1 LEPRA

2 LEPRA Es una enfermedad infecciosa granulomatosa crónica que compromete sobre todo piel y nervios periféricos . Es causada por el Mycobacterium Leprae. Tiene distribución mundial. Afecta varios millones de personas. Predomina en ciertas áreas geográficas. (Brasil, República Democrática del Congo, Madagascar, Mozambique, Nepal y la República Unida de Tanzania) En General afecta mas a hombres que a mujeres en una proporción 2=1, a cualquier edad, variando según las características endémicas del lugar. En nuestro país es un problema endémico en : región del NE : Formosa, CHACO, Misiones, Corrientes, Entre Ríos. Centro del país: Córdoba, Santiago del Estero, Tucumán y SANTA FE. CONURBANO BONAERENSE y Capital Federal. En el año 2005 se detectaron 411 casos nuevos de Lepra en Argentina encontrándose 891 en registro de tratamiento. Observándose un descenso en la tasa de prevalencia en los últimos años.

3 Actualmente en la Argentina la Lepra se caracteriza por:Endemia baja Tasa de prevalencia Nacional inferior a hab. Tasa de prevalencia Regional Superior a 1 en hab. Mantenimiento de la incidencia(tasa de detección) en un promedio constante de 400/500 nuevos casos por año. Mayor prevalencia de casos multibacilares Baja prevalencia en menores de 15 años Baja tasa de discapacidades de casos nuevos.

4 Agente Etiológico Modo de transmisiónMycobacterium Leprae o bacilo de Hansen. Bacilo Gram + Ácido Alcohol resistente (BAAR) Intracelular obligado, solo se reproduce “in vivo” dentro de los macrófagos de la piel(histiocitos) y de las células de Schwann de los nervios periféricos. Se multiplica cada 13 a 20 días a temperaturas de alrededor de 30ºC con predilección de ciertas áreas cutáneas. En condiciones adecuadas de temperatura y humedad tiene la propiedad de conservar su viabilidad en el medio ambiente por 46 días. Modo de transmisión Epidemiológicamente se considera que el ser humano infectado es la única fuente de infección con posibilidad de transmitir la enfermedad. A través de la vía respiratoria( Fosas nasales, Cavidad Orofaringea) y vía cutánea por piel lesionada. Existen reservorios naturales en varias especies de monos y armadillos en los que se ha detectado Lepra.

5 Gerhard Henrik Armauer Hansen (1841-1912) Noruega

6 La transmisión de la Lepra depende de la contagiosidad del sujeto infectado, la susceptibilidad del huésped y en menor grado el tiempo de convivencia. Como parásito intracelular desencadena en el huésped una respuesta inmunológica en la que intervienen mecanismos de inmunidad mediada por células(IMC). Por consiguiente el desarrollo de la enfermedad estará condicionado por: La oportunidad de exposición a la micobacteria y la capacidad de respuesta inmunológica que pueda ofrecer el huésped. Se estima que en mas del 50% de los casos el contagio se produce antes de los 15 años(antes de los 5 años familiares directos baciliferos y después de los 5 años contactos extrafamiliares. La existencia de lepra conyugal es baja.

7 Etiopatogenia Los pacientes con una buena respuesta inmunológica tendran macrófagos que fagocitan y lisan los bacilos y formaran granulomas . Los pacientes con inmunidad incompetente, logran fagocitar el bacilo (pero no lisis) y tendremos degeneración grasa y células de Virchow(histiocitos llenos de bacilos)

8 Diagnóstico El diagnóstico comienza con la sospecha de LepraTRIPODE DIAGNÓSTICO A) Estudio de las alteraciones de la sensibilidad B) Investigación del bacilo de hansen – baciloscopia. C) Estudio histopatológico Clínica Baciloscopía Histopatología

9 PENSAR EN LEPRA Ante paciente proveniente de zona endémica.Lesiones características de Lepra, con disminución o ausencia de la sensibilidad. Engrosamiento de nervios periféricos.

10 Baciloscopía: Se realiza en piel (lóbulo de la oreja y lesiones activas) y mucosa nasal, por escarificación profunda y raspado de los bordes para obtener liquido tisular , se realiza un frotis y se estudia tras la tinción de Ziehl-Neelsen y se calcula el índice bacteriano. PCR: Reacción en cadena de polimerasa. La detección de ADN por esta técnica realiza el diagnóstico de Lepra Paucibacilar inicial e identifica al M. Leprae después del tratamiento. Cultivo: No se ha cultivado el M. Leprae in vitro.

11 Reacción de Lepromina Fernández-Mitzuda (1919)Reacción cutánea.Indica Resistencia Inmunológica: si un paciente ha estado o no en contacto con el bacilo o sus antígenos y cuál es su respuesta inmunológica. Permite diferenciar individuos con buena IMC que haran una forma LT ó aquellos con pobre IMC que haran una forma LL en caso de padecer la enfermedad. Valor pronóstico.Da reacciones cruzadas. No se utiliza.

12 Clínica Infección subclínica: Lepra Indeterminada:Producido el contacto se inicia un proceso sin signos clínicos evidentes de enfermedad, que según la capacidad inmunológica que tenga el huésped se resolverá espontáneamente (en la mayoría de los infectados) o desarrollara la enfermedad. Lepra Indeterminada: Luego de un lapso variable de 3 a 5 años( a veces 10) de período de incubación el huésped desarrollara la forma de inicio de la enfermedad. De acuerdo a la respuesta inmunológica del huésped la enfermedad avanzará hacia el polo de mayor o menor resistencia.

13 Resolución espontáneaContacto Infección subclínica LL BL BB BT LT LI Resolución espontánea

14 Formas Clínicas Lepra Inicial: Indeterminada ITipos Polares: Tuberculoide TT Lepromatosa LL Grupo Dimorfo o Bordelaine BB Bordelaine T BT Borderline L BL

15 CLÍNICA BACILOSCOPÍA HISTOPATOLOGÍA INMUNOLOGÍA PRONOSTICO T I P O LEPROMATOSO Lesiones color hoja seca; bordes difusos, infiltraciones, lepromas. Cutánea"nerviosa". Ataque de las mucosas y órganos (+) Infiltrado lepromatoso;células de Virchow, globis, bacilos. (-) SERIO TUBERCULOIDE Lesiones de color definido; bordes netos;elementos papuloides. Cutánea”nerviosa”. Mucosas y órganos indemnes Folicular: acúmulo de células epiteloides centradas por una célula gigante y rodeado por linfocitos. BENIGNO G R U INDETERMINADO Lesiones eritematosas o discrónicas. Límites mas o menos netos. Cutánea = nerviosa. Mucosas y órganos generalmente respetados. o Incaracterística: simple infiltrado inespecífico VARIABLE DIFORMO Lesiones de color ferruginoso, hoja seca, suculentas o urticadas. Aspecto lepromatoso o TR Casi siempre (+) Ambigua: infiltrados tuberculoides y lepromatosos. Habitual mente (-) RESERVADO (frecuente evolución a L)

16 Lepra Indeterminada Presenta máculas hipo o anestésicas, eritemato-hipocrómicas, variables en número, tamaño y localización. No hay engrosamiento de nervios periféricos No hay afectación de mucosas ni órganos internos. Baciloscopía: + o – Histopatología: Infiltrado linfocitario perivascular perianexial y perineural. Coloración de Ziehl – Neelsen (ZN) Pueden visualizarse o no BAAR.

17 LEPRA INDETERMINADA Clínica: máculo-anestésica hipocrómica

18 Lepra tuberculoide Alta resistencia inmunológicaAfecta solo piel y SNP Piel: presenta lesiones cutáneas escasas en número, 2 a 5 placas de color definido eritemato o eritemato-hipocrómicas con límite neto, distribuidas en cualquier parte del tegumento, a veces siguiendo el territorio del nervio comprometido. SNP: Unilateralidad. Engrosamiento del nervio periférico con alteración de la sensibilidad termoalgésica. Nervios mas frecuentes comprometidos: Cubital– Mediano– Radial- CPE- Tibial Posterior- Facial- Supraorbitario. Baciloscopía: – Histopatología: Granuloma tuberculoide que rodea vasos, anexos y filetes nerviosos. Coloración ZN -

19 TT

20 LEPRA TUBERCULOIDE

21

22

23 LT

24 LEPRA TUBERCULOIDE

25 LEPRA TUBERCULOIDE

26 Lepra Lepromatosa Baja resistencia inmunológicaCompromiso generalizado de piel, mucosas, SNP y órganos internos. Piel: Lesiones de color impreciso, ferruginoso, color hoja seca, de límites difusos. Respeta cuello, pliegues y gotera vertebral. Las lesiones alternan con tubérculos o lepromas de diferentes tamaños distribuidos en cualquier parte del tegumento. La infiltración cutánea en la cara determina la facie leonina: perforación de tabique nasal, alopecia de cola de cejas e infiltración de los lóbulos de la oreja. SNP: Tendencia a la bilateralidad. Trastornos tróficos secundarios ala pérdida de la sensibilidad. Órganos internos: Compromete ganglios, hígado, Bazo, riñón, testículos y cámara anterior de los ojos. Baciloscopía + Histopatología: Infiltrado dérmico constituido por histiocitos vacuolados o células de Virchow con disposición perivascular perianexial y perineural. Numerosos BAAR dispersos o formando globis. Coloración ZN+

27 LL

28 LEPRA LEPROMATOSA

29 LEPRA LEPROMATOSA

30 LEPRA LEPROMATOSA

31 LL

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36 LEPRA LEPROMATOSA

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38 Lepra Dimorfa o BordelineModalidad clínica inmunológicamente inestable entre los dos polos de alta y baja resistencia. Piel: Presenta lesiones anulares con centro de piel sana: imágenes en “recorte de hostia”, con color bien definido o difuso, de acuerdo al polo que más se acerquen: BT o BL. SNP: Presenta compromiso neurítico severo que se relaciona con la intensidad y/o frecuencia de los episodios reaccionales con mayor riesgo de desarrollar discapacidades. No hay afectación de mucosa ni de órganos internos Baciloscopía generalmente es + si están próximos al polo lepromatoso y puede ser – cerca del polo tuberculoide. Histopatología: Infiltrados linfohistiocitarios dérmicos perivasculares perianexiales y perineurales, pueden alternar con sectores con granulomas tuberculoides. Coloración ZN: suelen visualizarse BAAR.

39 LEPRA DIMORFA TUBERCULOIDE

40 LEPRA DIMORFA Lepra BB

41 LEPRA DIMORFA L - BL

42 LEPRA DIMORFA T - BT

43 BT

44 BT

45 Lepra Nodular InfantilPoco frecuente Exclusiva del niño. Mayor incidencia 1ra infancia. Fuente de contagio: familiares directos Asienta en sitios expuestos: Cara, muslos, nalgas y antebrazos. Lesiones aisladas, de 1 o 2 elementos, variedad nodular o plana. No hay afectación del SNP, no desarrolla episodios reaccionales, no evoluciona otra forma clínica, regresa espontáneamente entre 6 meses a 2 años dejando cicatriz atrófica. No requiere tratamiento Baciloscopia – Histopatología: Granuloma tuberculoide. ZN-

46 CLÍNICA BACILOSCOPÍA HISTOPATOLOGÍA INMUNOLOGÍA PRONOSTICO T I P O LEPROMATOSO Lesiones color hoja seca; bordes difusos, infiltraciones, lepromas. Cutánea"nerviosa". Ataque de las mucosas y órganos (+) Infiltrado lepromatoso;células de Virchow, globis, bacilos. (-) SERIO TUBERCULOIDE Lesiones de color definido; bordes netos;elementos papuloides. Cutánea”nerviosa”. Mucosas y órganos indemnes Folicular: acúmulo de células epiteloides centradas por una célula gigante y rodeado por linfocitos. BENIGNO G R U INDETERMINADO Lesiones eritematosas o discrómicas. Límites mas o menos netos. Cutánea = nerviosa. Mucosas y órganos generalmente respetados. o Incaracterística: simple infiltrado inespecífico VARIABLE DIFORMO Lesiones de color ferruginoso, hoja seca, suculentas o urticadas. Aspecto lepromatoso o T Casi siempre (+) Ambigua: infiltrados tuberculoides y lepromatosos. Habitual mente (-) RESERVADO (frecuente evolución a L)

47 Estados Reaccionales Los estados reaccionales de la Lepra son procesos inflamatorios, distintivos que destruyen tejidos, que se supone están determinados inmunológicamente y que aumentan mucho la morbolidad de la enfermedad Según la respuesta inmunológica al M. Leprae se los clasifica en dos grupos: Reacción tipo1 de Ridley y Jopling o reacción reversal o dimorfa donde participan los mecanismos de inmunidad mediadas por células. Afecta a los pacientes BL y BB y menos a los BT, son episodios inflamatorios agudos que comprometen piel y nervios. Los pacientes pueden ascender a una presentación granulomatosa + resistente, permanecer inalterados o descender a un estadio de la enfermedad menos resistente.

48 Reacción tipo 2 de Ridley y Jopling o reacción lepromatosa donde participan los mecanismos de inmunidad humoral, por depósitos de inmuno complejos. Afecta a los pacientes LL. Pueden presentar síntomas de malestar general: fiebre, adenopatías, artritis, iridociclitis, orquitis, hepatitis, etc. Y a nivel cutáneo presenta tres formas clínicas: Eritema nudoso: Aparición súbita de nódulos rojos, calientes dolorosos que asientan en cualquier parte del tegumento y pueden ulcerarse. Eritema polimorfo: Menos frecuente, placas eritemato papulosas numulares, en blanco de tiro. Eritema Necrotizante o Fenómeno de Lucio: Lesiones eritemato violáceas, purpúricas, que pueden ulcerarse, muy dolorosas y que asientan preferentemente en miembros. Es una Vasculitis Necrotizante que cura dejando importantes cicatrices.

49 Episodios reaccionales de la lepraEnfermedad de Hansen Sistema Inmunitario Celular Humoral (-) (+) Lepromatización Aguda Lepra tuberculoide en reacción Lepra dimorfa en reacción Reacción reversal Eritema nudoso Eritema poliformo Fenómeno de Lucio Episodios reaccionales de la lepra

50 LEPRA BROTES REACCIONALES- Tipo 1: por inmunidad celular (respuesta de hipersensibilidad tipo IV) en BB, BL, BT Reacción reversal: “upgrading”. En pacientes en tto. Se acerca al polo T Reacción de degradación: “downgrading” En pacientes sin tto o tto irregular. Se acerca al polo L Compromiso neurítico

51 BROTE REACCIONAL Tipo 1: reacción reversal

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53 LEPRA BROTES REACCIONALESTipo 2: por inmunidad humoral (respuesta de hipersensibilidad tipo III ) En BL y LL Hay depósito de inmunocomplejos en la pared de los vasos

54 LEPRA BROTES REACCIONALES-Tipo 2: Eritema Nudoso Eritema Polimorfo Fenómeno de Lucio: vasculitis necrotizante, leucocitoclásica .Hay máculas , púrpura, úlcera y dejan cicatriz. Compromiso neurítico y sistémico : fiebre, malestar general, astenia, uveítis, orquitis, epididimitis,artritis

55 BROTE REACCIONAL Tipo 2: eritema nudoso

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57 BROTE REACCIONAL Tipo 2: fenómeno de Lucio

58 Tratamiento Desde 1982 la OMS implemento la terapia multidroga dividiendo los enfermos en dos categorías: Multibacilares (MB) y Paucibacilares (PB). Los esquemas consisten en una toma mensual supervisada y una toma diaria autoadministrada. Las drogas utilizadas según su poder bactericida son: Rifampicina Ofloxacina Minociclina Claritromicina Clofacimina Dapsona

59 MULTIBACILARES (LL-BL-BB-BT-LI (bacil +)RMP 600mg/mes CLO 300mg/mes DAPS 100mg/mes DAPS 100mg/día CLO 50mg/día Duración : 12meses ó hasta negativización clínica y baciloscópica. Seguimiento: 5 años Supervisado Autoadministrados

60 Lepra Multibacilar: NIÑOS DE 10 a 14 AÑOS :• Rifampicina 450 mg y Clofazimina 150 mg mensual. • Dapsona 50 mg y Clofazimina 50 mg dia. . NIÑOS MENORES DE 10 AÑOS: • Rifampicina 300 mg y Clofazimina 100 mg • Dapsona 25 mg/día y Clofazimina 50 mg dos veces por semana.

61 PAUCIBACILARES LI (baciloscopía –) LTRMP 600mg/mes DAPS 100mg/mes DAPS 100mg/día Duración del tratamiento: 6 meses ó hasta negativización clinica. . Seguimiento : 2 años Supervisado Autoadministrado

62 • LEPRA PAUCIBACILAR: Niños 10 a 14 años:• Rifampicina 450 mg una vez al mes. • Dapsona 50 mg/d. Niños menores de 10 años : • Rifampicina 300 mg mensual . Dapsona 25 mg/dia. Duración: 6 meses.

63 Tratamiento de las reaccionesLeproreacciones de tipo I : Prednisona 40 a 60 mg./día. Disminuyendo gradualmente por 2 a 3 meses. Leproreacciones de tipo II : Prednisona 40 a 60 mg./día. Con disminución rápida. Talidomida 100 a 300 mg./día.

64 Principios generales del tratamientoErradicar la infección con terapia antilepromatosa. Prevenir y tratar las reacciones. Disminuir el riesgo de infección nerviosa. Educar al paciente para tratar la neuropatía y la anestesia Tratar las complicaciones de las lesiones nerviosas. Rehabilitar al paciente desde el punto de vista social.

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