1 Leczenie chirurgiczne przepuklin ściany jamy brzusznej

2 Przepuklina Patologiczne uwypuklenie zawartości jamy ciała przez otwór w powłokach w miejscu o obniżonej oporności Budowa przepukliny: Wrota: rozstęp/ubytek mięśniowy lub powięziowy przez, który przepuklina wydostaje się na zewnątrz Kanał: otwór, może być wrodzony lub nabyty Worek: tworzy rozciągnięta otrzewna ścienna, która uwypukla się na zewnątrz przez wrota. Najwęższa część worka, przechodząca przez wrota to szyja. Pozostałe części to: trzon i dno Zawartość: mogą stanowić wszystkie narządy jamy brzusznej, najczęściej: sieć większa, jelito cienkie lub grube

3 Przepuklina. Objawy kliniczneGuz w pachwinie (nad lub pod więzadłem pachwinowym) lub w mosznie, który daje się odprowadzić do jamy brzusznej Ból, pociąganie, pieczenie w czasie przemieszczania się zawartości worka przepuklinowego oraz gdy uciska na otoczenie Ból promieniujący do jądra w czasie podnoszenia ciężarów, kaszlu, napinania mięśni, podczas mikcji, defakacji, długotrwałym staniu (nasila się pod koniec dnia) Jeśli doszło do: Uwięźnięcia sieci: nudności, ból brzucha i w okolicy guza przepuklinowego, który nie daje się odprowadzić. Perystaltyka przez wiele godzin może być prawidłowa Uwięźnięcia jelit: nasilona perystaltyka, nudności, ból brzucha i w okolicy guza przepuklinowego, który nie daje się odprowadzić. W ciągu kilku godzin narastają objawy niedrożności mechanicznej jelit Zadzierzgnięcia jelit: objawy niedrożności narastają gwałtownie. Szybko pojawiają się objawy wstrząsu

4 Przepukliny Etiopatogeneza Podział przepuklinWrodzone – związane z zaburzeniami rozwojowymi Nabyte – powstające pod wpływem zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego wytworzonego przez tłocznię brzuszną Odprowadzalne – pod wpływem łagodnego ucisku z zewnątrz lub samoistnie w pozycji leżącej chorego zawartość worka cofa się do jamy brzusznej Nieodprowadzalne – zawartości worka nie daje się odprowadzić z powodu zrostów między ścianą worka i zawartością przepukliny Uwięźnięte Zadzierzgnięte

5 Przepuklina uwięźnięta a zadzierzgniętaPrzepuklina zadzierzgnięta Początkowo brak zaburzeń krezkowego krążenia Zawartość pozbawiona jest pasażu jelitowego Wskazanie do doraźnej operacji Najczęściej: przepuklina pachwinowa skośna Żywo bolesne uwypuklenie w miejscu typowym dla przepukliny Mogą występować objawy ogólne (wymioty, bóle brzucha nachodzące falami) Dochodzi do zaciśnięcia naczyń krezki -> niedokrwienie -> martwica jelita Przebieg kliniczny burzliwy Zgorzelinowa pętla jelita może ulec perforacji

6 Wytrzewienie Przemieszczenie się jelit (niepokrytych workiem przepuklinowym) poza jamę brzuszną przez niewielki ubytek Wytrzewienie wrodzone to wada płodu występująca z częstością 1: żywych urodzeń

7 Przepuklina. EpidemiologiaU 10% populacji przepuklina wystąpi w przeciągu życia 75% przepuklin stanowią przepukliny pachwinowe: 50% z nich są skośne, częściej występują po prawej stronie 25% to przepukliny proste 14% to przepukliny pępkowe 10% to przepukliny w bliźnie lub brzuszne (kobiety 2x częściej) 3-5% to przepukliny udowe

8 Najczęstsze miejsca przepuklinPachwinowa (70% chorych) Udowa Pępkowa W bliźnie pooperacyjnej Mosznowa

9 Anatomia. Trójkąt HasselbachaOgraniczenia: Przyśrodkowo – mięsień prosty i jego pochewka Bocznie – więzadło pachwinowe Od góry – naczynia nabrzuszne dolne

10 Anatomia. Kanał pachwinowyŚciany kanału: Przednia: rozcięgno mięśnia skośnego brzucha zewnętrznego Tylna: powięź poprzeczna Dolna: więzadło pachwinowe Górna: dolny brzeg mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha

11 Anatomia. Kanał pachwinowy

12 Anatomia. Corona mortisW okolicy więzadła rozstępowego Zespolenie naczyniowe pomiędzy tętnicą nabrzuszną dolną a tętnicą zasłonową Może być przyczyną trudnego do opanowania krwotoku

14 Przepuklina pachwinowaEtiopatogeneza Najczęściej spotykana przepuklina Wrota: pierścień pachwinowy głęboki lub osłabiona powięź poprzeczna Mężczyźni:kobiety 7:1 Wady tkanki łącznej (zbyt dużo kolagenu typu III) Wzmożone parcie związane z działaniem tłoczni brzusznej Zwiększone występowanie przepuklin w chorobach t.j.: z. Ehlers-Danlos, z. Marfana, osteogenesis imperfecta, z. Freemana-Sheldona palacze: zwiększona aktywność elastazy i niedobrór alfa-antytrypsyny

15 Przepuklina pachwinowaRóżnicowanie kryterium Skośna Prosta Wiek Dzieci starsi Płeć Męska Przyczyna Wrodzona Nabyta Wrota Pierścień pachwinowy głęboki Trójkąt Hasselbacha Szyja worka Wąska Szeroka Kierunek penetracji Moszna Powłoki brzuszne Uwięźnięcie Ok. 20% Rzadko Przepuklina ześlizgowa Jelito grube Pęcherz moczowy Leczenie Chirurgiczne Chirurgiczne, objawowe Może być wrodzona (zawsze skośna!!) lub nabyta (skośna lub prosta) Prosta występuje dwa razy rzadziej niż skośna Granicę między przepuklinami skośnymi i prostymi tworzą naczynia nabrzuszne dolne Współistnienie obydwu przepuklin: „pantaloon” hernia

17 Przepuklina niepowikłanaWskazania do operacji Przepuklina niepowikłana Operacja Leczenie operacyjne Pas przepuklinowy Postępowanie wyczekujące (w szczególności u osób w podeszłym wieku obciążonych współistniejącymi chorobami, u których nie daje ona dolegliwości) Wskazana u osób dorosłych ze skośną przepukliną pachwinową Przepuklina objawowa

18 Przepuklina pachwinowa. Metody naprawyMetody napięciowe Metoda Bassiniego Metoda Girarda Metoda Halsteda Metoda Shouldice Metoda MacVaya Metody beznapięciowe (z użyciem siatek) Metoda Lichtenstein Metoda Robinsa Metoda Rutkowa IPOM TAPP TEP

19 Plastyka przepukliny pachwinowejMetoda Lichtenstein Nawrotowość <1-10% w zależności od ośrodka

21 Techniki laparoskopoweKiedy? Przeciwwskazania Przepuklina obustronna Przepuklina nawrotowa niewydolność krążeniowo- oddechowa Obecność licznych blizn pooperacyjnych Przetoki ropne, jelitowe Duża przepuklina mosznowa Stan po wycięciu węzłów chłonnych w miednicy mniejszej Stan po RT okolicy pachwiny

22 Metody laparoskopowe Totally extraperitoneal laparoscopic repair (TEP)TEP vs TAPP (transabdominal preperitoneal)

23 Plastyka przepukliny. Powikłania pooperacyjneUszkodzenie nasieniowodu Krwiak Zakażenie rany Niedokrwienie i zanik jądra Przewlekłe bóle – spowodowane uchwyceniem w szew nerwu biodrowo-pachwinowego Nawroty (technika beznapięciowa): 1-10% w zależności od ośrodka

26 Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej. Czynniki ryzykaPoddające się kontroli Niepoddające się kontroli Otyłość Wiek chorego Typ cięcia, umiejscowenie, długość, reoperacje przez bliznę Płeć Rodzaj materiału szewnego Zakażenia ogólne np. ropnie Technika szycia Choroby współistniejące (marskość wątroby, neo, mocznice, kolagenopatie) Zakażenie rany Powikłania pooperacyjne ze strony ukł. oddechowego Krwiaki w ranie Stosowanie GKS Dreny w ranie Niedrożność pooperacyjna jelit Wytrzewienie Liczne porody cynk, magnez, antykoagulanty

27 Czynniki ryzyka nawrotów przepuklin po opracjach naprawczychPoddające się kontroli Niepoddające się kontroli Wybór operacji naprawczej Wielkość wrót i worka przepuklinowego Napięcie linii szwów Stopień zniszczenia elementów powięziowo-mięśniowych Zmiany zapalne na skórze guza przepuklinowego Liczba przebytych operacji naprawczych Zaburzenia wydolności ukł. oddechowego Przebyte zakażenia rany pooperacyjnej Dodatkowe procedury operacyjne podczas operacji naprawczej Uwięźnięcie przepukliny

29 Szczególne postaci przepuklinPrzepuklina Spigela: uwypuklenie zawartości jamy brzusznej przez linię półksiężycowatą Przepuklina Grynfelta: przepuklina wychodząca przez górny trójkąt lędźwiowy (mięsień prostownik grzbietu, mięsień skośny zewnętrzny i dolny brzeg 12 żebra) Przepuklina Petita: wrota tworzy dolny trójkąt lędźwiowy (boczny brzeg mięśnia najszerszego grzbietu, przyśrodkowy brzeg mięśnia skośnego zewnętrznego i grzebień biodrowy) Przepuklina Richtera: zawartość worka stanowi jedynie część ściany jelita Przepuklina Littrego: w worku znajduje się uchyłek jelita Przepuklina Amyanda: w worku znajduje się wyrostek robaczkowy

30 Zalecenia pooperacyjnie po plastyce przepuklinyUnikanie czynności uruchamiających mięśnie tłoczni brzusznej (parcie, kaszel) Zakaz dźwigania przedmiotów powyżej 5 kg przez okres ok. 3 miesięcy Lekki trucht po 3 tyg. Okres rekonwalescencji po plastyce laparoskopowej jest krótszy Codzienna toaleta rany Zdjęcie szwów skórnych dni po zabiegu

31 Bibliografia Mackiewicz Z. Współczesne leczenie przepuklin brzusznych. Biblioteka chirurga i anestezjologa, PZWL, 2006 Lawrence P. Chirurgia ogólna. Urban & Partner, 1998 Noszczyk W. Chirurgia. PZWL Zollinger R. Atlas zabiegów chirurgicznych. Elsevier Urban & Partner, 2011 Saidi H. Endoscopic anatomy of the groin; implication for transabdominal preperitotoneal herniorrhaphy. Anatomy Journal of Africa 1 (1): 2-210(2012) hernia_news Gray’s anatomy illustrations