1 LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

2 LECZENIE NERKOZASTĘPCZEDializoterapia Przeszczep nerki (Tx) ze zwłok od dawcy żywego Hemodializoterapia (HD, HF, HDF) Dializoterapia otrzewnowa (DO) spokrewnionego ciągłe techniki dializacyjne niespokrewnionego Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO) Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)

3 LECZENIE NERKOZASTĘPCZEDializoterapia Przeszczep nerki (Tx) ze zwłok od dawcy żywego Hemodializoterapia (HD, HF, HDF) Dializoterapia otrzewnowa (DO) spokrewnionego ciągłe techniki dializacyjne niespokrewnionego Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO) Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)

4 PNN SNN ONN Tx WYLECZENIE mocznica odwracalna mocznica przewlekłaPATOLOGIE PRZEWLEKŁE: (kłębkowe, śródmiąższowe) PNN PATOLOGIE OSTRE: (kłębkowe, śródmiąższowe) ew. zaostrzenie PNN objawy SNN ONN Leczenie nerkozastępcze (Ln) Leczenie zachowawcze mocznica odwracalna mocznica przewlekła Tx HD, DO, HDF

5 TOKSEMIA HIPERPOTASEMIA KWASICA PRZEWODNIENIE

6 WSKAZANIA DO DIALIZOTERAPIIw ONN: Biochemiczne: stęż.mocznika ≥250 mg% stęż. potasu ≥6,5 mmol/L stęż. HCO3- ≤13 mmol/L Kliniczne: Obrzęk płuc Obrzęk mózgu Skaza krwotoczna mocznicowa Wysokie wartości RR niepoddające się leczeniu farmakologicznemu Mocznicowe zapalenie osierdzia Zaburzenia rytmu serca związane z hiperpotasemią Stany hiperkataboliczne Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

7 WSKAZANIA DO DIALIZOTERAPIIw PNN: klirens kreatyniny <10 ml/min/1.73 m2 wzór Cockcroft-Gault’a (140-wieklata) * masakg stęż.kreat.mg/dL * 72 (*0,85)

8

9

10

11 dyfuzja

12

13 TOKSEMIA HIPERPOTASEMIA KWASICA PRZEWODNIENIE DYFUZJA ULTRAFILTRACJA

14 ultrafiltracja

15 konwekcja

16 skład standardowego płynu dializacyjnego

17 OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY↓ RR skurcze mięśni Leczenie/Zapobieganie: - ultrafiltracja - temp.płynu dializacyjnego i inn.

18 tzw „SUCHA MASA” pacjentaTaka waga pacjenta po HD kiedy pacjent dobrze się czuje, nie ma wysokich wartości RR (z którymi nie można sobie poradzić farmakologicznie), nie ma ortostatycznych spadków RR, a dalsze odwadnianie powoduje pojawienie się ich.

19 OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY↓ RR, skurcze mięśni ↑ RR Leczenie/Zapobieganie: - ultrafiltracja - leki hipotensyjne

20 OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY↓ RR, skurcze mięśni ↑ RR zespół niewyrównania

21

22 OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY↓ RR, skurcze mięśni ↑ RR zespół niewyrównania zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach Zapobieganie: antykoagulacja

23 OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY↓ RR, skurcze mięśni ↑ RR zespół niewyrównania zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach gorączka, stan podgorączkowy

24 OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY↓ RR, skurcze mięśni ↑ RR zespół niewyrównania zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach gorączka, stan podgorączkowy zespół pierwszorazowego użycia dializatora Zapobieganie: reutylizacja dializatorów „zmiękczanie” dializatorów

25

26 OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY↓ RR, skurcze mięśni ↑ RR zespół niewyrównania zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach gorączka, stan podgorączkowy zespół pierwszorazowego użycia dializatora hemoliza

27 OSTRE POWIKŁANIA W TRAKCIE ZABIEGU HEMODIALIZY↓ RR, skurcze mięśni ↑ RR zespół niewyrównania zakrzepnięcie krwi w dializatorze lub drenach gorączka, stan podgorączkowy zespół pierwszorazowego użycia dializatora hemoliza zator powietrzem

28 PROBLEMY PRZEWLEKŁEJ HEMODIALIZOTERAPIIpowikłania: SERCOWO-NACZYNIOWE ♥:NT, LVH KOSTNE: ZABURZENIA GOSPODARKI Ca-P, glin niedokrwistość !!! zakażenia powikłania neurologiczne: demencja (encefalopatia dializacyjna), zespół cieśni nadgarstka, zespół „niespokojnych nóg” MIA

29 DOSTĘP NACZYNIOWY do HDPRZETOKA TĘTNICZO-ŻYLNA CEWNIK DO DIALIZ CZASOWY STAŁY („PERM-CATH”)

30

31

32

33

34

35

36 POWIKŁANIA WYTWORZENIA DOSTĘPU DO DIALIZPRZETOKI: zakrzepnięcie zakażenie „tętniak” „tętniak” rzekomy niedokrwienie kończyny z przetoką tęt-żyl CEWNIKA DO DIALIZ: WCZESNE odma opłucnowa uszkodzenie naczynia tętniczego zły kierunek założenia uszkodzenie ściany PP PÓŹNE ZAKRZEPICA W SPŁYWIE ŻYŁY Z ZAŁOŻONYM CEWNIKIEM DO DIALIZ !!!!!

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49 Martwica – niedokrwienie z powodu przetoki

50 LECZENIE NERKOZASTĘPCZEDializoterapia Przeszczep nerki (Tx) ze zwłok od dawcy żywego Hemodializoterapia (HD, HF, HDF) Dializoterapia otrzewnowa (DO) spokrewnionego ciągłe techniki dializacyjne niespokrewnionego Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO) Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)

51 HEMOFILTRACJA ultrafiltrat

52 HEMODIAFILTRACJA ultrafiltrat

53 DIALIZA OTRZEWNOWA (1) Pierwszą dializę otrzewnowąw leczeniu ostrej niewydolności nerek opisano w 1923 roku. W 1968 roku dokonano po raz pierwszy implantacji cewnika TENCKHOFFA.

54 druga połowa lat siedemdziesiątych.DIALIZA OTRZEWNOWA (2) Prawdziwy rozwój dializoterapii nastąpił od momentu wprowadzenia CIĄGŁEJ AMBULATORYJNEJ DIALIZY OTRZEWNOWEJ. Prekursorami tej metody był OEROPULOS i POPOVICH z Kanady oraz NOLPH z USA druga połowa lat siedemdziesiątych.    W Polsce metodę tę w 1979 roku wprowadzili jednocześnie w Warszawie (Wańkowicz) i w Lublinie (Twardowski).

55 Cewnik Tenckhoffa

56 DIALIZA OTRZEWNOWA /DO/

57 CADO

58

59 WSKAZANIA DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ (1)1. WYBÓR CHOREGO PRZY BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ DO DIALIZ OTRZEWNOWYCH       w schyłkowej niewydolności nerek 2. Przeciwwskazania do hemodializy:    -         zespół małego rzutu    -         niestabilność krążeniowa uniemożliwiająca skuteczną HD    -         krwiak śródczaszkowy - na ostro !!!!? -        niemożność wytworzenia dostępu naczyniowego – zwłaszcza pacjenci z cukrzycą, miażdżycą i zapaleniami naczyń (vasculitis) -         zaburzenia rytmu serca ??!! 3. ostra niewydolność nerek

60 WSKAZANIA DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ (2)4. Wskazania szczególne znaczna odległość od stacji dializ, będąca przyczyną utrudnionego dojazdu pacjenta do ośrodka dzieci, zwłaszcza poniżej 5 roku życia osoby starsze powyżej 65 roku życia osoby z cukrzycą

61 PRZECIWWSKAZANIA DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ (1)BEZWZGLĘDNE zwłóknienie otrzewnej > 50% przeciek opłucnowo – otrzewnowy obecność kolostomii lub nefrostomii rozległe zrosty otrzewnej (najczęściej pooperacyjne) świeża proteza aortalna

62 PRZECIWWSKAZANIA DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ (2) WZGLĘDNE ograniczone zapalenie otrzewnej ropne zakażenie powłok skórnych brzucha niewydolność oddechowa otyłość choroba naczyń obwodowych hiperlipidemia ciężkie choroby niedokrwienne jelit nawrotowe zapalenie uchyłków jelita przepuklina brzuszna lub pachwinowa nieodpowiednia postawa psychiczna brak akceptacji metody niemożność komunikowania się z zespołem stacji dializ

63 ZALETY DO W STOSUNKU DO HD (1)Większa stabilność środowiska wewnętrznego ustroju, dzięki bardziej równomiernemu i fizjologicznemu wyrównaniu zaburzeń (ciągła dializa). Wyższe klirensy toksyn mocznicowych (zwłaszcza tzw. średnich cząstek), co pozwala opanować powikłania mocznicy. Brak lub rzadkie powikłania krążeniowe podczas zabiegu dializy /brak podializacyjnego zespołu niewyrównania /. Mniejszy stres sercowo - naczyniowy. Wolniejszy rozwój przerostu lewej komory serca.

64 ZALETY DO W STOSUNKU DO HD (2)Dłużej zachowana resztkowa czynność nerek , pozwalając na bardziej liberalną dietę i podaż płynów. Lepsza kontrola niedokrwistości nerkopochodnej. U dzieci lepszy stopień odżywienia, szybszy wzrost. U dorosłych – rzadziej zespół niedożywienie-zapalenie-miażdżyca (MIA – malnutrition-inflammation-atherosclerosis) Większa mobilność pacjenta – lepszy stopień rehabilitacji psychicznej i psychospołecznej. Mniej leków hipotensyjnych. Leki przeciwkrzepliwe tylko doraźnie i bez systemowej antykoagulacji.

65 Dializa otrzewnowa - niedogodnościOprócz usuwania z organizmu toksyn mocznicowych do płynu dializacyjnego przenikają substancje niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania organizmu: białka hormony aminokwasy witaminy pierwiastki śladowe

66 CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA OTRZEWNOWA /CADO/Jest obecnie najczęściej stosowaną formą dializy otrzewnowej. CIĄGŁA – dializa odbywa się przez 24h/ dobę. AMBULATORYJNA – w czasie dializy pacjent przebywa w domu i może wykonywać normalne czynności wnikające z rozkładu dnia. DIALIZA – proces, dzięki któremu zbędne produkty przemiany materii i woda zostają usuniete z organizmu. OTRZEWNOWA – wykorzystanie jako błony półprzepuszczalnej otrzewnej. Błona otrzewnowa jest narządem bardzo dobrze ukrwionym i zapewnia wydajny transport przezbłonowy.

67 CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA OTRZEWNOWA /CADO/

68 CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA OTRZEWNOWA /CADO/

69 AUTOMATYCZNA DIALIZA OTRZEWNOWA /ADO/(z użyciem CYCLERA)

70 AUTOMATYCZNA DIALIZA OTRZEWNOWA /ADO/(z użyciem CYCLERA)

71 AUTOMATYCZNA DIALIZA OTRZEWNOWA /ADO/(z użyciem CYCLERA)

72 AUTOMATYCZNA DIALIZA OTRZEWNOWA /ADO/(z użyciem CYCLERA)

73 AUTOMATYCZNA DIALIZA OTRZEWNOWA /ADO/ (obecnie z użyciem CYCLERA)Przerywana dializa otrzewnowa /IPD lub PDO/ - wykonywana 3-4 razy w tygodniu   Ciągła cykliczna dializa otrzewnowa /CCPD/ - podobna do dializy nocnej , uzupełniona dodatkową dializą w ciągu dnia  Nocna przerywana dializa otrzewnowa / NIPD/– bez wymian płynu dializacyjnego w ciągu dnia Nocna przerywana dializa otrzewnowa z objętością zalegającą /NTPD/ - TIDAL

74 OTRZEWNOWA /ADO/ (z użyciem CYCLERA)AUTOMATYCZNA DIALIZA OTRZEWNOWA /ADO/ (z użyciem CYCLERA)

75 PRZYGOTOWANIE CYKLERA DO ZAGIEGUzaprogramowanie aparatu do pracy: określenie całkowitej objętości płynu, który będzie użyty do całego zabiegu określenie objętości wymian określenie czasu zalegania określenie ilości wymian zabieg trwa kilka /kilkanaście godzin

76 EDUKACJA Celem edukacji chorych dializowanych jest ich przygotowanie do: oceny ogólnego samopoczucia umiejętnej oceny i interpretacji objawów zaburzeń wodno – elektrolitowych postępowania chroniącego przed zakażeniami stosowania właściwej diety pielęgnowania ujścia cewnika i skóry samodzielnego prowadzenia dializy w warunkach domowych

77 POWIKŁANIA DIALIZY OTRZEWNOWEJ (1)I. Powikłania doraźne związane z prowadzeniem dializy Zaburzenia wolemii/ hipowolemia, hiperwolemia/ Zaburzenia metaboliczne (hiperglikemia, hiponatremia, hipernatremia, hipokaliemia, zasadowica, kwasica, hipoproteinemia)

78 POWIKŁANIA DIALIZY OTRZEWNOWEJ (2)II. Powikłania zapalne przewlekłego programu dializ Zapalenie otrzewnej Zakażenie ujścia cewnika otrzewnowego

79 POWIKŁANIA DIALIZY OTRZEWNOWEJ (3)III. Powikłania niezapalne przewlekłego programu dializ otrzewnowych Przepukliny /pępkowa, pachwinowa, kresy białej/ Przecieki pozaotrzewnowe Powikłania oddechowe Zespół stwardnienia otrzewnej (SEP – sclerotizing encapsulating peritonitis) - brak usuwania toksyn, spadek ultrafiltracji  

80 LECZENIE NERKOZASTĘPCZEDializoterapia Przeszczep nerki (Tx) ze zwłok od dawcy żywego Hemodializoterapia (HD, HF, HDF) Dializoterapia otrzewnowa (DO) spokrewnionego ciągłe techniki dializacyjne niespokrewnionego Ciągła Ambulatoryjna Dializa Otrzewnowa (CADO) Automatyczna Dializa Otrzewnowa (ADO)

81 Przeszczep nerki wzrost średniego wieku pacjentów oczekujących na Txśredni czas oczekiwania na przeszczep – 31 m-cy Kwalifikacja do przeszczepu centralna lista biorców regionalne listy biorców Badania okresowe do przeszczepu Oznaczanie antygenów zgodności tkankowej Przeszczep Opieka bezpośrednio po przeszczepie nerki Dalsza opieka nad pacjentem z przeszczepioną nerką

82 CZYNNOŚĆ NERKI PO PRZESZCZEPIENIUbezpośrednio 65%(od dawcy żywego 100%) opóźniona 31% nie podjęta 4% 3-letnie przeżycie przeszczepu od żywego 90% ze zwłok 83%

83 Przeszczep nerki – „przeszczep rodzinny”Przeszczep ze zwłok lub od żywego spokrewnionego dawcy Badanie żywego spokrewnionego dawcy Ocena psychologiczna – motywacji dawcy Ocena stanu zdrowia dawcy Ocena stopnia zgodności tkankowej dawcy

84 Przeszczep nerki – „przeszczep ze zwłok”Przeszczep ze zwłok – to oznacza nagłe wezwanie chorego do przeszczepu Kwalifikacja potencjalnego dawcy – po stwierdzeniu śmierci pnia mózgu (niezależna opinia anestezjologa i neurologa nie uczestniczących w pobraniu narządu) Ostateczne badanie biorcy przed zabiegiem Przeszczep

85 Leczenie po przeszczepie (1)Cyklofosfamid (CFA Chlorambucil (CHB) glikokortykosteroidy azatiopryna (AZA Mykofenolan mofetylu (MMF) Takrolimus – hamowanie proliferacji limfocytów w fazie G0-G1 cyklu komórkowego Syrolimus (rapamycyna) Cyklosporyna (CsA) - podstawowy lek po przeszczepie nerki przeciwciała monoklonalne

86 Leczenie po przeszczepie (2)Chory po przeszczepie nerki to w dalszym ciągu „chory z niewydolnością nerek” potencjalne nefrotoksyczne działanie leków immunosupresyjnych (np. cyklosporyna) odrzucanie przeszczepu nadostre ostre przewlekłe Stała opieka nefrologiczna Niekiedy konieczność powrotu do dializ (HD lub DO)