1 Las infecciones ósteo-articularesLa osteomielitis aguda La artritis aguda La osteítis crónica

2 1- Osteomielitis Aguda La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla

3 1- Osteomielitis Aguda La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla Es 2 veces mas frecuente que la artritis aguda

4 1- Osteomielitis Aguda La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla Es dos veces mas frecuente que la artritis aguda Es una infección ósea de origen bacteriano (El estafilococo dorado es el germen mas frecuente)

5 1- Osteomielitis Aguda La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla Es dos veces mas frecuente que la artritis aguda Es una infección ósea de origen bacteriano (El estafilococo dorado es el germen mas frecuente) La gravedad de esta patología es importante, pero puede ser bien controlada si el diagnóstico es precoz y si el tratamiento es el correcto

6 Osteomielitis aguda hematógena del niñoPuerta de entrada La lesión cutánea es la vía mas frecuente (furúnculo - impétigo) como también una angina etc....

7 Osteomielitis aguda hematógena del niñoPuerta de entrada La lesión cutánea es la vía mas frecuente (furúnculo - impétigo) como también una angina etc.... La difusión es hematógena y compromete : las regiones metafisiarias, debido a la gran vascularización de estas zonas fértiles (cartílagos de conjugación) y las articulaciones por la sinovial

8 INICIO Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia- Fiebre 39° - 40° C - Escalofríos (bacteriemia)  Hemocultivos - Cefaleas - Alteración del estado general

9 Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemiaINICIO Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia - Fiebre 39° - 40° C - Escalofríos (bacteriemia)  Hemocultivos - Cefaleas - Alteración del estado general Dolores vivos, localizados, pulsátiles

10 Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemiaINICIO Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia - Fiebre 39° - 40° C - Escalofríos (bacteriemia)  Hemocultivos - Cefaleas - Alteración del estado general Dolores vivos, localizados, pulsátiles El examen busca evaluar el dolor a la palpación suave, en el estado inicial no hay muchos signos clínicos

11 Laboratorio - Velocidad de eritrosedimentación aumentada- Proteína C reactiva elevada - Seromucoides ++ (alfa-glico-proteínas) - Polinucleosis

12 El staphylococcus aureus es el germen mas frecuenteLaboratorio - VSG aumentada - PCR elevada - Seromucoides ++ - Polinucleosis Hemocultivos seriados + Antibiograma El staphylococcus aureus es el germen mas frecuente

13 Osteomielitis aguda hematógena del niñoRadiología: NEGATIVA en la fase de inicio

14 Osteomielitis aguda hematógena del niñoAl principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas metafisiarias del niño, lo que lleva a una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo

15 Rol del traumatismo Luego de un traumatismo óseo en el niño, la importante red venosa se puede sufrir una trombosis lo que puede favorece el éstasis sanguíneo y permitir que cualquier infección distante pueda desarrollarse

16 Osteomielitis hematógena agudaEn el Niño Rodilla Cadera Hombro

17 Osteomielitis Aguda HematógenaEn el Niño Rodilla Cadera Hombro En el adulto Fémur Columna Pie

18 Osteomielitis Aguda HematógenaEn el adulto joven, la osteomielitis es rara - Ella es favorecida por un terreno propicio, una enfermedad crónica o la droga - Todas las localizaciones son posibles: columna, pelvis, etc.. En el adulto, ella se puede presentar - Luego de una infección genito-urinaria (raquis +) con bacilos Gram ( - ) - Las insuficiencias vasculares periféricas son una causa predisponente - Con la asociación de la diabetes, se tiene un compromiso multimicrobiano

19 Osteomielitis Aguda HematógenaCENTELLOGRAFIA OSEA Esencial para el diagnóstico en urgencia 10 seg Hiperfijación precoz 5 mn

20 Osteomielitis hematógena aguda

21 La radiografía será positiva en forma tardíaJ + 16

22 La RMN muestra con rapidez la presencia de pus Osteomielitis  Absceso de partes blandas

23 Tratamiento - Antibióticos adaptados - Doble terapia intravenosa(6 semanas)

24 Tratamiento - Antibióticos adaptados - Doble terapia intravenosa(6 semanas) - Luego una terapia por vía oral de 6 meses a 1 año

25 Tratamiento - Antibióticos adaptados- Doble terapia intravenosa (6 semanas) - Luego una terapia por vía oral de 6 meses a 1 año Vigilancia laboratorial y radiográfica

26 La curación se obtiene mediante el tratamiento precoz y eficaz5 meses después

27 Pus Medula ósea necrótica Necrosis óseaEstado precoz: La médula es invadida por células inflamatorias, pero no hay destrucción ósea evidente. Estado avanzado: Presencia de leucocitos polimorfonucleares y necrosis ósea con placas de erosión, secundarias a la actividad enzimática. Pus Medula ósea necrótica Necrosis ósea

28 Osteomielitis Aguda HematógenaFASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO - Fiebre oscilante - Astenia - palidez - Dolores Signos locales : - Edema - Inflamación Rubicundez Calor local - Fluctuación (absceso)

29 FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICOLA ECOGRAFIA muestra El absceso El desprendimiento perióstico El edema de partes blandas

30 RADIOGRAFIA Aspecto lacunar Reacción perióstica

31 PUNCION Pus AntibiogramaFASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO PUNCION Pus Antibiograma

32 Osteomielitis hematógena aguda del niñoNiño de 15 años Osteomielitis luego de una herida en el dedo pulgar: Esclerosis y reacción perióstica

33 Osteomielitis hematógena aguda del NiñoOsteomielitis neonatal meses: lisis metafisiaria A 13 años reacción perióstica

34 Evolución sin tratamiento:En ausencia de tratamiento, se produce una fistulización con secreción de pus hacia el exterior

35 Evolución sin tratamiento :Fístula con secreción purulenta en caso de retención del secuestro Se puede producir, la desintegración de los restos óseos (secuestros) que son eliminados con la secreción purulenta Osteítis crónica Eczema cutáneo

36 Sin tratamiento : EVOLUCION HACIA LA FASE DE ESTADO Con secuestros (desprendimiento de las zonas de necrosis óseas) y reconstrucción ósea (bajo el periostio desprendido)

37 RADIOGRAFIA Aspecto en escarapela Engrosamiento periósticoSin tratamiento : EVOLUCION HACIA LA FASE DE ESTADO Con secuestro (desprendimiento de zonas óseas necróticas) y reconstrucción ósea (bajo el periostio desprendido) RADIOGRAFIA Aspecto en escarapela Engrosamiento perióstico Engrosamiento cortical

38 Tratamiento quirúrgico: Secuestrectomía Los secuestros actúan como cuerpos extraños. Con tendencia a la eliminación (si es posible) Se deben eliminar todos los restos de tejidos necróticos !

39 Evolución de una osteomielitis del húmeroAdolescente de 17 años Dolores presentados después de un juego de rugby Luego aparición de fiebre Brazo caliente, doloroso, inflamación y luego fluctuación Después de 15 días

40 Evolución de una osteomielitis del húmeroPunción: pus Antibiograma Tratamiento antibiótico Después de 15 días días

41 Evolución de una osteomielitis del húmeroDía Día Día 30

42 Evolución de una osteomielitis del húmeroDía Día Día Día 40

43 Necrosis y reconstrucciónDía 45

44 Día Secuestrectomía

45 Día Secuestrectomía

46 Secuestrectomía Día 15 (post-operatorio)

47 Secuestrectomía Cirugía (día 15) Día 45

48 Tratamiento El tratamiento quirúrgico comprende :- La exéresis de los secuestros - La eliminación de todos los tejidos necróticos, conservando solamente al tejido sano El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados repetidos La cicatrización espontánea en llamada “dirigida”

49 Osteomielitis de la tibia Desbridamiento intensoEl hueso puede quedar expuesto debido a los lavados a repetición

50 La cicatrización espontánea en forma “dirigida”Tejido de granulación Epidermización periférica

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52 Caso particular de osteomielitis vertebralEl importante lecho venoso entre los plexos internos y externos las comunicaciones importantes con el sistema venoso Porta el sistema valvular .... explican el flujo retrógrado y las frecuentes diseminaciones infecciosas (y metastásicas)

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54 Mujer de 55 años: espondilodiscitis a E. coliOsteomielitis vertebral 2 meses Mujer de 55 años: espondilodiscitis a E. coli

55 Osteomielitis vertebralDestrucción completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales

56 Evolución de la osteomielitisLa curación se obtiene gracias al tratamiento quirúrgico y a la antibioticoterapia prolongada Las recidivas son frecuentes, con periodos de retención (fiebre, abscesos)

57 Osteomielitis hematógena agudaCOMPLICACIONES Diversas localizaciones óseas al mismo tiempo son posibles (metáfisis, vértebras) Absceso a distancia : cerebro, pulmón Septicemia, endocarditis infecciosa etc.

58 Osteomielitis Aguda HematogenaComplicaciones locales Pandiafisitis : difusión a toda la diafisis

59 Osteomielitis hematógena agudaComplicaciones locales Pandiafisitis : difusión a toda la diafisis Artritis : por la diseminación de gérmenes a través del cartílago de crecimiento (destrucción de la articulación) Secuelas de pandiafisitis + desprendimiento epifisiario

60 Osteomielitis hematógena agudaComplicaciones locales Pandiafisitis Artritis El cartílago de conjugación puede estar comprometido Epifisiodesis (graves consecuencias sobre el crecimiento) Epifisiodesis de la extremidad inferior del fémur

61 Secuelas : EpifisiodesisD I Perfil Desaparición del cóndilo externo

62 Secuelas - ComplicacionesPandiafisitis del radio Epifisiodesis del extremo distal Fractura secundaria Acortamiento del fémur

63 Complicaciones localesPandiafisitis Artritis Epifisiodesis Osteítis crónica Fístulas permanentes

64 Osteomielitis hematógena agudaFORMAS CLINICAS La forma sub-aguda - Dolores severos, intensos, comparables a una fractura - Cuadro infeccioso severo

65 La forma crónica El cuadro clínico es menos intensoLa radiografía muestra una imagen de laguna ósea es el absceso central de BRODIE Pequeña laguna en el seno Laguna aislada de una densificacion

66 La forma crónica El cuadro clínico es menos intensoLa radiografía muestra una imagen lacunar es el absceso central de BRODIE Laguna en la diafisis humeral

67 Aspecto de una densificación ósea alrededor de una pequeña lagunaOsteomielitis compatible con el diagnóstico de un osteoma osteoide H - 33 años

68 La RMN muestra la presencia de líquido en el interior de la lagunaLa forma crónica El cuadro clínico es menos intenso La radiografía muestra una imagen lacunar es el absceso central de BRODIE La RMN muestra la presencia de líquido en el interior de la laguna

69 La forma crónica El cuadro clínico es menos intenso La radiografía muestra una imagen lacunar es el absceso central de BRODIE La RMN muestra la presencia de liquido en el interior de la laguna Este tipo de forma radiológica pseudo tumoral puede evocar otros diagnósticos en particular un tumor óseo : - Sarcoma osteogénico - Granuloma eosinófilo

70 La forma crónica: el absceso de BrodieEl tratamiento quirúrgico consiste a evacuar el absceso y realizar una limpieza completa de la osteítis con cicatrización dirigida y antibioticoterapia

71 Considerando una osteomielitis aguda, indicar:¿Cual es la localización inicial en el hueso: Diafisis, metáfisis, periostio, epífisis? La edad de preferencia: recién nacido, niñez, adulto, anciano El germen causal más frecuente: Los primeros 3 exámenes a realizar para el diagnóstico: Los pasos a seguir

72 Caso clínico

73 Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera 1 - ¿Qué diagnóstico haría usted? 2 - ¿Cuáles exámenes radiológicos pediría usted y que buscaría? 3 - ¿Qué examen de laboratorio pediría? 4 - ¿Qué otros exámenes clínicos indicaría? 5 - ¿Cual es el tratamiento a seguir?

74 1 - ¿Qué diagnóstico haría usted?Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera 1 - ¿Qué diagnóstico haría usted? Respuesta: Osteoartritis de cadera

75 2 - ¿Qué exámenes radiológicos pediría usted y que buscaría?Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera 2 - ¿Qué exámenes radiológicos pediría usted y que buscaría? Respuesta: Radiografía simple de la cadera (Frente y perfil) que no deberían mostrar anormalidad en este estadio.

76 Q 3: Que exámenes de laboratorio pediría?Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera Q 3: Que exámenes de laboratorio pediría? Hospitalización Hemograma, VSG, PCR, hemocultivos a repetición Vía venosa central instalada

77 4 - ¿Qué otros exámenes clínicos pediría?Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera 4 - ¿Qué otros exámenes clínicos pediría? Una Ecografía para buscar un derrame articular (o IRM) PUNCION explorativa y evacuadora, examen bacteriológico La Centellografía de la cadera que debería ser positiva Búsqueda de la puerta de entrada

78 5 - ¿Cual es el tratamiento a seguir?Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera. 5 - ¿Cual es el tratamiento a seguir? Respuesta: Tratamiento antibiótico inmediato por vía venosa con una bioterapia larga. Adecuación del tratamiento antibiótico a los resultados bacteriológicos. Reposo total: Vigilancia del resultado laboratorial.