1 LECZENIE GRUŹLICY Jadwiga Kroczyńska-Bednarek, Krzysztof NowetaKlinika Gruźlicy, Chorób i Nowotworów Płuc KPiA UM w Łodzi Kierownik Kliniki: prof. I. Grzelewska-Rzymowska

2 Metody leczenia gruźlicyWskazania i cele leczenia przeciwprątkowego Ogólne zasady farmakoterapii gruźlicy Mechanizm działania leków przeciwprątkowych Farmakologia głównych leków przeciwprątkowych Kategorie i schematy leczenia gruźlicy Monitorowanie działań niepożądanych i wyników leczenia Szczególne sytuacje kliniczne Glikokortykosteroidy w gruźlicy Leczenie gruźlicy lekoopornej

3 Metody leczenia gruźlicyWskazania i cele leczenia przeciwprątkowego Ogólne zasady farmakoterapii gruźlicy Mechanizm działania leków przeciwprątkowych Farmakologia głównych leków przeciwprątkowych Kategorie i schematy leczenia gruźlicy Monitorowanie działań niepożądanych i wyników leczenia Szczególne sytuacje kliniczne Glikokortykosteroidy w gruźlicy Leczenie gruźlicy lekoopornej

4 Metody leczenia gruźlicyzioła ograniczenia dietetyczne „skrwawianie” środki przeczyszczające wypoczynek poprawa odżywiania izolacja metody zabiegowe: jatrogenna odma opłucnowa plombowanie jamy opłucnej plastyka płuca

5 Leczenie farmakologiczne1882 r. - wykrycie Mycobacterium tuberculosis (Robert Koch) 1930 r.- sulfonamidy, penicylina 1944 r. - SM (Selman Waksman) 1944 r. - PAS (Jorgen Lehman) 1950 r. - randomizowane badanie z udziałem SM i PAS (leczenie skojarzone) 1952 r. - INH (Gerhard Domagk), PZA 1960 r. - EMB (leczenie 18 miesięczne) 1962 r. - RMP

6 Metody leczenia gruźlicyWskazania i cele leczenia przeciwprątkowego Ogólne zasady farmakoterapii gruźlicy Mechanizm działania leków przeciwprątkowych Farmakologia głównych leków przeciwprątkowych Kategorie i schematy leczenia gruźlicy Monitorowanie działań niepożądanych i wyników leczenia Szczególne sytuacje kliniczne Glikokortykosteroidy w gruźlicy Leczenie gruźlicy lekoopornej

7 Wskazania do leczenia przeciwprątkowego (1)wykrycie prątków gruźlicy w materiale pobranym od chorego, niezależnie od charakteru zmian radiologicznych

8 Wskazania do leczenia przeciwprątkowego (2)obecność zmian w płucach sugerujących etiologię gruźliczą, przy ujemnym wyniku badania bezpośredniego plwociny, u osób z kontaktu z gruźlicą, u których występują: kaszel, stany podgorączkowe, zwiększona potliwość, brak łaknienia, spadek masy ciała, dodatni odczyn tuberkulinowy

9 Cele leczenia gruźlicywyleczenie chorego niedopuszczenie do zgonu zapobieganie późnym następstwom zapobieganie nawrotom choroby zahamowanie szerzenia się gruźlicy zapobieganie powstawaniu lekooporności prątków

10 Metody leczenia gruźlicyWskazania i cele leczenia przeciwprątkowego Ogólne zasady farmakoterapii gruźlicy Mechanizm działania leków przeciwprątkowych Farmakologia głównych leków przeciwprątkowych Kategorie i schematy leczenia gruźlicy Monitorowanie działań niepożądanych i wyników leczenia Szczególne sytuacje kliniczne Glikokortykosteroidy w gruźlicy Leczenie gruźlicy lekoopornej

11 Zasady leczenia prawidłowe dawkowanie leków dostosowane do masy ciała chorego odpowiednio długie podawanie leków o sprawdzonej biodostępności stosowanie jednocześnie co najmniej 2 leków, na które prątki chorego są wrażliwe leczenie bezpośrednio nadzorowane nie należy dodawać pojedynczego nowego leku do zestawu, który okazał się nieskuteczny stałe monitorowanie działań niepożądanych i interakcji lekowych

12 skuteczność leczenia - blisko 100%Podstawą leczenia gruźlicy jest krótkotrwała, standardowa chemioterapia skuteczność leczenia - blisko 100%

13 Leki przeciwprątkowe pierwszej linii drugiej linii rifampicyna (RMP)izoniazyd (INH) pirazynamid (PZA) streptomycyna (SM) etambutol (EMB) drugiej linii aminoglikozydy: kanamycyna (KM) wiomycyna (VM) amikacyna kapreomycyna (CAP) etionamid (ETA) fluorochinolony kwas para-aminosalicylowy (PAS) cykloseryna (CS)

14 Fazy leczenia 1) Faza wstępna lub intensywna - 2 miesiące3 lub 4 leki pierwszej linii (INH, RMP, PZA, EMB lub SM) codziennie 2) Faza kontynuacji lub leczenie podtrzymujące - 4 miesiące 2 leki (INH i RMP) 2 lub 3 razy w tygodniu

15 Faza wstępna - szybkie zmniejszenie populacji prątków i prawdopodobieństwa rozwoju opornościFaza kontynuacji - niszczenie prątków wolno dzielących się

16 Przyczyny odrębności leczenia gruźlicyłatwość wytwarzania przez prątki mechanizmów oporności na leki stosowane w monoterapii zdolność prątków do zwolnienia metabolizmu i przeżycia w tkankach w stanie uśpienia (prątki drzemiące, dormanty) wolne tempo wzrostu prątków

17 Zalety leczenia standardowegowysoka skuteczność (wskaźnik nawrotów w ciągu 2 lat <5%) dobra tolerancja krótki czas leczenia niski koszt

18 Ponad 20% chorych w Polsce otrzymuje leczenie inne niż standardowe

19 Przyczyny indywidualizacji leczeniachoroby współistniejące i ich powikłania - cukrzyca, choroby nerek, wątroby, padaczka, alkoholizm zła tolerancja leków przeciwprątkowych i działania niepożądane leków przeciwprątkowych oporność na leki główne

20 Metody leczenia gruźlicyWskazania i cele leczenia przeciwprątkowego Ogólne zasady farmakoterapii gruźlicy Mechanizm działania leków przeciwprątkowych Farmakologia głównych leków przeciwprątkowych Kategorie i schematy leczenia gruźlicy Monitorowanie działań niepożądanych i wyników leczenia Szczególne sytuacje kliniczne Glikokortykosteroidy w gruźlicy Leczenie gruźlicy lekoopornej

21 Subpopulacje prątków u chorego na gruźlicęA - prątki gwałtownie dzielące się, rosnące zewnątrzkomórkowo, aktywnie rozmnażające się w obojętnym pH, przy dużej dostępności tlenu: w jamach gruźliczych, drogach oddechowych; najliczniejsza populacja 1x109 B - prątki wolno rosnące, żyjące w kwaśnym środowisku pH, przy mniejszej dostępności tlenu: wewnątrz komórek makrofagów, w ogniskach świeżej martwicy serowatej; 1x106 C – prątki sporadycznie dzielące się

22 Mechanizmy działania leków przeciwprątkowych· wczesne działanie bakteriobójcze - zdolność leku do obniżania liczby prątków w plwocinie we wstępnej fazie leczenia działanie wyjaławiające – zdolność do eliminacji lub znacznego zmniejszenia liczby prątków w fazie zahamowanego metabolizmu (dormanty), mierzona odsetkiem ujemnych posiewów plwociny po 2 miesiącach leczenia i liczbą nawrotów po jego zakończeniu działanie zapobiegające rozwojowi oporności

23 Działanie bakteriobójcze - populacja A Działanie wyjaławiające - populacja B i C Działanie zapobiegające rozwojowi oporności - populacja A

24 Aktywność leków przeciwprątkowych

25 Bakteriobójcze Bakteriostatyczne Rifampicyna (RMP) Izoniazyd (INH)Pirazynamid (PZA) Aminoglikozydy Kapreomycyna (CAP) Etionamid (ETA) Protionamid (PTA) Fluorochinolony Bakteriostatyczne Etambutol (EMB) Kwas para-aminosalicylowy (PAS) Cykloseryna (CS) Tiacetazon

26 Metody leczenia gruźlicyWskazania i cele leczenia przeciwprątkowego Ogólne zasady farmakoterapii gruźlicy Mechanizm działania leków przeciwprątkowych Farmakologia głównych leków przeciwprątkowych Kategorie i schematy leczenia gruźlicy Monitorowanie działań niepożądanych i wyników leczenia Szczególne sytuacje kliniczne Glikokortykosteroidy w gruźlicy Leczenie gruźlicy lekoopornej

27 Izoniazyd (INH, H) działa na wszystkie populacje prątków - szybko na prątki mnożące się, powoli na prątki w fazie spoczynkowej hamuje syntezę kwasów mykolowych antymetabolit NAD i fosforanu pirydoksalu szczytowe stężenie w surowicy 1-2 h po połknięciu równomierna dystrybucja do wszystkich tkanek i płynów ustrojowych metabolizowany w wątrobie wydalany z moczem w formie metabolitów

28 Dawkowanie INH faza wstępna - 5 mg/kg m.c. max 300 mg/dobęfaza kontynuacji - 15 mg/kg m.c. 2 x w tygodniu lub 10 mg/kg m.c. 3 x w tygodniu max 900 mg/dobę w formie doustnej lub wstrzyknięć domięśniowych

29 Działania niepożądane INHwysypka skórna, gorączka, żółtaczka czuciowo-ruchowa neuropatia obwodowa zaburzenia czynności wątroby - często przejściowy wzrost aktywności transaminaz, prawdziwe zapalenie wątroby w 0,5 - 1% niedokrwistość, agranulocytoza, trombocytopenia, eozynofilia, objawy SLE (obecność ANA), uszkodzenia naczyń krwionośnych

30 Klinicznie istotne interakcjeINH zwiększa stężenie fenytoiny, karbamazepiny INH antagonizuje działanie insuliny prednizolon obniża stężenie INH preparaty glinowe zmniejszają biodostępność INH

31 Rifampicyna (RMP, R) silne działanie bakteriobójcze, właściwości wyjaławiające (wpływa na prątki drzemiące) hamuje syntezę białek blokując DNA-zależną polimerazę RNA maksymalne stężenie - 1,5-2 h pokarm zmniejsza biodostępność stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym 10-40% stężenia w surowicy metabolizowana w wątrobie, wydalana drogą pokarmową

32 Dawkowanie RMP 600 mg /dobę u osób > 45 kg,faza wstępna - 10 mg/kg m.c. codziennie 600 mg /dobę u osób > 45 kg, 450 mg/dobę u osób <45 kg faza kontynuacji - 10 mg/kg m.c. 2 x w tygodniu w formie doustnej, wstrzyknięć domięśniowych i wlewów dożylnych

33 Działania niepożądane RMPzaburzenia żołądkowo-jelitowe zmiany skórne uszkodzenie wątroby - przejściowy wzrost aktywności transaminaz, żółtaczka zespół rzekomo-grypowy ostra skaza małopłytkowa ostra niedokrwistość hemolityczna wstrząs ostra niewydolność nerek zabarwienie płynów ustrojowych, uszkodzenie soczewek kontaktowych

34 Klinicznie istotne interakcjeindukcja cytochromu p450 i zmniejszenie stężenia: 1. doustnych leków przeciwzakrzepowych, 2. leków antyarytmicznych: chinidyny, dizopiramidu, meksyletyny, tokainidu, fenytoiny, -blokerów, Ca-blokerów, glikozydów naparstnicy, 3. leków p/drgawkowych 4. pochodnych B2A, haloperidolu, opiatów, 5. doustnych leków p/cukrzycowych, 6. metyloksantyn, 7. cyklosporyny A, 8. azolowych leków p/grzybiczych, leków p/trądowych, p/pierwotniakowych, erytromycyny 9. leków o budowie steroidowej, 10. inhibitorów proteaz stężenie RMP obniża: PAS, ketokonazol, wodorotlenek glinu

35 Pirazynamid (PZA, Z) działa bakteriostatycznie w środowisku obojętny, bakteriobójczo - w kwaśnym silne właściwości wyjaławiające wewnątrz makrofagów mechanizm działania nie jest znany dobrze przenika do tkanek; stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym równe stężeniu we krwi metabolizowany w wątrobie, wydalany z moczem

36 Dawkowanie PZA Bardzo skuteczny w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia25 mg/kg m.c. codziennie lub 35 mg/kg m.c. 3 x w tygodniu zwykle mg/dobę

37 Działania niepożądane PZAzaczerwienienie twarzy, jadłowstręt, nudności, wymioty, bóle brzucha uszkodzenie wątroby hyperurykemia - zwykle bezobjawowa bóle stawowe niezwiązane z hyperurykemią zaburzenia krzepnięcia, rzadko gorączka, wysypki skórne przebarwienia naświetlanych okolic ciała

38 Etambutol (EMB, E) lek bakteriostatycznyhamuje syntezę ściany komórkowej prątków (zaburza wprowadzanie D-arabinozy do arabinogalaktanu i przenoszenie kwasów mykolowych) zapobiega rozwojowi oporności przechodzenie leku do płynu mózgowo-rdzeniowego - zróżnicowane osobniczo, słabe wydalany z moczem w postaci niezmienionej i w formie metabolitów (kumulacja leku w niewydolności nerek)

39 30 mg/kg m.c. (25 -35 mg/kg) 3 x w tygodniuDawkowanie EMB 15 mg/kg m.c. ( mg/kg) codziennie lub 30 mg/kg m.c. ( mg/kg) 3 x w tygodniu niewydolność nerek - klirens kreatyniny 10-50 ml/min - 7,5 mg/kg/dobę <10 ml/min mg/kg/dobę

40 Działania niepożądane EMBpozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego (zależne od dawki, <1% dla 15 mg/kg, 3-5% dla 25 mg/kg) objawy uczulenia - wysypka, gorączka, wstrząs anafilaktyczny hyperurykemia - bóle stawowe, napady dny zawroty i bóle głowy

41 Zalecenia dotyczące leczenia EMB wg BTSocenić stężenie mocznika i kreatyniny przed rozpoczęciem leczenia nie przekraczać dawki i czasu leczenia badanie okulistyczne przed podaniem leku, okresowe kontrole w trakcie leczenia poinformować chorego o możliwości wystąpienia zaburzeń widzenia nie stosować EMB u osób z utrudnioną oceną wzroku

42 Przeciwwskazania znana nadwrażliwośćwcześniejsze zapalenie nerwu wzrokowego niezależnie od przyczyny trudności w ocenie wzroku (dzieci<6 r.ż, chorzy nieprzytomni) niewydolność nerek (klirens kreatyniny <50 ml/min)

43 Streptomycyna (SM, S) działa bakteriobójczo na prątki żyjące zewnątrzkomórkowo i szybko namnażające się; w środowisku zasadowym silniej, niż w kwaśnym w gruźlicy musi być stosowana w leczeniu skojarzonym hamuje syntezę białek przez zaburzenie czynności rybosomów nie wchłania się z przewodu pokarmowego dobrze przenika do tkanek; w płynie mózgowo-rdzeniowym stężenie niższe niż w surowicy wydalana z moczem (kumuluje się w niewydolności nerek)

44 15 mg/kg m.c.; zwykle 1,0 g domięśniowoDawkowanie SM 15 mg/kg m.c.; zwykle 1,0 g domięśniowo po 60 r.ż. - 0,5-0,75 g/dobę max 120 g na całą kurację przy upośledzeniu czynności nerek wydłuża się przerwy pomiędzy kolejnymi dawkami klirens kreatyniny ml/min - 1,0 g co h <10 ml/min - 1,0 g co h

45 Działania niepożądane SMreakcje z nadwrażliwości - gorączka, eozynofilia, zmiany skórne, bóle głowy, odczyny anafilaktyczne zawroty głowy i parestezje wokół ust nefrotoksyczne ototoksyczne - uszkodzenie głównie części przedsionkowej n. VIII blokada połączeń nerwowo-mięśniowych

46 Metody leczenia gruźlicyWskazania i cele leczenia przeciwprątkowego Ogólne zasady farmakoterapii gruźlicy Mechanizm działania leków przeciwprątkowych Farmakologia głównych leków przeciwprątkowych Kategorie i schematy leczenia gruźlicy Monitorowanie działań niepożądanych i wyników leczenia Szczególne sytuacje kliniczne Glikokortykosteroidy w gruźlicy Leczenie gruźlicy lekoopornej

47 Definicja przypadków gruźlicylokalizacja choroby ciężkość gruźlicy wynik badania rozmazu plwociny leczenie stosowane w przeszłości

48 Definicja przypadków gruźlicy1. Umiejscowienie choroby gruźlica płuc - choroba miąższu płuc, także z zajęciem innych narządów gruźlica pozapłucna - zajęcie innych niż miąższ płucny tkanek i narządów, izolowana gruźlica opłucnej, węzłów chłonnych śródpiersia, wnęk

49 Definicja przypadków gruźlicy2. Wynik badania bakteriologicznego plwociny z dodatnim rozmazem plwociny - prątki co najmniej w 2 rozmazach lub 1 rozmazie przy obecności zmian radiologicznych lub 1 rozmazie przy dodatnim posiewie z ujemnym rozmazem plwociny - ujemny rozmaz przy dodatnim posiewie lub gruźlica nie potwierdzona bakteriologicznie, w której leczenie wdrożono w oparciu o obraz kliniczny

50 Definicja przypadków gruźlicy3. Poprzednie leczenie przeciwprątkowe (1) nowe zachorowanie - nie był leczony lub leczony krócej niż 1 miesiąc nawrót - leczony wcześniej co najmniej 1 miesiąc wznowa - chory z gruźlicą potwierdzoną bakteriologicznie, zakończył pełne leczenie i był uznany za wyleczonego

51 Definicja przypadków gruźlicy3. Poprzednie leczenie przeciwprątkowe (2) niepowodzenie leczenia - dodatni rozmaz plwociny w 5 miesiącu leczenia lub początkowo ujemne rozmazy plwociny, które stały się dodatnie po 2 miesiącach leczenia lub ujemny rozmaz ale dodatni posiew na końcu leczenia leczenie po przerwie - leczony co najmniej przez miesiąc, przerwa w leczeniu 2 miesiące gruźlica przewlekła - niepowodzenie nadzorowanego ponownego leczenia

52 Kategorie i schematy leczeniaKategoria I nowy przypadek gruźlicy płuc z dodatnim rozmazem plwociny nowy przypadek gruźlicy płuc z ujemnym rozmazem plwociny z rozległymi zmianami w płucach ciężkie postacie gruźlicy pozapłucnej

53 Kategoria I Faza wstępna (2 miesiące): INH, RMP, PZA, EMB lubINH, RMP, PZA, SM Faza kontynuacji (4 miesiące): INH, RMP

54 Kategorie i schematy leczeniaKategoria II wznowa gruźlicy z dodatnim rozmazem plwociny niepowodzenie leczenia leczenie po przerwie z dodatnim rozmazem

55 Kategoria II Faza wstępna (3 miesiące):2 miesiące INH, RMP, PZA, EMB, SM 1 miesiąc INH, RMP, PZA, EMB Faza kontynuacji (5 miesięcy): INH, RMP, EMB

56 Kategorie i schematy leczeniaKategoria III nowe przypadki gruźlicy płuc z ujemnymi rozmazami plwociny z wykluczeniem stanów ciężkich lżejsze postacie gruźlicy pozapłucnej

57 Kategoria III Faza wstępna (2 miesiące): INH, RMP, PZAFaza kontynuacji (4 miesiące): INH, RMP

58 Kategorie i schematy leczeniaKategoria IV chorzy przewlekle prątkujący, którzy prątkują po zakończeniu ponownego leczenia nadzorowanego - leczenie zgodne z wynikiem lekowrażliwości

59 Metody leczenia gruźlicyWskazania i cele leczenia przeciwprątkowego Ogólne zasady farmakoterapii gruźlicy Mechanizm działania leków przeciwprątkowych Farmakologia głównych leków przeciwprątkowych Kategorie i schematy leczenia gruźlicy Monitorowanie działań niepożądanych i wyników leczenia Szczególne sytuacje kliniczne Glikokortykosteroidy w gruźlicy Leczenie gruźlicy lekoopornej

60 Monitorowanie działań niepożądanychPrzed leczeniem należy oznaczyć: enzymy wątrobowe stężenie bilirubiny mocznik kreatynina kwas moczowy morfologię krwi obwodowej Powtórzenie badań przy wystąpieniu objawów niepożądanych

61 Uszkodzenie wątroby występuje głównie u osób z przebytymi chorobami wątroby, w starszym wieku w czasie leczenia kontrola bilirubiny i transaminaz raz w miesiącu 5 krotny wzrost AST/ALT lub wzrost bilirubiny - odstawić RMP, INH, PZA

62 Objawy alergii odstawienie wszystkich lekówwprowadzanie leków pojedynczo w następującej kolejności - INH  RMP  PZA  EMB  SM modyfikacja schematu leczenia z wyłączeniem wskazanego leku

63 Monitorowanie skuteczności leczeniagruźlica potwierdzona bakteriologicznie: rozmazy i posiewy plwociny gruźlica nie potwierdzona bakteriologicznie: objawy kliniczne zmiany radiologiczne

64 Monitorowanie skuteczności leczenia

65 Metody leczenia gruźlicyWskazania i cele leczenia przeciwprątkowego Ogólne zasady farmakoterapii gruźlicy Mechanizm działania leków przeciwprątkowych Farmakologia głównych leków przeciwprątkowych Kategorie i schematy leczenia gruźlicy Monitorowanie działań niepożądanych i wyników leczenia Szczególne sytuacje kliniczne Glikokortykosteroidy w gruźlicy Leczenie gruźlicy lekoopornej

66 Ciąża i okres laktacji wszystkie leki pierwszej linii z wyjątkiem SM są bezpieczne leczenie standardowe (3 lub 4 leki - INH, RMP, PZA i EMB) przy niewielkich zmianach, ujemnym rozmazie - INH i EMB leki przeciwwskazane - aminoglikozydy, CAP, ETA w okresie laktacji przy dodatnim rozmazie: oddzielania dziecka od matki lub profilaktyka INH u dziecka; przy ujemnym rozmazie plwociny nie ma konieczności oddzielania matki od dziecka

67 Niewydolność nerek RMP jest lekiem najbezpieczniejszymINH, PZA przy klirensie >10 ml/min w zwykłych dawkach; <10 ml/min dawki zmniejszone o jedną trzecią nie należy podawać SM i EMB najlepszym zestawem jest 6 miesięczne leczenie INH, RMP, PZA

68 Cukrzyca leczenie standardowenefropatia cukrzycowa - przeciwwskazane aminoglikozydy (SM), CAP neuropatia cukrzycowa - nie należy podawać EMB, PAS (ryzyko uszkodzenia nerwu II) interakcja pochodnych sulfonylomocznika z RMP i insuliny z INH ETA może powodować stany hipoglikemii

69 Zaburzenia czynności wątrobywszystkie najsilniejsze leki pierwszej linii mogą uszkadzać wątrobę lub w przypadku wcześniejszej dysfunkcji pogarszać jej czynność lekami bezpiecznymi są SM i EMB ostre uszkodzenie - opóźnienie leczenia do czasu poprawy lub w razie konieczności 3SE, następnie 6HR przewlekłe choroby wątroby - 2SHRE/6HR lub 8HRE lub 2SHR/10HE

70 Zakażenie wirusem HIV standardowe leczenie 6 miesięczne (2HRZE/4HR), rzadko SM u chorych wyniszczonych badanie lekowrażliwości przed leczeniem interakcje RMP z lekami przeciwwirusowymi (schematy bez RMP lub z rifabutyną) interakcje RMP i INH z lekami przeciwgrzybiczymi częste objawy niepożądane (gorączka polekowa, wysypki, zaburzenia jelitowe, uszkodzenia wątroby, ostra trombocytopenia i wstrząs po RMP, neuropatia obwodowa po INH) niepełna odpowiedź - leczenie przedłużone do 12 miesięcy

71 Metody leczenia gruźlicyWskazania i cele leczenia przeciwprątkowego Ogólne zasady farmakoterapii gruźlicy Mechanizm działania leków przeciwprątkowych Farmakologia głównych leków przeciwprątkowych Kategorie i schematy leczenia gruźlicy Monitorowanie działań niepożądanych i wyników leczenia Szczególne sytuacje kliniczne Glikokortykosteroidy w gruźlicy Leczenie gruźlicy lekoopornej

72 Zastosowanie glikokortykosteroidów w gruźlicystan kliniczny - ciężka niewydolność oddechowa, nasilone objawy toksemii, ostre postacie (prosówka, niedodma w gruźlicy pierwotnej) gruźlica pozapłucna - zapalenie osierdzia, opon mózgowo-rdzeniowych, ciężkie wysiękowe zapalenie opłucnej i otrzewnej, zapalenie krtani, gruźlica dróg moczowych, węzłów chłonnych z uciskiem na sąsiednie struktury ciężkie reakcje nadwrażliwości na leki przeciwprątkowe niedoczynność nadnerczy - leczenie substytucyjne

73 Metody leczenia gruźlicyWskazania i cele leczenia przeciwprątkowego Ogólne zasady farmakoterapii gruźlicy Mechanizm działania leków przeciwprątkowych Farmakologia głównych leków przeciwprątkowych Kategorie i schematy leczenia gruźlicy Monitorowanie działań niepożądanych i wyników leczenia Szczególne sytuacje kliniczne Glikokortykosteroidy w gruźlicy Leczenie gruźlicy lekoopornej

74 Gruźlica lekooporna Oporność pierwotna - chorzy z nowo wykrytą gruźlicą, nie leczeni lub leczeni krócej niż 1 miesiąc (RMP - 1/1010, INH i SM - 1/108-9, EMB - 1/107) Oporność nabyta - ściśle związana z leczeniem O. jednolekowa lub polilekowa - dotyczy jednego lub więcej leków pierwszej linii, innych niż INH i RMP O. wielolekowa - oporność na INH i RMP

75 Leczenie gruźlicy wielolekoopornej (MDRTB)prowadzone w ośrodkach referencyjnych dysponujących laboratoriami wykonującymi jakościowo dobre testy lekowrażliwości prątków indywidualizowane na podstawie analizy dotychczasowego, nieskutecznego leczenia i testów wrażliwości ostatnio wyhodowanego szczepu

76 Leki stosowane w MDRTB Leki główne Leki poboczne etambutol pirazynamidofloksacyna kapreomycyna Leki poboczne PAS cykloseryna etionamid, protionamid kanamycyna, amikacyna cyprofloksacyna makrolidy sulfonamidy klofazymina i inne

77 Zasady leczenia MDRTB wstępnie minimum 5 leków, na które prątki są wrażliwe i których chory nie przyjmował wcześniej (wszystkie główne + 1 poboczny) przynajmniej jeden lek podawany pozajelitowo faza wstępna - do uzyskania ujemnych posiewów (min. 6 miesięcy) faza kontynuacji - 3 najsilniejsze leki przez co najmniej 18 miesięcy od uzyskania ujemnych posiewów kontrolne badania plwociny (co 3 miesiące), badanie radiologiczne

78 Leczenie chirurgiczne w MDRTBzabieg należy rozważyć gdy prątki są oporne na większość leków, a wrażliwe na 2-3 słabe czynniki decydujące - rozległość zmian (ograniczone, szczególnie jednostronne), wydolność krążeniowo-oddechowa (chorzy z mało upośledzoną czynnością płuc) zabieg po 2 miesiącach leczenia przeciwprątkowego: lobektomia lub pneumonektomia kontynuacja leczenia tym samym zestawem przez 18 miesięcy, pod kontrolą lekowrażliwości

79 Historia leczenia gruźlicy to „historia porażki medycyny”Nowoczesne leczenie gruźlicy jest najskuteczniejsze i uzasadnione ekonomicznie. Pomimo tego gruźlica jest nadal jedną z głównych zakaźnych przyczyn chorobowości i śmiertelności na świecie.