1 Leczenie cukrzycy u zakażonych HIV AKTUALIZACJA 2007Prewencja i leczenie chorób sercowo-naczyniowych u zakażonych HIV. Leczenie cukrzycy u zakażonych HIV AKTUALIZACJA 2007 Magdalena Pynka, Sławomir Pynka Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Klinika Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie VISTULA, maj 2007

2 Zawał : HIV(+) vs HIV(-) 1994-2006 US,Ca1. Częstość ChW i Z: HIV(+) > HIV(-) 2. Częstość ChW i Z: PI > bez PI 3. Częstość ChW i Z: WYŻSZA we wczesnej erze HAART, I NIE WZRASTA ! 4. Efekt HIV + terapia: K > M ! Klein et al. Abstr. 807, CROI 07

3 Cele leczenia farmakologicznego choroby wieńcowej:1. Prewencja zawału serca i nagłego zgonu 2. Poprawa jakości życia przez zmniejszenie częstości i ciężkości objawów dławicy piersiowej ESC (European Society of Cardiology 2006)

4 Cel 1: Prewencja zawału serca i nagłego zgonu Kwas acetylosalicylowy (75 mg/dobę) dla wszystkich chorych bez przeciwwskazań  Statyny  Inhibitory ACE, gdy współistnieje:  RR, DM, przebyty zawał, niewydolność , bezobjawowa dysfunkcja lewej komory  β-adrenolityki, gdy współistnieje: przebyty zawał, niewydolność  ESC (European Society of Cardiology 2006)

5 Cel 2: Poprawa jakości życia przez zmniejszenie częstości i ciężkości objawów dławicy piersiowej (I klasa zaleceń)  Krótkodziałające azotany dla przerwania bólu  β-adrenolityki  W przypadku braku efektu β-adrenolityku lub jego nietolerancji – bloker kanałów Ca lub długodziałający azotan lub nikorandyl  Gdy monoterapia β-adrenolitykiem jest niewystarczająca – dodać bloker kanałów Ca z grupy pochodnych dihydropirydyny ESC (European Society of Cardiology 2006)

6 Cel 2 cd: Poprawa jakości życia przez zmniejszenie częstości i ciężkości objawów dławicy piersiowej (zalecenia rozszerzone klasy IIa i IIb) … DO KARDIOLOGA !!!

7 REKOMENDACJA: UPOWSZECHNIĆ STOSOWANIE u chorych HIV(+) z chorobą wieńcową: 1. kwasu acetylosalicylowego 2. statyn 3. inhibitorów ACE i stosować metody kardiologii interwencyjnej dla rewaskularyzacji tętnic wieńcowych tak jak u chorych HIV(-)

8 Leczenie  lipidy (Ll)Najczęściej stosuje się statyny (52-89% w 3 kohortach) HIV(+) vs HIV(-) – gorsza odpowiedź na Ll Najlepiej  LDL PI + NNRTI – najgorzej  T Ch i TG Silverberg et al. Abstr. 814, CROI 07

9 Stosowanie „Rekomendacji” ? cdW.Brytania: Badania przesiewowe w kierunku ChN: „wyjściowy” T Ch – 88% ale już HDL-Ch i LDL-Ch – tylko 58% ocena ryzyka „wyjściowo” – 54% Tylko waga, obwód talii i ocena fenotypowa – 46-58% Stradling, Abstr. P93, 8th Congress on Drug Therapy in HIV Infection Glasgow 06

10 Ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego (HA): SzwecjaPopulacja 10 lat na cART z PI: - „wyjściowa” średnia wieku: 41 lat - 20 % rozwinęło HA ryzyko: BMI > MD oraz leczenie NRTI przed PI-start ????????? Bratt al. Abstr. P99, 8th Congress on Drug Therapy in HIV Infection Glasgow 06

11 Leki hipotensyjne: A. - Inhibitory ACE (inhibitoryenzymu przekształcającego angiotensynę; ACEI) - Antagoniści (blokery) receptora angiotensyny (ARB) B. β-blokery (β-adrenolityki; BB) Blokery kanału Ca (CCB) Diuretyki

12 Leki hipotensyjne – interakcje z ARV:efekt zmienny, ale bezpieczne NNRTI - bezpieczne PI – mogą wpływać na stężenie (ATV, LPV) Podnoszą poziom ! – ale nie są p/wskazane - bezpieczne skojarzenie

13 Leczenie nadciśnienia tętniczego – zalecenia wg JNC 7Nadciśnienie I stopnia = skurczowe mm Hg lub rozkurczowe 90 – 99 mm Hg D lub A lub C lub B lub skojarzenie 2 leków The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JAMA 2003

14 Leczenie nadciśnienia tętniczego – zalecenia wg JNC 72. Nadciśnienie II stopnia = skurczowe ≥ 160 mm Hg lub rozkurczowe ≥ 100 mm Hg skojarzenie 2 leków: D i A lub D i C lub D i B The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JAMA 2003

15 Leczenie nadciśnienia tętniczego - chory HIV(+) REKOMENDACJA: LECZENIE wg obowiązujących standardów kardiologicznych

16 Postępowanie w cukrzycy u chorych zakażonych HIVW oparciu o „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2007” Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Diabetologia Praktyczna 2007, 8, supl. A.

17 Leczenie cukrzycy : 1. Aspekt patofizjologiczny terapii: poprawa pogarszającej się funkcji komórek β oraz  insulinowrażliwości tkanek obwodowych 2. Aspekt zapobiegawczy terapii: główny CEL – PREWENCJA rozwoju powikłań L.Czupryniak, Polski Przegląd Kardiologiczny 2006, 8, 5,

18 Leczenie cukrzycy : „…podstawowym problemem zdrowotnym u chorych na cukrzycę jest występowanie powikłań naczyniowych i neurologicznych cukrzycy, powodujących średnie skrócenie życia chorych o 10 lat” L.Czupryniak, Polski Przegląd Kardiologiczny 2006, 8, 5,

19 Leczenie cukrzycy - główny CEL – PREWENCJA rozwoju powikłańTERAPIA WIELOCZYNNIKOWA: 1. Kontrola glikemii 2. Kontrola ciśnienia tętniczego 3. Kontrola poziomu lipidów 4. Zaprzestanie palenia 5. Kwas acetylosalicylowy w dawce 150 mg/dobę L.Czupryniak, Polski Przegląd Kardiologiczny 2006, 8, 5,

20 Leczenie cukrzycy - główny CEL – prewencja rozwoju powikłań cd1. Kontrola glikemii = długotrwałe wyrównanie metaboliczne cukrzycy I RÓWNOLEGLE 2. Kontrola ciśnienia tętniczego = leczenie nadciśnienia tętniczego 3. Kontrola poziomu lipidów = leczenie hiperlipidemii L.Czupryniak, Polski Przegląd Kardiologiczny 2006, 8, 5,

21 Postępowanie w cukrzycy u chorych zakażonych HIVREKOMENDACJA 1.Dążenie do normoglikemii 2.Leczenie nadciśnienia tętniczego (często konieczność zastosowania minimum dwóch leków) 3. Statyny bez lub z fibratami 4. Kwas acetylosalicylowy 150 mg/dobę 5. Zaprzestanie palenia !

22 Stosowanie „Rekomendacji” ?D:A:D Study za słabe interwencje prewencyjne u osób po incydencie N : 5-16% - „stop palenie” cukrzycy: 6% dostało Ll ! 5% „stop palenie” 27% - stop PI Sabin et al., Abstr. 816, CROI 07