1 Leczenie dzieci zakażonych HIV. Rekomendacje PTN AIDS.Magdalena Marczyńska Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM w Warszawie Oddział XI SPZOZ Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie

2 W Polsce leczonych jest 109 dzieci,66 (60,5%) w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM w Warszawie. Od 1987 r. w Klinice leczono 80 dzieci.

3 Leki dostępne dla dzieciNRTI: Retrovir (ZDV), 3TC (lamivudyna), Videx (DDI), Zerit (D4T), Ziagen (ABC), Emtriva (FTC) - dostępne w formie roztworu, zawiesiny dla dzieci Hivid (DDC) tabletki, tylko > 13 r. ż. NtRTI : Viread (TDF) >2 r.ż., tabletki można kruszyć. NNRTI : Viramune (NVP) – zawiesina, tabletki, Stocrin (EFV) > 3 r.ż.

4 Leki dostępne dla dzieciPI : Viracept (NFV) – zawiesina, tabletki (wyższe dawki niż dla młodzieży i dorosłych!); Kaletra (LPV/r) – syrop i kapsułki, tabletki nie podzielne. Norvir (RTV) tylko do wzmacniania ; Crixivan (IDV) > 2 r.ż., dla dzieci, które mogą łykać kapsułki, Aptivus (TPV)- dla dzieci z wielolekową opornością; Agenerase (APV)/Lexiva (f-APV) i Reyataz (ATV) > 4 r.ż., Invirase/Fortovase (SQV) >16 r.ż. Inhibitory Fuzji : Fuzeon (T-20)- od 6 r.ż.

5 1x /dobę mogą być stosowane :VidexEC , 3TC, Ziagen, Emtriva, Viread, Stocrin (na noc), Reyataz Kaletra (?)

6 Nie należy stosować łącznieZDV+ D4T (antagonizm), D4T + DDI (toksyczność), 3TC+FTC (~te same leki), EFV+NVP, ATV+IDV –(hyperbilirubinemia), APV lub f-APV + LPV/r (poziomy obu leków), APV + f-APV (~te same leki).

7 Uwaga na łączne stosowanieTDF+DDIEC (poziom DDI) EFV + IDV (poziom IDV) EFV+LPV/r (poziom LPV) EFV+RTV (poziom obu leków) EFV+ APV (poziom APV) EFV+ ATV (poziom ATV) EFV + SQV (poziom SQV) NVP + LPV/r (poziom LPV) NVP + IDV (poziomIDV) NVP+SQV (poziom SQV) NFV + SQV (poziom NFV)

8 Wskazania do rozpoczynania leczenia antyretrowirusowego u dzieci zakażonych HIV oparte są o klasyfikacje CDC i WHO dla regionu Europy.

9 1. Stopień zaawansowania klinicznegoKlasyfikacja kliniczna zaawansowania zakażenia HIV u dzieci – wg WHO dla rejonu Europy 1. Stopień zaawansowania klinicznego Bez objawów Powiększenie węzłów chłonnych

10 2. Stopień zaawansowania klinicznegopowiększenie wątroby i śledziony nawracające owrzodzenia jamy ustnej powiększenie ślinianek grzybica paznokci brzeżny rumień dziąseł grudkowa wysypka ze świądem półpasiec nawracające/przewlekłe infekcje górnych dróg oddechowych LIP bez hipoksji małopłytkowość (<50 tys./mm3) trwająca > miesiąc

11 3. Stopień zaawansowania klinicznegośredniego stopnia niedożywienie nie odpowiadające na standardową terapię przewlekła biegunka (14 dni) przewlekła gorączka (przerywana lub stała, przez  1 miesiąc) gruźlica płuc kandydoza jamy ustnej (w wieku > 30 dni) leukoplakia włochata j.ustnej ostre martwicze, wrzodziejące zapalenie j.ustnej /periodontitis  2 w ciągu 2 lat ciężkie bakteryjne zap.płuc (> 6 m.ż.) rozsiany mięczak zakaźny rozsiane zakażenie HPV

12 3. stopień zaawansowania klinicznego cd3. stopień zaawansowania klinicznego cd. (rozpoznania wymagające potwierdzenia testami diagnostycznymi) LIP + hipoksja przewlekłe zmiany w płucach związane z HIV (w tym rozstrzenie oskrzeli) niedokrwistość (Hb <8g/dL) trwająca>1 mies. i/lub neutropenia (<1000/mm3)

13 4. stopień zaawansowania klinicznego (rozpoznania na podst. obj4. stopień zaawansowania klinicznego (rozpoznania na podst. obj. klinicznych lub prostych badań) Zespół wyniszczenia Pneumocystozowe zapalenie płuc Nawracające ciężkie zakażenia bakteryjne (z wyjątkiem zapalenia płuc) Przewlekła opryszczka (trwająca>1 mies.) Gruźlica pozapłucna Mięsak Kaposiego Kandydoza przełyku Toksoplazmoza OUN HIV encephalopatia

14 4. stopień zaawansowania klinicznego (rozpoznania wymagające testów potwierdzenia)CMV retinitis lub narządów wewn. poza : wątrobą, śledzioną, węzłami chł. (>1 m.ż) Kryptokokoza pozapłucna Kandydoza tchawicy, oskrzeli lub płuc Uogólniona grzybica Kryptosporidioza

15 4. stopień zaawansowania klinicznego (rozpoznania wymagające testów potwierdzenia)Uogólnione niegruźlicze mykobakteriozy HSV zmiany narządowe Chłoniak pierwotny OUN lub B-komórkowy NHL Postępująca wieloogniskowa leukoencephalopatia (PML) HIV kardiomiopatia HIV nefropatia

16 Klasyfikacja immunologiczna (WHO)Stan immunologiczny Wiek Do 12 mies. CD4 [%] 13-59 mies. 5 lat CD4 [kom/mm3] 1. Bez niedoboru odporności >35% >25% > 500 2. Umiarkowany niedobór 25 – 34% 20 – 24% 3.Zaawansowany niedobór 15 – 19% 200– 349 4. Ciężka immunosupresja <20% <15% < 200

17 Klasyfikacja immunologiczna CDC

18 Kryteria rozpoczynania leczenia antytretrowirusowego u dzieci w 1 r. ż.Zaawansowanie kliniczne: A, B, C (CDC) , 3, 4 (WHO) lub odsetek limfocytów CD4 < 30 – 35%. Do 6 mies. życia zawsze leczyć!

19 Zaawansowanie kliniczne: B ,C (CDC)Kryteria rozpoczynania leczenia antytretrowirusowego dzieci >12 24 m.ż. Zaawansowanie kliniczne: B ,C (CDC) 3, 4 (WHO) lub odsetek limfocytów CD4 <25%

20 Kryteria rozpoczynania leczenia antytretrowirusowego dzieci w wieku >2 lataZaawansowanie kliniczne: B (2 objawy), C (CDC) 3 , 4 (WHO) lub wartość limfocytów CD4 u dziecka w wieku 25 –59 mies.<20% albo <500 od 6 r. ż. (>60 mies.) CD4 <350 kom/mL VL HIV> c/mL

21 Decyzja o odroczeniu leczenia= konieczność badań kontrolnych z oceną CD4 co tygodni i VL nie rzadziej niż co 12 tyg.

22 Zalecany pierwszy schemat terapii u dzieciW 1. schemacie terapii nie należy stosować D4T. w 1 r.ż. (4 leki !): 3 NRTI + NNRTI ZDV+ABC+3TC+NVP - 2 x dziennie gdy w 2 r.ż. VL-HIV<50 c/mL przez 6 miesięcy, tj. ok. 18 –24 m. ż. uprościć schemat  ABC+3TC +NVP - 1 x dziennie

23 Zalecany pierwszy schemat terapii u dziecka w 1 r.ż. (4 leki !)2 NRTI + PI/r : ZDV+ 3TC + LPV/r alternatywne leki w I schemacie : NRTI : DDI, FTC PI: NFV (Wysokie dawki!)

24 Zalecany pierwszy schemat terapii 1. ż. do ukończenia 3 lat2 NRTI + NNRTI : ABC + 3TC + NVP   ZDV DDI 2NRTI+ PI lub PI/r ZDV + 3TC+ LPV/r    ABC DDI NFV (wysoka dawka NFV)

25 Zalecany pierwszy schemat terapii u dziecka>3 lat2 NRTI + NNRTI : ZDV+ 3TC + EFV   ABC DDI 2NRTI+ PI lub PI/r ZDV+ 3TC + LPV/r    ABC DDI NFV (wysoka dawka) Alternatywne leki w schemacie I rzutu u dziecka>3 lat PI: IDV/r, SQV/r; NNRTI: NVP

26 Zalecany pierwszy schemat terapii u młodzieżyTDF+ 3TC+EFV - terapia 1x /dobę (PENTA); zalecenia jak dla dorosłych (USA)

27 Schemat badań w czasie leczenia antyretrowirusowego dziecimorfologia krwi z rozmazem, biochemia, bad.og.moczu: 0, 4, 8, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 47, 52 tyg. i dalej co 6 tyg.; CD4, CD8, VL HIV: 0, 4, 12 i co 12 tygodni; oporność „0” i w razie potrzeby badanie ekg, usg jamy brzusznej „0” i raz/rok rtg kl.piersiowej „0” i w razie potrzeby badanie neurologiczne „0” i raz/rok, w 1.r.ż. co 12 tyg. badanie psychologa „0” i raz/rok

28 Skuteczność terapii Poprawa kliniczna (do N,A), zahamowanie progresjiPoprawa immunologiczna Zahamowanie replikacji HIV  VL-HIV o  1,0 log w ciągu 12 tyg. VL<50 c/mL w ciągu 6 mies.od rozpoczęcia terapii

29 U dzieci, których wiremia przed leczeniem była wysoka czas do spadku <50c/mL może wynosić>6 mies. o ile w kolejnych badaniach stwierdza się stałe obniżanie replikacji.

30 Wskazania do zmiany terapii:nietolerancja, działania uboczne leków, nieskuteczność, konieczność uproszczenia schematu w celu poprawy realizacji zaleceń lekarskich.

31 Nieskuteczność terapiiprogresja kliniczna, immunologiczna (u dziecka z głębokim niedoborem odporności spadek CD4 o 5%) – wyniki co najmniej 2 badań; brak odpowiedzi wirusologicznej

32 Brak odpowiedzi wirusologicznej: VL-HIV o <1,0 log w ciągu 12 tyg.   Pojawienie się wiremii,gdy w poprzednim badaniu VL<50 c/mL- uwaga na „blip” np. po infekcji, szczepieniu, wynik  dwukrotny.  VL ale utrzymywanie się replikacji na niskim poziomie,  VL o 0,7 log u dziecka do 24 m. ż. lub o 0,5 log u dziecka w wieku 2 lata.

33 Nieskuteczność terapii jest wskazaniem do oznaczenia oporności przed zmianą schematu.U dziecka z wielolekową opornością zmiana powinna być dokonana wyłącznie po konsultacji.