En un rango de presiones predeterminadas Diseñado para aumentar la presion en respuesta a eventos respiratorios predeterminados Utiliza algorritmos sofisticados para determinar los requerimientos de presion

10 Como funciona una APAP? Plan Que es una aPAP? Funciona una APAP?Todas las aPAP son iguales? Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion Es mejor o peor que una CPAP? Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca 10

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12 APAP: algunas cuestiones fundamentales…Cual es la mejor señal para detectar los eventos? The method used to evaluate this signal is appropriate? Is there an interest to reduce pressure level overnight ? 12

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14 Como funciona una APAP? Dos targets diferentesFlujo Resistencia VAS Neumotaco Tecnica de oscilacion forzada (FOT) 14

15 Como funciona una APAP? 1) Flujo15

16 Flow-limited (“obstructive” ) hypopneaAPAP must react Round flow shape (“central”) hypopnea APAP must no react To differenciate central and obstructive hypopneas, APAP must react only to flow shape pattern

17 Estimación de la RVAS par la FOTPrincipio: enviar oscilaciones de alta frecuencia-baja amplitud para testear la permeabilidad de la VAS Patrón simétrico: VAS cerrada Patron asimétrico: Via aérea abierta

18 VAS cerrada Flujo Presion en la mascara “Pattern” simétrico

19 (oscilaciones cardiacas)VAS abierta Flujo Presion en la mascara “Pattern” asimétrico (oscilaciones cardiacas)

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21 En presencia de una limitacion al flujo inspiratorio (con o sin hipopnea)Neumotaco (target flujo) es capaz de responder a: Ronquido Limitación de flujo (ergo reacciona solo frente a hipopneas que presenten limitación de flujo)

22 Pero si apneas: ausencia de flujo!Como se las arreglan? Posibilidades A) Algoritmos « inteligentes » Ex: si >3 apneas consecutivas pese a sucesivos aumentos de presion, el algoritmo considera que la apnea es central y no aumenta (y a veces disminuye) la presion… 1) Riesgo de « sobreestimar » la presion eficaz (aumenta hasta 10) 2) Riesgo de « subestimar » la presion en presencia de un SAS a doble componente (central/obstructivo)

23 Flujo vs combinación flujo + FOTB) “Mantener vigilada” la via aérea  Util para diferenciar las apneas centrales de las obstructivas  Las APAP que combinan neumotaco y FOT pueden responder apropiadamente Al ronquido A las hipopneas con limitacion de flujo Solamente a las apneas obstructivas

24 Algorritmo FOT S9 Autoset™ (Resmed)Tiempo de espera Envío de señal FOT (4 Hz, cm H2O) “testeo” de la permeabilidad de la VAS

25 APAP: algunas cuestiones fundamentales…What is the better signal to detect events? El método usado para evaluar la señal el mas apropiado? Todas las APAP son igual de efectivas? Is there an interest to reduce pressure level overnight ? 25

26 APAP: Inteligente… Deteccion Correccion ObservacionPresion Flujo Aumento rapido de la presion Disminucion lenta de la presion Agradecimiento a D Rodenstein

27 Plan Funciona una APAP? Que es una aPAP? Como funciona une APAP?Todas las aPAP son iguales? Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion Es mejor o peor que una CPAP? Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca 27

28 Evaluacion de las APAP en bench test

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30 La APAP no reacciona… Presion Flujo

31 Al final se despierta presión flujo

32 Todas las APAP son iguales?Plan Que es una aPAP? Como funciona une APAP? Funciona una APAP? Todas las APAP son iguales? Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion Es mejor o peor que una CPAP? Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca 32

33 APAP: un concepto similar pero diferentes algorritmosFarré, AJRCCM 2002

34 Algoritmos variables En latencia (5-15”) y magnitud ( cm) del incremento de presion en respuesta a diferentes eventos En latencia y cinetica de la disminucion de la presion (5 à 40’) En respuesta a eventos repetitivos (de ninguna a disminucion de la presion) En mecanismo de “cerrojo” frente a las fugas (de ninguno a disminucion de la presion u otros “artefactos” (tos, voz, suspiro, deglucion, movimientos)

35 Velocidad de disminucionrapida lenta rapida lenta +: respeto sueño +: eficacia 1 + reactividad - inestabilidad arousals - < eficacia + < p media - < anticipacion - > p media Velocidad de aumento Velocidad de disminucion

36 Entonces… Diferencias en la señal detectadaDiferencias en los algoritmos Reaccionan de manera diferente tanto en el aumento como en la disminucion de la presion ….. Y a veces de manera inapropiada

37 Ciertas APAP reaccionan mismo en sujetos normales!!

38 Mwenge ERJ 2011

39 Suben…

40 Y suben

41 Y suben…

42 Evaluacion de las APAP en el contexto clinico

43 Análisis comparativo de sistemas que responden al flujo Misma tecnología, diferents algorritmos Afin d’évaluer si ces différences étaient également présentes entre des appareils ayant des algorithmes de réponse différents mais dont l’analyse de signal repose sur la mesure du débit inspiratoire instantané, nous avons comparé les valeurs de pression recommandées par trois appareils de PPC automatique utilisés en chassé-croisé par 16 sujets apnéiques non préalablement traités . Les résultats ont été analysés pour des titrations d’une nuit et d’une semaine réalisées à domicile. Si les valeurs moyennes des pressions recommandées étaient comparables, la variabilité des résultats ne permettait pas de reproduire individuellement le même niveau de pression efficace entre les différents appareils. Cette variabilité était également observée entre les valeurs obtenues après une et sept nuits d’enregistrement. Ce mode de titration ne peut donc être considéré comme donnant des résultats équivalents selon le type d’appareil utilisé. 43

44 * * * * * D’un point de vue clinique, les différences de profil de réponse en pression semblent avoir des répercussions sur le suivi et les bénéfices/inconvénients perçus sous traitement. L’étude de Nolan et al. menée chez 27 patients préalablement traités par PPC fixe et recevant un traitement par PPC automatique (trois différents appareils utilisés pendant chacun quatre semaines selon un ordre aléatoire randomisé) fournit des résultats éloquents à cet égard. Les réponses en pression différaient de manière significative entre les appareils avec une différence de pression moyenne dépassant 2 cm H2O alors que la compliance au traitement était moindre (réduction du temps de traitement approchant deux heures par nuit) avec l’appareil qui appliquait les niveaux de pression les plus bas. Malgré le niveau de pression bas, les scores de qualité de sommeil et d’effets secondaires étaient moins bons avec ce même appareil. Ces résultats illustrent sans équivoque qu’une stratégie thérapeutique visant à réduire le niveau de pression ne va pas nécessairement de pair avec une amélioration du suivi et des effets secondaires. 44

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46 Plan Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacionQue es una aPAP? Como funciona une APAP? Funciona una APAP? Todas las aPAP son iguales? Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion Es mejor o peor que una CPAP? Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca 46

47 APAP: que aplicaciones? (AASM)Las AutoCPAP pueden ser usadas con dos fines principales: Determinar la presion eficaz  Titulacion Determinacion de un nivel de presion fija para uso regular Una vez la presion eficaz establecida (P90-95) el tratamiento puede ser efectuado con una CPAP fija  Indicacion validada (multiples publicaciones) Tratamiento a largo plazo Presion variable a lo largo de la noche todas las noches  Indicacion discutida

48 APAP: que aplicaciones? (AASM)Las AutoCPAP pueden ser usadas con tres fines principales: Determinar la presion eficaz  Titulacion Determinacion de un nivel de presion fija para uso regular Una vez la presion eficaz establecida (P90-95) el tratamiento puede ser efectuado con una CPAP fija Tratamiento a largo plazo Presion variable a lo largo de la noche todas las noches

49 CPAP: presion eficaz Objetivos Herramientas Reducir microdespertaresNormalizar la arquitectura del sueño Normalizar la curva de flujo Reducir o abolir los eventos respiratorios nocturnos Herramientas Titulacion manual Full or "Split night" Formula de Hoffstein AutoCPAP 49

50 Determinacion de la presion eficaz RationaleLa titulacion manual de la CPAP necesita Una segunda PSG para verificar la eficacia de la presion retenida Un tecnico entrenado, presente toda la noche  solo posible en laboratorios especializados  inapropiado para una enfermedad prevalente Mas aun, no hay un procedimiento claramente estandardizado para titular la CPAP Cada vez menos usado

51 Titulacion automatica con una APAPValidada clinicamente con varios equipos Sin diferencia significativa entre los niveles de CPAP optima calculados con PSG o con auto CPAP (Teschler H ARJCCM 1996, Lloberes, AJRCCM, 1996) La compliance y eficacia a largo plazo son similares con ambos metodos (Stradling JR, Thorax 1997; Teschler H, ERJ 1997, Gagnadoux F, Sleep 1999). Permite calcular la presion en el domicilio y a lo largo de varias noches (refleja mejor la « verdadera vida ») Intervencion eficaz desde el punto de vista costo-beneficio: permite optimizar el manejo del SAOS (Teschler H, AJRCCM, 1996)

52 Teschler H, AJRCCM, 1996

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54 AutoCPAP: Inteligente?La P90/95 no son probablemente las presiones adecuadas. Son simplemente las presiones observadas n% del tiempo sin eventos. Porque? Porque la AutoCPAP asegura (probablemente…) la correccion del fenomeno, pero no la atenuacion del mismo

55 AutoPPC A cada deteccion de un evento, la APAP reacciona de la misma manera, olvidando las reacciones precedentes

56 AutoCPAP Un AutoCPAP inteligente deberia tener en cuenta el historial de reacciones a fin de atenuar el fenomeno

57 Y que duracion de titulacion?AutoCPAP Y que duracion de titulacion?

58 Que duracion de titulacion? (Bachour, Sleep Med 2007)1 noche Menor costo …pero: « noche dificil (poco utilizada) fugas, presion « falsa »  46% fracasos 5 noches Mejor ratio costo-beneficio Presion mas reproducible

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60 Titulacion automatica con APAP Limites y riesgosPaciente que no duerme o se despierta frecuentemente Fugas importantes Presencia de eventos no obstructivos o hipoventilacion Riesgos Precaucion si fallo cardiaco inestable! 60

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63 APAP: que aplicaciones? (AASM)Las AutoCPAP pueden ser usadas con tres fines principales: Determinar la presion eficaz  Titulacion Determinacion de un nivel de presion fija para uso regular Una vez la presion eficaz establecida (P90-95) el tratamiento puede ser efectuado con una CPAP fija  Indicacion validada (multiples publicaciones) Tratamiento a largo plazo Presion variable a lo largo de la noche todas las noches

64 Rationale de una APAP (1)El perfil de presion necesaria para cada individuo varia A lo largo de una misma noche Posicion corporal Estadio de sueño (REM vs. NREM) En el curso de diferentes noches Congestion nasal Ingesta de alcohol y sedativos Privacion de sueño  La presion fija no se acomoda a dichos cambios

65 Rationale d’une AutoCPAP (2)(Ideas preconcebidas): Una menor presion obtenida por estos sistemas Disminuye los efectos indeseables Mejora el confort y la tolerancia Ergo mejora la observancia

66 Una noche

67 … varias noches

68 Es mejor o peor que una CPAP?Plan Que es una aPAP? Como funciona une APAP? Funciona una APAP? Todas las aPAP son iguales? Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion Es mejor o peor que una CPAP? Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca 68

69 APAP: algunas cuestiones fundamentales…What is the better signal to detect events? Is the method used to evaluate this signal appropriate? Are all APAP equally effective? Tiene algun interés reducir la presion durante la noche? 69

70 Siguen las ideas preconcebidas1) Menor presion mejor tolerancia  Refutado (Pepin Chest 1995) 2) Menor presion  mejor observancia  Un solo estudio sugiere esa asociacion (Krieger Sleep 1996) mientras muchos otros no lo han confirmado (Hoffstein ARRD 1992, Engleman Thorax 1994, Konermann Chest 1998, Meurice ARJCCM 1996)

71 Resultados Ninguna diferencia en compliance, sintomas o scores de calidad de vida. Resultados clinicos y PSG similares Conclusiones AutoCPAP igual de efectiva que una CPAP fija en el tratamiento a largo plazo del SAOS.

72 , Ayas Sleep 2004 (méta-analysis)Menor presion media …el mismo IAH …el mismo ESS ….y la misma compliance , Ayas Sleep 2004 (méta-analysis)

73 8 años despues… 2 metanalisis

74 , Xu Sleep Breath 2012 (méta-analyse)Menor presion media (-1,5 cm) …mismo IAH … los pacientes la prefieren (4/19 estudios) ..pero tambien misma observancia , Xu Sleep Breath 2012 (méta-analyse)

75 Ip, Systématic Reviews 2012 (metananalisis)…mismo IAH …reduccion del ESS de 0,5 pt… ….11’ mas de observancia/dia …pero al precio de una menor SaO2 Ip, Systématic Reviews 2012 (metananalisis)

76 En suma 8 años despues… Las APAP permiten un incremento de la observancia … de 11 minutos  Pero al precio de una SaO2 significativemente menor (- 1,3% p < 0,003) Eficacia bastante mas interesante de una buena educacion del paciente

77 Adaptacion “fisiologica”CPAP APAP “borra” los eventos + < Presion Adaptacion “fisiologica” + - Presion elevada Fugas Inconfort - “Corre” detras Respuesta si fugas? Algorritmos variables Instabilidad ventilatoria Validacion Costo

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79 APAP como tratemiento a largo plazo LimitesMas caro y mas complejo (mas complejo no es mejor…make it easier!) APAP “corre detras” de los eventos (> AHI residual) Las variaciones de presion pueden despertar al paciente Inefectivo si fugas o sueño fragmentado Atencion al paciente con insuficiencia cardiaca severa Effets cardiovasculaires similares a CPAP? 79

80 AutoCPAP Ventajas Se vende bien Inconvenientes Poca gente la quiereMuchos no la soportan Resumen 30 % de de los pacientes rehusan o abandonan

81 Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nuncaPlan Que es una aPAP? Como funciona une APAP? Funciona una APAP? Todas las aPAP son iguales? Porque una APAP? Escenarios clinicos de utilizacion Es mejor o peor que una CPAP? Indicacion de APAP vs CPAP: siempre, a veces, nunca 81

82 Uso “inteligente” de la APAP en el tratamiento a largo plazoSAOS posicional Paciente que necesita amplias variaciones de presion a lo largo de una noche o varias Necesidad de altas presiones Paciente que no tolera la CPAP (Hukins C, Sleep 2004, Marrone Sleep Med 2004) Baja compliance a la CPAP 82

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84 SAOS et position

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86 Conclusiones “complacientes”Despues de 20 años de presencia en el mercado, los beneficios de una APAP son bastante menores que los esperados (y anunciados) A la hora actual, podemos apenas hablar de no inferioridad de la APAP sobre la CPAP Las APAP difieren unas de otras Heterogeneidad de los algorritmos,“black boxes”  Los resultados con ciertos dispositivos no son automaticamente aplicable a otros

87 Conclusiones “criticas”Las APAP inventan eventos y corrigen eventos inventados por ellas (D Rodenstein™) Les APAP representan un argumento comercial y una plus valia economica, sin ofrecer una contrapartida terapeutica Son mas prescriptas por la novedad y la « facilidad » del automatismo que con un objetivo claro Necesidad de estudios de validacion independientes Interes de un protocolo de utilizacion inteligente.

88 « Du mode d’existence des objets techniques »Un sistema puramente automatico, con un funcionamiento predeterminado, un comportamiento autogestionado y sin capacidad de responder a modificaciones dinamicas no previstas en su algorritmo, no podra ofrecer otra cosa que respuestas limitadas. Comprendemos entonces porque dichos sistemas no requieren una menor presencia humana, como es ingenuo de imaginar, sino todo lo contrario, un ojo mas alerta y una supervision mas estrecha de sus resultados « Du mode d’existence des objets techniques » Gilbert Simondon

89 Principo del biais de confirmacionQuien tiene ganas de créer en algo, va a dirigirse naturalmente hacia aquello que va a permitirle confirmar su creencia