1 Leczenie przewlekłej niewydolności sercaKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Akademii Medycznej w Warszawie

2 Cele leczenia 1. Zapobieganiea). Zapobieganie i leczenie chorób prowadzących do dysfunkcji i niewydolności serca b). Po wykryciu dysfunkcji serca, zapobieganie jej progresji do niewydolności serca

3 Cele leczenia 2. Chorobowość 3. ŚmiertelnośćUtrzymanie lub poprawa jakości życia 3. Śmiertelność Przedłużenie życia

4 Cele leczenia 1. Zapobieganie Przebudowie sercaAktywacji neurohumoralnej Uwalnianiu cytokin Retencji płynów Zaburzeniom funkcji nerek

5 Cele leczenia 1. Zapobieganie - cel podstawowyZwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej Ograniczanie rozległości uszkodzenia mięśnia serca Leczenie niedokrwienia Wczesne leczenie zawału serca Zapobieganie powtórnym zawałom

6 Cele leczenia 1. Zapobieganie - cel podstawowyWłaściwe rozpoananie i leczenie nadciśnienia tętniczego Odpowiednio wczesna korekcja wad zastawkowych i wrodzonych wad serca

7 Cele leczenia 2. ChorobowośćJeżeli możliwe to usunięcie przyczyny już istniejącej dysfunkcji serca Niedokrwienie Substancje toksyczne Nadużywanie alkoholu Leczenie chorób tarczycy

8 Metody leczenia Postępowanie niefarmakologiczne Zalecenia ogólneWysiłek i trening fizyczny

9 Metody leczenia Leczenie farmakologiczneInhibitory enzymu konwertującego angiotensynę Diuretyki Antagoniści rec. beta-adrenergicznego Antagoniści rec. aldosteronowego Antagoniści rec. angiotensynowego Glikozydy nasercowe Leki rozszerzające naczynia (nitraty/hydralazyna) Leki o dodatnim działaniu inotropowym Leki przeciwzakrzepowe Leki antyarytmiczne Tlen

10 Metody leczenia Urządzenia do wspomagania Stymulatory sercaWszczepialne kardiowertery-defibrylatory Urządzenia wspomagające pracę komór Sztuczne serce Ultrafiltracja i hemodializa

11 Metody leczenia Zabiegi chirurgiczne RewaskularyzacjaAngioplastyka (PTCA, PCI) Pomostowanie (CABG)

12 Zalecenia ogólne Samodzielne ważenie się Kontrola spożycia soduUnikanie nadmiernego przyjmowania płynów Unikanie nadmiernego spożywania alkoholu Zakaz palenia tytoniu Codzienna aktywność fizyczna Rehabilitacja Zasady leczenia

13 Zalecenia ogólne Samodzielne ważenie się Regularna kontrolaPrzyrost o ponad 2 kg w ciągu 3 dni Powidomienie MD lub zwiększenie dawki diuretyku

14 Zalecenia ogólne Ograniczenie przyjmowania płynówKonieczne u pts z ciężką HF z hponatremią lub bez Płyny L / 24 h

15 Zalecenia ogólne AlkoholDozwolone jest przyjmowanie umiarkowanych ilości alkoholu Zabronione u chorych z podejrzeniem kardiomiopatii alkoholowej

16 Zalecenia ogólne Nadmierna utrata masy ciałaU ponad 50 % pts z HF stwierdza się kliniczne lub subkliniczne cechy niedożywienia masa ciała < 90 % masy należnej niezamierzone zmniejszenie m.c. o > 5 kg lub o 7.5 % poprzedniej m.c. bez obrzęków w ciągu ostatnich 6 miesięcy i/lub wskaźnik BMI < 22 kg/m2

17 Zalecenia ogólne Wysiłek fizycznyNie należy zachęcać pts ze stabilną HF do znacznego ograniczenia aktywności fizycznej W czasie zaostrzenia HF niezbędne jest istotne ograniczenie aktywności, ale nawet wtedy wskazane jest wykonywanie biernych ćwiczeń ruchowych, w miarę poprawy stanu wprowadzać ćwiczenia oddechowe i czynne ruchowe

18 Zalecenia ogólne Wysiłek fizycznyW stabilnym stanie fizycznym zachęcać do zwykłej, codziennej aktywności fizycznej oraz udziału w czynnym wypoczynku nie nasilającym objawów HF.

19 Zalecenia ogólne Odradzać wyczerpujące czynności, ćwiczenia izowolumetryczne, współzawodnictwo w sporcie

20 Zalecenia ogólne Trening - wskazany u pts w stabilnym stanie w klasie NYHA II - III Systematyczny wysiłek fizyczny może: Zwiększyć wydolność fizyczną o % Zmniejszyć objawy kliniczne Poprawić jakość życia Obciążenia ok %maks. częstości tętna

21 Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE)Zalecane jako leki I rzutu u pts z upośledzoną funkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa < %) Dawki zwiększane stopniowo do stosowanych w dużych, kontrolowanych badaniach klinicznych, a nie jedynie oparte na zmniejszeniu objawów klinicznych

22 Inhibitory ACE SOLVD SAVE TRACEPts z udokumentowaną niewydolnością skurczową lewej komory serca BEZ objawów klinicznych także korzystają z długoterminowego leczenia inhibitorami ACE SOLVD SAVE TRACE Rzadziej rozwój objawowej HF i hospitalizacji z powodu HF

23 Inhibitory ACE Wszyscy pts z objawową HF, wtórną do skurczowej dysfunkcji LV powinni być leczeni inhibitorami ACE Zmniejszają śmiertelność Zmniejszają objawy Zmniejszają częstość hospitalizacji Niezależnie od wieku, płci, uprzedniego stosowania diuretyków, ASA i beta-blokerów

24 Inhibitory ACE Pts bez retencji płynów Pts z retencją płynówACE-I mogą być w monoterapii jako pierwsze w leczeniu CHF Pts z retencją płynów ACE-I razem z lekami moczopędnymi

25 Inhibitory ACE Korzyści niezależnie od wyjściowego stopnia upośledzenia funkcji LV,ale największe w grupie z najcięższą CHF

26 Inhibitory ACE ACE-I mogą zapobiegać pogorszeniu funkcji LV i hamować postęp jej rozstrzeni, ale nie zawsze zmniejszają wielkość serca Korzyści zanikają po odstawieniu ACE-I

27 Inhibitory ACE Zwiększanie dawek ACE-I do docelowych dawek w dużych badaniach kontrolowanych (jeżeli tylko są dobrze kontrolowane) Dawek nie należy dobierać wyłąćznie w oparciu o uzyskaną poprawę kliniczną

28 Inhibitory ACE - działania niepożądaneSuchy kaszel Hipotonia Zasłabnięcia Niewydolność nerek Hiperkalemia Obrzęk naczynioruchowy

29 Inhibitory ACE - działania niepożądaneNietolerancja ACE-I Antagoniści rec. angiotensyny (ARB) Nitrat + hydralazyna

30 Inhibitory ACE - działania niepożądaneUmiarkowana niewydolność nerek (stężenie kreatyniny < 250 umol/L) Ciśnienie tętnicze skurczowe około 90 mmHg Ciśnienie < 90 mmHg jest dopuszczalne jeżeli nie powodują objawów klinicznych nie stanową przeciwwskazania do ACE-I

31 Inhibitory ACE - działania niepożądaneStężenie kreatyniny w surowicy może zwiększyć się o % niezależnie od stężenia wyjściowego Następnie jest stabilne lub nawet zmniejsza się podczas dalszego leczenia

32 Inhibitory ACE - działania niepożądaneChorzy ze zwiększonym stężeniem kreatyniny mają wyższą śmiertelność i odnoszą szczególne korzyści z leczenia ACE-I

33 Inhibitory ACE - działania niepożądaneKontrola czynności nerek 1) przed rozpoczęciem leczenia 2) 1-2 tyg. po każdym zwiększeniu dawki 3) po 3 miesiącach 4) następnie regularnie co 6 miesięcy 5) w przypadku zmiany leczenia, która może mieć wpływ na czynność nerek U chorych z dysfunkcją nerek lub zaburzeniami elektrolitowymi kontrole powinny być częstrze

34 Inhibitory ACE - działania niepożądane

35 Inhibitory ACE - działania niepożądaneStężenie potasu zmienia się w niewielkim stopniu (około 0.2 mmol/l) Niewielka hiperkalemia nie stanowi przeciwwskazania do ACE-I Przeciwwskazane przy K > 5.5 mmol/l

36 Podstawowa grupa w leczeniu objawowym CHF z retencją płynówLeki moczopędne Podstawowa grupa w leczeniu objawowym CHF z retencją płynów zastój w krążeniu płucnym obrzęki obwodowe Zmniejszenie duszności i poprawa tolerancji wysiłku Brak kontrolowanych, randomizowanych badań klinicznych oceniających wpływ leczenia diuretykami na przeżywalność chorych

37 Jeżeli możliwe, to zawsze z ACE-I Leki moczopędne Jeżeli możliwe, to zawsze z ACE-I W łagodnej CHF można stosować diuretyki tiazydowe W zaostrzeniach zwykle konieczne są diuretyki pętlowe Furosemid i.v., szczególnie w ciągłym wlewie, często jest skuteczną metodą przełamania oporności na diuretyki

38 Leki moczopędne Diuretyki pętlowe mniej skuteczne jeżeli GFR< 30 mL/min W ciężkiej CHF tiazydy działają synergistycznie z diuretykami pętlowymi i mogą być stosowane łącznie

39 Diuretyki oszczędzające potasLeki moczopędne Diuretyki oszczędzające potas W przypadku hipokalemii mimo zahamowania ACE W ciężkiej CHF pomimo ACE-I z małymi dawkami spironolaktonu Podaż potasu jest mniej skuteczna

40 Diuretyki oszczędzające potasMonitorować stężenie K i kreatyniny Oznaczenia co dni, do czasu ustabilizowania stężeń Następnie oznaczenia co 3-6 miesięcy

41 Leki beta-adrenolityczne (BRB)Zalecane u wszystkich chorych z łagodną, umiarkowaną i ciężką CHF, wynikającą z kardiomiopatii niedokrwiennej i nieniedokrwiennej, przy obniżonej frakcji wyrzutowej LV Chorzy w NYHA II - IV pozostający na standardowym leczeniu (w tym diuretykami i ACE-I), jeśli tylko nie ma przeciwwskazań

42 Leki beta-adrenolityczne (BRB)Chorzy z dysfunkcją skurczową LV, jako następstwo świeżego MI, z objawową CHF lub bez, powinni otrzymywać przewlekle BRB razem z ACE-I w celu zmniejszenia śmiertelności

43 Leki beta-adrenolityczne (BRB)KARWEDILOL BISOPROLOL METOPROLOL XL, CR

44 Leki beta-adrenolityczne (BRB)Zmniejszenie Śmiertelności ogólnej Śmiertelności sercowo-naczyniowej Liczby nagłych zgonów Liczby zgonów z pow. postępu CHF Częstości hospitalizacji Poprawa klasy NYHA Zwolnienie postępu CHF

45 Leki beta-adrenolityczne (BRB)Szczególna kontrola leczenia Początkowo może wystąpić pogorszenie Wstępna dawka mała i powoli zwiększana do dawki docelowej jak w dużych badaniach klinicznych z BRB

46 Antagoniści rec. aldosteronu- spironolaktonStosowanie spironolaktonu zaleca się w zaawansowanej CHF (NYHA III - IV) w skojarzeniu z ACE-I i diuretykami w celu poprawy wskaźników przeżywalności i chorobowości Zmniejszenie liczby zgonów z powodu CHF i nagłych zgonów

47 Antagoniści rec. aldosteronuEplerenon Nowy, bardziej wybiórczy Mniejsza częstość ginekomastii

48 Antagoniści rec. angiotensyny II (ARA)Jeżeli nietolerancja ACE-I w leczeniu objawowej CHF Działania niepożądane ( szczególnie kaszel) rzadziej niż po ACE-I Kontrolowanie czynności nerek jak przy stosowaniu ACE-I

49 Antagoniści rec. angiotensyny II (ARA)Nie wykazano jednoznacznie przewagi ARA nad ACE-I ARA mogą powodować mniej działań niepożądanych Możliwość niekorzystnej interakcji z beta-blokerami

50 Glikozydy nasercowe Migotanie przedsionków u chorych z objawami CHF, niezależnie od stopnia jej nasilenia i niezależnie czy jej przyczyną jest dysfunkcja LV Celem leczenia jest zwolnienie czynności komór serca i tym samym poprawa ich funkcji oraz zmniejsznie objawów

51 Glikozydy nasercowe Podawanie digoksyny z BRB wydaje się skuteczniejsze, niż stosowanie każdego z leków osobno

52 Glikozydy nasercowe W chorych z rytmem zatokowym stosowanie DIG jest możliwe w celu poprawy stanu klinicznego, jeżeli objawy CHF są wtórne do dysfunkcji skurczowej LV i utrzymują się pomimo leczenia ACE-I i diuretykiem