1 Lesões secundárias do peritônioCentro de Ciências das Imagens e Física Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Lesões secundárias do peritônio R4 Fábio Akira Uyeno
2 Introdução As doenças do peritônio são observadas com certa frequência, principalmente em centros oncológicos São um desafio para o radiologista devido à sobreposição de achados de imagem entre doenças benignas e malignas
3 Anatomia Importância: os potenciais espaços peritoneais, as reflexões peritoneais (que formam os ligamentos, mesentérios e omentos) e o fluxo natural do fluido peritoneal são fatores que determinam a rota de disseminação de doenças na cavidade abdominal
4 Anatomia Peritônio: fina membrana serosa translucente de origem mesodérmica, que cobre a superfície da cavidade peritoneal e os mesentérios. É a maior e mais complexa membrana serosa do corpo. Peritônio parietal: cobre a parede abdominal. Peritônio visceral: cobre vísceras e órgãos. Um filme líquido seroso (50 a 100mL) separam o peritônio parietal do visceral e lubrifica suas superfícies
5 Anatomia Cavidade peritoneal: espaço potencial entre as duas camadasHomens: cavidade fechada Mulheres: comunica-se com o espaço extraperitoneal na pelve O fundo de saco de Douglas (fossa retovaginal) e o espaço retrovesical são as porções mais caudais e posteriores da cavidade peritoneal em mulheres e homens respectivamente Este aspecto nas mulheres pode, por exemplo, permitir a disseminação de DIP para a cavidade peritoneal. - Doenças malignas primárias ou secundárias do peritônio frequentemente acometem estes espaços (retovaginal e retrovesical) devido a este aspecto (porções dependentes)
7 Anatomia Ligamentos peritoneais são dobras (ou duplas camadas) do peritônio que dão sustentação a órgãos ou estruturas na cavidade abdominal Omentos e mesentérios são ligamentos peritoneais com nomes específicos
8 Anatomia Omentos: conectam o estômago e o bulbo duodenal a órgãos adjacentes Menor: ligamentos contíguos gastro-hepático e hepatoduodenal Maior: conecta o estômago ao cólon Menor: conecta o estômago e o bulbo duodenal ao fígado
9 Omento maior é visível na presença de ascite ou quando está espessado (bolo omental)
10 Figura 1: Ligamento GH – pequena curvatura ao lobo esquerdo Ligamento HD – bulbo duodenal ao fígado. Contém v porta, a hepática e via biliar, podendo ser via de disseminação de doenças pancreáticas para o espaço porta hepatis e fígado (até a 8ª semana, o ligamento HD contém a porção ventral do pâncreas) Figura 2: artéria gástrica esquerda – referência para o ligamento gastro-hepático
11 Figura 1: omento maior espessado em paciente com carcinomatose secundária a neoplasia de pâncreas (espessamento tb do mesocólon transverso) Firuga 2: omento maior espessado (bolo omental) entre a grande curvatura gástrica e o cólon transverso (TC)
12 Anatomia Mesentérios: conectam um órgão à parede abdominalMesentérios verdadeiros (conectam à parede posterior): Mesocólon transverso Mesentério do intestino delgado Mesocólon sigmóide
14 Anatomia Espaços peritoneais
15 Mesocólon transverso divide a cavidade peritoneal em espaços supra e inframesocólicos, O espaço inframesocólico é divido em direito e esquerdo pelo mesentério do intestino delgado. Os espaços paracólicos e pélvicos também são peritoneais.
16 A circulação de líquido peritoneal segue um fluxo no sentido cranial (clearance do líquido nos linfáticos subfrênicos) predominantemente pelo espaço paracólico direito, que é mais largo e profundo que o esquerdo. Além disso, o fluxo na goteira parietocólica esquerda é parcialmente limitado pelo ligamento frenicocólico. Em condições patológicas, o líquido tende a se acumular na pelve (fundo de saco de Douglas e retrovesical), quadrante inferior direito (na terminação do mesentério do intestino delgado junto à junção ileocecal), no aspecto superior do mesocólon do sigmóide e na goteira parietocólica direita.
17 Reconstrução coronal de TC para exemplificarReconstrução coronal de TC para exemplificar. Lembrar que os espaços inframesocólico esquerdo e espaços paracólicos comunicam-se livremente com a pelve, enquanto o espaço inframesocólico direito, não.
18 Introdução Lesões secundárias do peritônio são muito mais comuns do que as primárias Didaticamente, podemos classificar: Neoplasias metastáticas Lesões infecciosas e inflamatórias Miscelânea
19 Nas categorias infecciosa/inflamatória e miscelânea, foram incluídas patologias que cursam com a formação de nódulos/massas que podem mimetizar neoplasias
20 Neoplasias metastáticasA disseminação intraperitoneal pode ocorrer por diversos mecanismos: Semeadura intraperitoneal Invasão direta Via hematogênica Via linfática Semeadura primária ocorre mais frequentemente em neoplasias ovarianas e gastrointestinais, quando o tumor invade uma cavidade natural (forma mais comum de disseminação). Semeadura secundária (pós biópsia ou cirurgia). Invasão direta: extensão direta através de ligamentos e mesentérios (geralmente de tumor gastrointestinal). Via hematogênica: neoplasias extra-abdominais (melanoma, mama, pulmão).
21 Carcinomatose PeritonealOs sítios primários mais comuns são, em ordem decrescente: Ovários Cólon Estômago Pâncreas
22 Carcinomatose PeritonealInicialmente, assintomáticos Podem evoluir com: Aumento do volume abdominal (ascite) Náuseas e vômitos Dor Obstrução intestinal
23 Achados de imagem Lembrar do sentido habitual da circulação do líquido peritoneal e dos locais de estase na pesquisa de lesões
24 Achados de imagem US: ascite com espessamento nodular do peritônio neste exemplo, observado em fundo de saco de Douglas. Muitas vezes, pode ser visto o bolo omental como uma formação ecogênica heterogênea “boiando” no líquido ascítico ou aderido à parede abdominal.
25 Achados de imagem TC/RM: varia de pequenos nódulos a massas de aspecto infiltrativo Ascite (quando ausente, dificulta a detecção de nódulos) Espessamento nodular do peritônio com realce pós contraste Implantes tumorais sobre as paredes de alças Massa infiltrativa no mesentério do intestino delgado (complicação: obstrução intestinal) Infiltração do omento (bolo omental) A RM é mais sensível para a detecção de pequenos nódulos
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36 Espessamento nodular subfrênico direito e na pelve
37 Bolo omental
38 CA de ovário. Nódulos peritoneais e massas infiltrativas (pelve, subfrênico, mesocólon sigmóide e raiz do mesentério)
39 Pseudomixoma peritonealRaro, mais frequente em mulheres Abundante material mucinoso viscoso (gelatinoso) nas superfícies da cavidade peritoneal Clássico: o sítio primário é um tumor do apêndice cecal (carcinoma mucinoso de baixo grau) ≠ carcinomatose mucinosa Controvérsia: tumor do apêndice e ovário Carcinomatose mucinosa relacionada a tumores mucinosos de alto grau (TGI, ovário, pâncreas). Diferentemente desta, o pseudomixoma não apresenta invasão estromal (depósitos tumorais omentais verdadeiros), apenas se dissemina ao longo das superfícies peritoneais, por isso seu prognóstico é melhor.
40 Achados de imagem Líquido ascítico com ecos não móveis;Intestino deslocado medialmente e com aspecto estrelado; Pode ter septações; Impressões curvilíneas nas bordas hepática e esplênica.
41 Impressão sobre o fígadoAbaixo: Coleções de aspecto mais espesso, deformando a superfície hepática
42 Achados de imagem TC/RM:Massas hipodensas sem realce significativo localizadas principalmente sobre a superfície hepática e esplênica e nos flancos, com septos. Alças deslocadas medialmente Calcificações podem ocorrer Componente de partes moles (fibrose ou mesentério comprimido) – dificulta a diferenciação de carcinomatose Impressão curvilínea sobre as bordas hepática e esplênica
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44 Formação amorfa com alto sinal T2 e baixo em T1, de aspecto multiloculado, “deformando” as bordas hepática e esplênica
45 Mesmo achado, com realce dos septos
46 Coronal tardio demonstrando os mesmos achados
47 Dilatação cística do apêndice cecalDilatação cística do apêndice cecal. Ascite com impressões curvilíneas sobre a borda hepática – achado importante que ajuda a diferenciar ascite simples de pseudomixoma
48 Impressões sobre as bordas hepática e esplênica.Espessamento omental (fator de confusão) Calcificações
50 Pseudomixoma x CPM Alguns aspectos que ajudam a diferenciar: CPM:Tende a envolver o tórax com derrames ou massas pleurais Linfonodopatia mesentérica e retroperitoneal Bolo omental Invasão de órgãos parenquimatosos CPM = CARCINOMATOSE PERITONEAL MUCINOSA
51 Linfomatose Secundário ou primárioPrimário do peritônio é raro e encontrado quase exclusivamente em pacientes imunocomprometidos (SIDA)
52 Achados de imagem Pode ser muito semelhante a carcinomatose peritoneal (principalmente o secundário) No primário, ascite pode ser a manifestação predominante (muitas vezes, não há linfonodomegalia, espessamento peritoneal, organomegalia)
53 Linfomatose peritoneal secundária a linfoma gástricoLinfomatose peritoneal secundária a linfoma gástrico. Muito semelhante a carcinomatose: ascite, espessamento nodular do peritônio, bolo omental
54 Sarcomatose A sarcomatose peritoneal é mais comumente secundária a extensão direta de sarcomas do trato gastrointestinal Exemplo de implantes peritoneais de GIST. Em casos mais floridos, pode se apresentar com aspectos semelhantes a carcinomatose.
55 Outras Entidades que devem ser lembradas Infecciosas/Inflamatórias:Dças granulomatosas (TB) Pseudotumor inflamatório Mesenterite esclerosante retrátil (encapsulada) Outros Endometriose Esplenose Gliomatose peritoneal
56 Tuberculose Diferenciar de carcinomatose peritoneal é um desafioAlguns aspectos que podem ajudar: Linfonodos necróticos ou calcificados Espessamento peritoneal mais liso e regular Alterações hepatoesplênicas (microabscessos, granulomas calcificados)
57 Linfonodos calcificados e necróticos
58 Espessamento peritoneal de aspecto mais difuso, liso e regular
59 Referências
60 Obrigado!