1 Las Psicosis Agudas, Breves y AtípicasOscar Alejandro Cárdenas Quintero Residente de Psiquiatría 1 año Diana Patricia Ortiz y Jorge C. Holguín MD Psiquiatra "la investigación sobre clasificaciones de los trastornos psiquiátricos y la experiencia clínica han mostrado que existe una gran limitación en el poder predictivo de un diagnóstico transversal. Esto tiene implicaciones clínicas e invstigativas importantes. En el caso de las psicosis, el esquema de razonamiento acerca de cuál psicosis tiene un paciente depende en gran parte de definir si se trata o no de esquizofrenia. La existencia de trastornos que cursan con psicosis que duran corto tiempo y remiten, y que incluso pueden tener una serie de sintomas transversales específicos, constituye un reto a este esquema.
2 Motivación Los diagnósticos de trastornos que cursan con psicosis tienen un reto clínico e investigativo, el cual consiste en poder diferenciarlos de la esquizofrenia dado el pronóstico y manejo de esta última entidad. Tratar el tema de las psicosis de breve duración que remite es de notable importancia para el psiquiatra por lo cual es necesario buscar un espacio para esto. El diagnóstico longitudinal es quizás la mejor herramienta para superar las descripciones transversales de las psicosis breves. Identificar las psicosis que remiten cambiará el manejo de aquellos que las padecen.
3 Agenda 1. Breve Historia de las Psicosis Agudas y Transitorias. 2. Interposición con otros Trastornos Psiquiátricos A Psicosis Cicloides, B. Bouffées delirantes, C. Psicosis Reactivas Breves, D. Psicosis Histéricas Diferencias Clínicas con la Manía y la Esquizofrenia Diferencias Biológicas con la Esquizofrenia. 3. Psicosis breves y agudas en la nosografía contemporánea 4. Concepto de Psicosis No Afectivas que Remiten y su inclusión en la CIE Conclusiones
4 1. Breve Historia de las Psicosis AgudasMorel >>>> teoría de la degeneración Magnan >>>> consideraba que la eclosión súbita de estos delirios eran el estigma de un terreno frágil. Wernicke>>>> neuropsiquiatra que describió la afasia de Wernicke describió la psicosis de motilidad, de ansiedad y de inspiración Kleist >>>> describió la psicosis confusional y Leonhard agrupó las 3 psicosis en las psicosis cicloides La escuela escandinava fue desarrollada por Wimmer y Retterstol
5 2. Interposición con otras T. MentalesEn el medio grafican el boufé delirante indicando una vulnerabilidad del terreno Sigue la psicosis breve del dsm con su inicio en el postparto y con estresor notable La PAT de la CIE 10 que también incluye los síntomas afectivos y esquizofreniformes La psicosis cicloides
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7 A. Psicosis Cicloides Karl Wernicke Kleist LeonhardDesarrollado a partir de la psicosis de angustia e inspiración de Wernicke y posteriormente de sus discípulo Karl Kleist y leonhard
8 Situación Nosológica
9 Clínica de las Psicosis CicloidesPsicosis de la Motilidad Psicosis de Confusión Psicosis Angustia Felicidad Hipercinesia: aumento de movimientos y distráctil. Excitación del pensamiento: descarrilamientos, lenguaje iterativo e incongruente. Felicidad: ideas mesiánicas, felicidad y altruismo. Hipocinesia: reducción de movimientos hacia la acinesia. Inhibición del pensamiento: pobreza ideoverbal, perplejidad, ideas de referencia. Ansiedad: angustia con ideas de referencia y persecutorias, preocupaciones somáticas. Síntomas generales: lenguaje incoherente, alucinaciones, cambios anímicos. Síntomas generales: falsos reconocimientos, ideas de referencia, alucinaciones. Labilidad emocional. Síntomas generales: alucinaciones e ilusiones. Cambios afectivos.
10 Criterios Diagnósticos de P. Cicloides (Perris y Brockington, 1981)1. Psicosis aguda entre los 15 y 50 años. 2. Comienzo repentino en horas o pocos días. 3. Cuatro de los síntomas siguientes: Confusión o perplejidad. Delirios (más persecutorios) Alucinaciones. Ansiedad intensa. Sentimientos de felicidad o éxtasis. Alteraciones de la motilidad. Preocupación por la muerte. Cambios de humor. 4. Cambios polimórficos de los síntomas.
11 Diferencias Clínicas con la EsquizofreniaCaracterísticas Esquizofrenia Psicosis Cicloides Inicio Lento e insidioso (semanas) Agudo (horas a días) Edad de Inicio Adolescencia/adultez temprana Cualquier edad Síntomas Síntomas negativos, delirios, alucinaciones, desorganización Perplejidad, confusión, trastornos motores, delirios, preocupación por la muerte. Curso Gradual y crónico, brotes psicóticos Remisión ad integrum, recaídas sin síntomas defectuales Pronóstico Desfavorable Favorable Sexo Hombres = Mujeres Hombres < Mujeres
12 Diferencia clínica con la EsquizofreniaLa experiencia del Estupor Perplejo En la Esquizofrenia Catatónica el estupor no deja espacio para el reconocimiento emocional en la evaluación del fondo afectivo. Los pacientes están tensos, ambivalentes y negativistas. En la Psicosis Confusional el estupor perplejo ha sido descrito como ´´blando´´ pues deja entrever un fondo de emocionalidad y de experiencias oniroides. Demetrio Barcia Salorio. Cáp. 15: Psicosis Cicloides. En: Tratado de Psiquiatría. Ed. Arán.
13 Diferencia clínica con la ManíaExperiencia de Felicidad La experiencia de felicidad del Maníaco es de manifiesta intranquilidad e hiperactividad motora. La experiencia de felicidad del Cicloide es estática, calmada y placentera. Experiencia Delirante Los delirios místicos y grandiosos del maníaco se acompañan de la experiencia de sentirse poderoso y omnipotente. En la experiencia psicótica de inspiración del cicloide se siente ´´conmovido y extrañado´´, si hace cosas importantes no es porque tenga el poder sino porque le es dado por dios. Demetrio Barcia Salorio. Cáp. 15: Psicosis Cicloides. En: Tratado de Psiquiatría. Ed. Arán.
14 Diferencia clínica con la ManíaExperiencia luego de la recuperación de la Manía El paciente maníaco intenta olvidar sus experiencias al curar su fase de manía dada las consecuencias de su comportamiento y activación. Experiencia luego de la recuperación del episodio de Psicosis Cicloide Los episodios de éxtasis son interpretados como una experiencia gratificante y enriquecedora. Los episodios confusionales son recordados como haber estado en un sueño o presentan amnesia del episodio. Experiencia de la Motilidad En la psicosis cicloides se vivencia como ajena al YO, en la manía la psicomotricidad es secundaria al YO. Demetrio Barcia Salorio. Cáp. 15: Psicosis Cicloides. En: Tratado de Psiquiatría. Ed. Arán.
15 Diferencias Biológicas con la EsquizofreniaNeuroimagen y Dilatación Ventricular Aunque algunos autores han encontrado alteraciones ventriculares inespecíficas, estas no se han podido replicar. En el episodio agudo no hay hipofrontalidad sino hiperfrontalidad al comparar pacientes esquizofrénicos con cicloides. Neurofisiología Se ha propuesto una relación con las epilepsias focales complejas. Se hipotetiza el kindling como mecanismo neurobiológico en las psicosis cicloides. La amplitud de la onda P 300 es mayor en cicloides que en controles. La topología es normal. Esta hiperactividad en la onda P 300 corresponde a una mayor actividad adrenérgica. V. Peralta & M. J. Cuesta. Cycloid Psychosis. Int Review Psychiatry, 2005; 17 (1): Vallejo R, Julio y Leal Cercós. Cáp: Psicosis Cicloides. En: Tratado de Psiquiatría. Editorial Marbán
16 Factores Biológicos Gran ecogenicidad de S. Nigra con uso de neurolépticos a diferencia de esquizofrénicos. Rh (-): negativo Heredabilidad Indice de heredabilidad Aunque Leonhard la describió como del 40 %. Tasa de concordancia para monocigotos 39% y para dicigotos 31%. Complicaciones Obstétricas Dificultades en la adaptación neonatal y asfixia perinatal. Exceso de nacimientos en Primavera Factores Hormonales Disminución del estradiol en el puerperio. La mitad de los pacientes con psicosis puerperales son cicloides. B. E. Jabs et al. Cycloid psychoses- from clinical concepts to biological foundations. Journal of Neural Transmission (2002) 109: V. Peralta & M. J. Cuesta. Cycloid Psychosis. Int Review Psychiatry, 2005; 17 (1):
17 Psicosis Cicloides vs EsquizofreniasMayor compromiso en mujeres en P. Cicloides y mayor compromiso de hombres en la Esquizofrenia. Afecta a personas más jóvenes en la esquizofrenia.
18 Psicosis Cicloides Vs EsquizofreniasMayor compromiso en síntomas negativos en la Esquizofrenia que persiste 6 semanas después. El índice de severidad global es mayor en la esquizofrenia.
19 B. Bouffée delirant Benedict Morel Valentin Magnan Henri Ey
20 Bouffée delirant Ey H, Bernard P y Brisset Ch. Tratado de Psiquiatría. Editorial Masson. 8 ed, 1996.
21 Bouffée delirant
22 Bouffée delirant
23 Bouffée delirant según Henri EyComienzo brusco. Carácter polimorfo de la experiencia delirante. Cambio en los síntomas de un día a otro. Recrudecimiento de los trastornos en fases parahípnicas. Continuidad de las vivencias delirantes por narcosis. El carácter de actualidad inmediata de la vivencia delirante. Oscilaciones de la conciencia crítica con respecto al delirio. Atmósfera del estado crepuscular en la conciencia. Fondo tímico de la angustia en la experiencia delirante. 30-40% de BD tuvo un curso episódico con recuperación completa, 20% tendió a repetirse y el resto desarrolló esquizofrenia o enf. maníacodepresiva (Azorin et al., 2004; Weibel y Metzger, 2005) . Ey H, Bernard P y Brisset Ch. Tratado de Psiquiatría. Editorial Masson. 8 ed, 1996. Castagnini A, Holguín J. Psicosis agudas y transitorias: aspectos epidemiológicos, clínicos y nosológicos. En Fernandez LJ, Berrios GE, Yaniz B (Eds). Las Psicosis Atípicas O Transitorias. de la Epistemología Al Tratamiento. Editorial Uned. Tudela, España. Pp
24 Criterios Operativos del Bouffée delirantA. El delirio es de aparición brusca (menos de 48 horas), polimorfo y sin tema prevalente. B. Hay alteración psíquica sin desorientación temporo-espacial con, al menos, tres de los siguientes criterios: - Cambios repentinos de reacción emocional (por ejemplo de angustia a cólera). - Cambios repentinos de humor (por ejemplo de euforia a depresión). - Cambios repentinos de comportamiento (por ejemplo de agitación a postración). - Despersonalización y/o desrealización. - Alucinaciones o percepciones inhabituales de cualquier tipo. C. Desaparición de los síntomas A y B con retorno completo al estado anterior en menos de dos meses. D. Ausencia de antecedentes personales psiquiátricos salvo uno o dos episodios similares anteriores. E. Cuadro no secundario a trastormo mental orgánico, alcoholismo o toxicomanía Henri Chabrol. Chronic Hallucinatory Psychosis, Bouffée Délirante, and the Classification of Psychosis in French Psychiatry. Current Psychiatry Reports 2003, 5:187–191 Francisco Moreno Tovar, Purificación Sevilla y cols. Por qué hablar hoy de psicosis cicloides. SISO/SAÚDE, Nº 42 - Verano Boletín da Asociación Galega de Saúde Mental:
25 C. Psicosis Reactiva BreveA. al menos uno de los siguientes síntomas indican alteración en el test de realidad: 1) incoherencia o marcada pérdida de asociaciones 2) delirios 3) alucinaciones 4) conducta desorganizada o catatónica B. cambios emocionales. Ej. Rápido cambio de un afecto a otro, perplejidad o confusión abrumadora. C. los síntomas de A y B aparecen en respuesta a uno o más eventos marcadamente estresantes. D. ausencia de síntomas prodrómicos de esquizofrenia y falla para cumplir los criterios de personalidad esquizotípica al inicio del trastorno. E. duración de al menos pocas horas a 1 mes con retorno al nivel de funcionamiento premórbido. F. No cumple criterios para Trastorno afectivo psicótico ni enfermerdad orgánica.
26 Criterios de Reacción Genuina de Karl JaspersLa intensidad de la experiencia traumática es una explicación adecuada a la ruptura de la persona. Causalidad. Propósito de la reacción (ej. La psicosis en una prisión). El contenido de la psicosis refleja la experiencia traumática. El curso es usualmente benigno y la terminación de la psicosis sucede con la evitación de la experiencia traumática. Stein Opjordsmoen. Reactive Psychosis and Other Brief Psychotic Episodes. Current Psychiatry Reports 2001, 3:
27 Psicosis Reactiva Según Ungvari las psicosis reactivas tienen solapamiento con las psicosis agudas inducidas por sustancias psicoactivas. Para el diagnóstico se requiere reportar adecuadamente lo siguiente: Personalidad del paciente. Vulnerabilidad. (eventos vitales y estresores) Estilo de afrontamiento. Evento precipitante. Contenido de la psicosis. Relación temporal entre el evento y el inicio de las psicosis. Stein Opjordsmoen. Reactive Psychosis and Other Brief Psychotic Episodes. Current Psychiatry Reports 2001, 3:
28 Psicosis Reactiva PsicogénicaDescrita inicialmente por el psiquiatra Alemán Sommer. Posteriormente por el psiquiatra Danés Wimmer y el psiquiatra Noruego Langfeldt. Estuvo influida su construcción bajo el concepto de ´´reacción genuina´´ de Karl Jaspers. Inicio de los síntomas de forma súbita. Los delirios tienen relación con la experiencia traumática. La duración es breve (semanas) con recuperación ´´ad integrum´´. No hay introspección sobre los delirios. La preservación del contacto emocional es característica.
29 Psicosis Reactiva Psicogénica
30 Psicosis Reactiva PsicogénicaEstudios llevados a cabo por Nils Retterstol en la Universidad de Oslo de 5 a 18 años de seguimiento indican: La prevalencia en vida es del 1%. La PR corresponde al % de los admitidos por primer vez en hospitales daneses. El contenido de los delirios es principalmente paranoide. El curso clínico y social es favorable en 70 % de los casos.
31 Psicosis reactivas psicogénicaEl diagnóstico de PP se confirmó en 79 de 160 casos, 56 tendieron a cambiar principalmente a esquizofrenia o enf. maníaco-depresiva. Casi el 70% del total se recuperó, el 20% recayó y el 10% tenían síntomas residuales o crónicos. Las reacciones emocionales y confusas demostraron ser más estables que las psicosis paranoicas reactivas. La PP representó el 19% de las psicosis funcionales en , mientras que el ATPD disminuyó al 9% de las personas con trastornos psicóticos y afectivos en F2 «Esquizofrenia y trastornos relacionados» y F3 «Trastornos afectivos» comprendían casi tres cuartas partes de los casos previamente diagnosticados de PP. La superposición de TPAT con PP fue sólo del 20%.
32 Antecedentes Familiares
33 Psicosis Reactiva PsicogénicaAlv A. Dahl, C. Robert Cloninger, Samuel B. Guze, and Nils Retterstol. Convergence of American and Scandinavian Diagnoses of Functional Psychoses. Comprehensive Psychiatry, Vol. 33,No. l(January/February),1992:pp13-16.
34 Psicosis Reactiva PsicogénicaFactores Pre y Perinatales Estudio de Casos y Controles con los datos demográficos Suecos. Al comparar 167 pacientes con esquizofrenia y 292 con psicosis reactiva se encontró que las complicaciones obstétricas fueron superiores y estadísticamente significativas en la esquizofrenia. Factores Precipitantes Los precipitantes están relacionados con Las pérdidas (de un ser querido, de prestigio social – moral, de la libertad) Conflictos interpersonales, aislamiento social e inmigración. Infecciones o fiebre ??? Stein Opjordsmoen. Reactive Psychosis and Other Brief Psychotic Episodes. Current Psychiatry Reports 2001, 3:
35 D. Psicosis Histéricas Inician súbita y dramáticamente.El inicio está relacionado con una situación traumática o perturbadora. Las manifestaciones más frecuentes son los delirios, alucinaciones y comportamientos extravagantes. Cuando hay compromiso afectivo es hacia la labilidad y no al aplanamiento. Las perturbaciones del pensamiento son circunscritas y transitorias. Los episodios terminan súbitamente sin dejar alteración residual. Un segundo o tercer episodio pueden ocurrir. Los individuos vulnerables tienen carácter histérico o personalidad histriónica. Marc Hollender and Steven Hirsch. Hysterical Psychosis. Am J Psychiat 1964; 120: Ana Sofía Nava. Psicosis Histéricas Revisitadas. Acta Médica Portuguesa, 1995; 8 :
36 Relaciones demográficas con la Esquizofrenia y la Psicosis Reactiva
37 Hubo diferencias estadísticamente significativas con la esquizofrenia en:la duración de la psicosis presencia de eventos desencadenantes posible explicación psicodinámica del episodio de descompensación psicótica.
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39 3. Psicosis Breves DSM 5
40 Trastorno Psicótico Breve DSM – 5A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes. Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3): 1. Delirios. 2. Alucinaciones. 3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente). 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. Nota: No incluir un síntoma si es una respuesta aprobada culturalmente. B. La duración de un episodio del trastorno es al menos de un día pero menos de un mes, con retorno final total al grado de funcionamiento previo a la enfermedad. C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo mayor o bipolar con características psicóticas u otro trastorno psicótico como esquizofrenia o catatonía, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a otra afección médica.
41 Trastorno Psicótico Breve DSM – 5Especificar si: Con factor(es) de estrés notable(s) (psicosis reactiva breve): Si los síntomas se producen en respuesta a sucesos que, por separado o juntos, causarían mucho estrés prácticamente a todo el mundo en circunstancias similares en el medio cultural del individuo. Sin factor(es) de estrés notable(s): Si los síntomas no se producen en respuesta a sucesos que, por separado o juntos, causarían mucho estrés prácticamente a todo el mundo en circunstancias similares en el medio cultural del individuo. Con inicio posparto (psicosis cicloides): Si comienza durante el embarazo o en las primeras 4 semanas después del parto. Con catatonía (para la definición véanse los criterios de catatonía asociada a otro trastorno mental; págs. 65–66). Nota de codificación: Utilizar el código adicional [F06.1] catatonía asociada a trastorno psicótico breve para indicar la presencia de catatonía concurrente.
42 3. Psicosis Agudas y Transitorias CIE 10
43 CIE -10
44 Relación entre CIE 10 y DSM- IV
45 Trastornos psicóticos agudos CIE 10 Trastorno psicótico breve DSM 5Comparación con el DSM 5 Características Trastornos psicóticos agudos CIE 10 Trastorno psicótico breve DSM 5 Síntomas Polimórficos, esquizofrénicos y predominantemente delirante. Delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta catatónica. Inicio Agudo (< 2 semanas) No especifican Duración 1 o 3 meses 1 día a < 1 mes Especificar sí: Con estrés agudo Con estresor marcado o de inicio en 4 semanas postparto Exclusión Psicosis inducida por SPA, trastornos orgánicos, episodios maniacos o depresivos. Trastorno afectivo, psicosis inducida por SPA, trastorno orgánico, psicosis no especificada.
46 Estabilidad Diagnóstica del TPATDe 5426 pacientes (52.6 % hombres) Trastorno delirante agudo 26 % Trastorno Psicótico Polimórfico Agudo 20.4 % Trastorno psicótico agudo con síntomas esquizofrénicos 17.4% Trast. Psicótico agudo y transitorio (ATPD) inespecíficos 36.1 % En un seguimiento de 2 años el 47.2% (2563 casos) conservó el diagnóstico de ATPD. La incidencia fue de 10.9 por personas / año. La incidencia a 2 años fue de 6,7 por personas/año. Augusto Castagnini and Leslie Foldager. Epidemiology, Course and Outcome of Acute Polymorphic Psychotic Disorder: Implications for ICD-11. Psychopathology 2014;47:202–206. Augusto Castagnini, Leslie Foldager and Aksel Bertelsen. Long-term stability of acute and transient psychotic disorders. Aust N Z J Psychiatry : 59.
47 Estabilidad Diagnóstica del TPATLa transición a esquizofrenia fue del 33.9%, a trastornos afectivos fue del 13.9%, trastornos orgánicos 3%, psicosis inducida por sustancias del 2%. Las tasas de recurrencia fueron bajas para aquellos con un solo episodio (18 %). La menor estabilidad diagnóstica fue para el subtipo predominantemente delirante y con síntomas de esquizofrenia. Diagnósticos que predominaron en hombres. A 5 años la tasa de incidencia fue mayor en mujeres pero el trastorno polimórfico con síntomas de esquizofrenia fue más común en hombres. Augusto Castagnini and Leslie Foldager. Epidemiology, Course and Outcome of Acute Polymorphic Psychotic Disorder: Implications for ICD-11. Psychopathology 2014;47:202–206. Augusto Castagnini, Leslie Foldager and Aksel Bertelsen. Long-term stability of acute and transient psychotic disorders. Aust N Z J Psychiatry : 59.
48 Características demográficas entre TPAT y esquizofrenia
49 En la esquizofrenia hay menos interacción social premórbida, ausencia de relaciones sentimentales, mayor frecuencia de trastornos mentales en familiares y separación familiar. Las diferencias clínicas fueron afecto rápidamente lábil y cambios en los tópicos delirantes los que predominaron en las Psicosis Agudas.
50 Psicosis Atípica Hay interposición de genes de las psicosis atípicas japonesas con la esquizofrenia del 7.10% el cuál fue estadísticamente significativo comparado con el 5.29 % de los trastornos bipolares los cuales no fueron estadísticamente significativos.
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52 4. Psicosis No Afectiva que Remite CIE 11La división de Determinantes de Desenlace de Enfermedad Mental Severa (DOSMeD) de la OMS utiliza el término Psicosis No Afectivas que Remiten (NARP). Pueden durar hasta 6 meses. Inicio agudo (2 semanas) Curso Episódico con remisión total Ad Integrum. La confusión y los cambios sintomáticos son característicos. Pacientes de primer episodio de NARP tienen síntomas positivos y negativos parecidos a las psicosis afectivas y no a la esquizofrenia. Nugent et al. Non-affective acute psychoses: Uncertainties on the way to DSM-V and ICD-11. Curr Psychiatry Rep June ; 13(3): 203–210. Castagnini A, HOlguin J. Psicosis agudas y transitorias: aspectos epidemiológicos, clínicos y nosológicos. En Fernandez LJ, Berrios GE, Yaniz B (Eds). Las Psicosis Atípicas O Transitorias. de la Epistemología Al Tratamiento. Editorial Uned. Tudela, España. Pp
53 Conclusiones Existen diferentes tradiciones psiquiátricas internacionales que soportan la existencia del trastorno psicótico agudo, breve y atípico. Los datos empíricos respaldan la existencia de las psicosis agudas y atípicas. Hay diferencias clínicas con la esquizofrenia y la manía. La perplejidad, la confusión sin desorientación, el polimorfismo de los síntomas, menos síntomas negativos y la breve duración son necesarias en el diagnóstico de las Psicosis Breves. La estabilidad diagnóstica es baja a 2 años. El 50 % cambia a TAB ó Esquizofrenia, por lo cual los TPAT pueden ser el pródromo de otros trastornos psiquiátricos como el TAB o la Esquizofrenia.
54 Conclusiones El DSM 5 podría servir como sistema diagnóstico dado su pragmatismo en la práctica clínica. Hay interposición de genes entre las psicosis atípicas y la esquizofrenia. En la CIE-11 se hablará de psicosis no afectivas que remiten y se prolongará la duración, lo cual ampliará la validez del constructo. ¿Son los TPAT una enfermedad o un síndrome?