1 LAS BASES ÉTICAS DEL ACCESO AL RECURSO DE ALTO COSTO AC. DR. OSCAR CLUZET

2 LA CONFRONTACIÓN ENTRE LA BENEFICENCIA Y LA JUSTICIA DISTRIBUTIVA PRIMERA PARTE: MEDICAMENTO DE ALTO COSTO (MAC)

3 LA POSICIÓN DOMINANTE DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA INTERNACIONAL  La industria mantiene altas y, en ocasiones, hasta exorbitantes ganancias, fundamentadas en el virtual monopolio que otorga la propiedad intelectual.  La propiedad intelectual (además de constituir un legítimo derecho), se ha convertido, por diversos mecanismos, en un mero sostén normativo al servicio del lucro sostenido, sin considerar de manera significativa ningún argumento humanitario vinculante de tipo beneficente.

4 MAC: LA NECESIDAD DE SUSCRIBIR ACUERDOS Y UNA PROPUESTA POSIBLE  Habida cuenta del enorme poderío económico de la industria implicada, es muy difícil la búsqueda de soluciones jurídicas de aplicabilidad preceptiva real. Para ello, habrá de requerirse la firme participación de la comunidad internacional en los necesarios y correspondientes acuerdos que puedan implementarse en el futuro. A menos que los países potenciales firmantes para suscribir tal acuerdo tengan notorios conflictos de intereses…

5 DOS ASPECTOS DE LA BENEFICENCIA: LA PROPUESTA Y LA DECISIÓN  Si bien la propuesta beneficente para una determinada situación de enfermedad la debe elaborar el equipo tratante, con base en la mejor evidencia disponible, la decisión beneficente será aquella que finalmente determine el paciente, “esclarecidamente” informado.  Llegados a este punto, se ingresa a un relevante problema ético actual: la repercusión sobre la justicia distributiva que se estima puede resultar como consecuencia de haber accedido ó no la autoridad sanitaria nacional a proveer lo solicitado, cuando el recurso tiene un costo elevado.

6 EQUILIBRIO BENEFICENCIA – JUSTICIA DISTRIBUTIVA: LAS DOS VISIONES  Posición de otorgamiento del recurso en función de la real beneficencia para el paciente: PRIORIDAD DE LA BENEFICENCIA SOBRE LA JUSTICIA DISTRIBUTIVA.  Posición de otorgamiento del recurso en función del mantenimiento de la sustentabilidad económica del sistema: PRIORIDAD DE LA JUSTICIA DISTRIBUTIVA SOBRE LA BENEFICENCIA.

7 OTORGAMIENTO DEL RECURSO EN FUNCIÓN DE LA BENEFICENCIA: PRINCIPIO FUNDAMENTAL  Los criterios de justicia distributiva no debieran utilizarse como un elemento sustancial para incidir en la toma de decisiones para su aplicación vinculante respecto de una persona ó situación clínica en particular. (Diego Gracia en “Fundamentos de Bioética”)  Y ello principalmente porque, en épocas de reivindicar un papel protagónico activo de la persona del paciente, sería difícil demostrar para el caso puntual que cualquier persona haya participado y se encuentre en un todo de acuerdo con una toma de decisiones que le terminó limitando una prestación vital específica ¡atendiendo nada más que a los requerimientos de una justicia distributiva!

8 POSIBILIDADES RESPECTO DE LA BENEFICENCIA  En primer lugar, importa excluir las supuestas evidencias beneficentes que puedan proporcionar los falsos positivos del meta-análisis.  Cuando esta beneficencia sea dudosa, corresponderá aplicar al caso individual el análisis costo beneficio, como vínculo de conexión con el principio de justicia distributiva.  Si la beneficencia es inexistente, no se verifica ningún problema ético porque sencillamente la futilidad consiguiente constituye más que suficiente argumento para denegar lo solicitado  Si la beneficencia es inexistente, no se verifica ningún problema ético porque sencillamente la futilidad consiguiente constituye más que suficiente argumento para denegar lo solicitado.  Posiblemente, el mal mayor que nadie quiere es denegar la provisión de una justa solicitud, ya que los elementos de fondo que determinan el problema se hallan fuera del alcance del paciente y puede que hasta del propio Sistema de Salud.

9 OTORGAMIENTO DEL RECURSO EN FUNCIÓN DE LA JUSTICIA DISTRIBUTIVA: PRINCIPIO FUNDAMENTAL  Se fundamenta apelando a la ética de la responsabilidad, tal como la expresara Max Weber, en oposición a la denominada ética de la convicción, siendo esta última la que se atiene al estricto cumplimiento de los principios, con independencia de las circunstancias y las consecuencias.  Si la previsión de otorgar el recurso a todos los potenciales solicitantes afectos de una específica situación patológica, conduciría a una erogación económica de una magnitud tal que puede afectar la sustentabilidad del sistema, el recurso solicitado le debería ser negado a todos y, por ende, a cada uno de los comprendidos en esta prestación. Y ello con absoluta prescindencia de lo bien fundamentada que pueda encontrarse la beneficencia de lo peticionado.

10 ¿A DÓNDE NOS CONDUCE LA PROGRESIVA JUDICIALIZACIÓN DEL PROBLEMA DEL MAC?  Paradoja: las mismas condiciones de incertidumbre sobre las evidencias beneficentes de un fármaco que obligan a la autoridad sanitaria a denegar el recurso solicitado, le habrán de permitir al peticionante fundamentar la solicitud.  Con elevada frecuencia entonces, lo denegado en vía administrativa le puede terminar siendo otorgado al solicitante por la vía judicial, incluyendo prestaciones fútiles. Pero más importante, llegando tarde en las situaciones útiles…  En consecuencia, estos resultados deterioran aún más (por sumatoria de tratamiento tardío y secuelas, costos y costas de los juicios) lo que pretendía rescatarse al principio, la sustentabilidad económica del sistema de salud.

11 ¿EXISTE UN PUNTO DE EQUILIBRIO ENTRE AMBAS POSICIONES?  La propuesta ética requerida no puede ser otra que aquella que, asumiendo “que siempre la realidad es mucho más compleja que nuestras ideas sobre ella”, postula que “todas las personas afectadas por una decisión deben tener la posibilidad de intervenir en el proceso de deliberación” (postulado de Apel), “aportando sus razones y enriqueciendo así el resultado final, que debería poder ser asumido libremente y sin coacción por todos los participantes.”  En nuestra realidad actual, el órgano de concurrencia deliberativa de los representantes de los implicados en el problema, se conoce con el nombre de Comité de Ética, sólo que actuando con la debida autonomía y en un marco de absolutas garantías para todas las partes. IR A GARANTÍAS IR A GARANTÍAS

12 LA CONFRONTACIÓN ENTRE CALIDAD Y EQUIDAD SEGUNDA PARTE: TECNOLOGÍA DE ALTO COSTO (TAC)

13 LAS PREMISAS FUNDAMENTALES (I): FINITUD Y DSS. La inevitable finitud de los recursos destinados a la inversión en salud. 1. La inevitable finitud de los recursos destinados a la inversión en salud. 2. La impostergable necesidad del Estado de realizar inversiones continuas que mejoren los determinantes sociales de la salud (DSS), con la finalidad de mejorar los indicadores de salud de cualquier país. Después de todo y previo que a la enfermedad, los DSS empiezan por condicionar el bienestar humano.

14 LAS PREMISAS FUNDAMENTALES (II): EL IMPERATIVO TECNOLÓGICO 3. La existencia de un desarrollo tecnológico permanente y explosivo, que aumenta los posibles beneficios de diversas terapéuticas, incrementando así la calidad de la asistencia médica y su demanda, al mismo tiempo que acelera exponencialmente el consumo de recursos.

15 LAS PREMISAS FUNDAMENTALES (III): LA NECESARIA EQUIDAD 4. La necesidad de asegurar la equidad en el acceso a las prestaciones de salud, preservando la autonomía de los ciudadanos. Siguiendo a Whitehead, entendemos que las inequidades en salud deben ser consideradas injustas cuando se demuestra que son innecesarias y evitables.

16 LAS PREMISAS FUNDAMENTALES (IV): LA UTOPÍA DEL EQUILIBRIO PERFECTO 5. Lo utópico del objetivo de lograr la equidad en salud simultáneamente con la mayor calidad posible de asistencia médica y preservando los derechos de los pacientes.  En síntesis, la finitud de los recursos es lo que impide la realización de la utopía.

17 La imposibilidad de conformar a todos LA INEVITABLE TENSIÓN DE PARADIGMAS

18 LA TENSIÓN DE PARADIGMAS  La inevitable tensión de paradigmas, al decir de Daniel Callahan, entre los DDHH, los recursos y la justicia social, debe ser considerada al definir las prioridades en la planificación de cualquier sistema de salud.

19 LA NECESIDAD DE UN ACUERDO SOCIAL  Frente a la constatación irreductible que impide la utopía del estado de equilibrio, Callahan postula que hay que alcanzar un acuerdo social sobre cuáles de las alternativas serán consideradas relevantes por el sistema de salud y aceptar los costos sociales derivados de dichas opciones.

20 EL COSTO SOCIAL DE PRIORIZAR LA MÁXIMA CALIDAD  Así, si se elige priorizar la calidad posible, el correspondiente incremento de costos habrá de disminuir la inversión en DSS y, por ende, disminuir la calidad accesible para quien la requiere, con lo cual se condena el logro de la equidad. Elegir la calidad máxima significa aumentar de manera exponencial la inversión en desarrollo tecnológico y, por ende, afectar la inversión en DSS, es decir en equidad.

21 EL COSTO SOCIAL DE PRIORIZAR LA EQUIDAD  Inversamente, si por una decisión del Estado, se diseña una política de salud que pide aumentar la inversión en los DSS, se podrá mejorar sustancialmente la equidad, a expensas de una segura disminución de la calidad posible y un efecto variable sobre la calidad finalmente accesible. En cualquier caso, existirán demandas sociales insatisfechas, aunque resulten diferentes los actores sociales involucrados.

22 NUESTRO CONTRATO SOCIAL ANTE LA TENSIÓN DE PARADIGMAS  Sin equidad no hay desarrollo sustentable de ningún país.  Uruguay ha elegido a la equidad como base de su SNIS.  Por lo tanto, estamos pagando el costo de disminución de la mayor calidad posible.

23 ¿EXISTE ALGÚN PALIATIVO QUE AMINORE ESTA TARDÍA ACTUALIZACIÓN TECNOLÓGICA? Deberíamos poder realizar alguna inversión limitada pero trascendente en innovaciones tecnológicas, como definición de una política de Estado: Deberíamos poder realizar alguna inversión limitada pero trascendente en innovaciones tecnológicas, como definición de una política de Estado: PLANIFICACIÓN ANTICIPADA EN INNOVACIÓN TECNOLÓGICA PLANIFICACIÓN ANTICIPADA EN INNOVACIÓN TECNOLÓGICA destinada a Centros de I + D y que considere como factores relevantes, entre otros: destinada a Centros de I + D y que considere como factores relevantes, entre otros:  Nivel de evidencia clínica  Perspectiva previsible de desarrollo  Aplicación social de sus beneficios.

24 DESARROLLO TECNOLÓGICO PLANIFICADO Y CENTRADO EN LO SOCIALMENTE ÚTIL …  Lo que podría ser, hasta cierto punto, pasible de conciliar con una limitada inversión estatal, destinada a Centros de I + D, a fin de alcanzar un desarrollo tecnológico focalizado en aquellas áreas de mayor impacto social.

25 A MODO DE CONCLUSIÓN PRIMARIA (I).  Como sociedad deberíamos profundizar la prioridad ya otorgada al logro de la equidad en nuestro SNIS, tendiente a consolidar el desarrollo de una medicina sustentable, incrementando los cuidados primarios, conteniendo expectativas públicas desmesuradas y ayudando a aceptar la muerte y el envejecimiento.

26 A MODO DE CONCLUSIÓN PRIMARIA (II)  Al mismo tiempo, deberíamos definir una política nacional de investigación científica que, teniendo en cuenta lo limitado de la inversión estatal, otorgue un lugar bien definido y estable al desarrollo tecnológico en salud.  Tal desarrollo deberá focalizarse en aquellas áreas de mayor impacto social para las condiciones específicas de nuestro país.

27 MUCHAS GRACIAS Para eso es que sirve la utopía, como el horizonte: para caminar. Eduardo Galeano. Acortar la distancia entre el es y el deber ser es tarea de la Ética, la cual no puede renunciar a la utopía