1 Leucemia linfoblástica agudaDra. Claudia Norambuena M.

2 Programa infantil nacional de drogas antineoplásicas: PINDAVIÑA DEL MAR QUILLOTA VALPARAISO SANTIAGO CONCEPCION LAS HIGUERAS VALDIVIA ROBERTO DEL RIO SAN JUAN DE DIOS SAN BORJA ARRIARAN SOTERO DEL RIO EXCEQUIEL GONZALEZ CORTES LUIS CALVO MACKENNA TALCA Parcial para Leucemias y Linfomas RED CENTROS PROGRAMA NACIONAL DROGAS ANTINEOPLASICAS INFANTIL PINDA TEMUCO Programa infantil nacional de drogas antineoplásicas: PINDA

3 Definición CONSECUENCIA DE PROLIFERACIÓN CLONAL INCONTROLADA DE CELULAS PROGENITORAS LINFOIDES INMADURAS, BLOQUEADAS EN UN PUNTO DE SU DIFERENCIACIÓN. Se define como la presencia de 25% o más de blastos linfoides en Médula Osea.

4 Patogenia ORIGEN: Acumulación de alteraciones genéticas en una célula madre. Constitucionales Adquiridas por mutación somática Alteración del proceso de apoptosis.

5 Patogenia Asociada a defectos congénitos:Sd. Down, Anemia Fanconi, Sd. Bloom, mutaciones gen p53. Riesgo aumenta cuatro veces en hermanos. No se ha demostrado en forma concluyente la relación entre LLA y exposición a radiación, nitritos, pesticidas. ¿Virus in utero?

6 Patogenia Factores Factores ambientales genéticos LLA Factoresinmunológicos

7 Patogenia Médula Osea Ganglios Sangre Periférica Otros tejidos BazoHígado

8 Epidemiología 90% de las leucemias son agudas.80% de ellas son linfoblásticas. Incidencia en aumento, pero mortalidad en descenso (1,4 a 0,5 por casos). Protocolo Nacional: SLE 80% a 4,6 años. Bajo 85%; Medio 80%; Alto 57%.

9 Presentación clínica Sindrome anémico. Sindrome hemorragíparo.Sindrome febril. Sindrome tumoral: por infiltración Hepatomegalia Esplenomegalia Adenopatías Gónadas SNC Mediastino Nefromegalia Oseo

10 Presentación laboratorioHemograma: Pancitopenia, bicitopenia, (anemia, leucocitosis o leucopenia, trombocitopenia). Linfoblastos en frotis.

11 Blastos sangre periférica

12 Diagnóstico : MielogramaMorfología FAB: LLA L1

13 Diagnóstico: MielogramaMorfología FAB: LLA L2

14 Diagnóstico: MielogramaMorfología FAB: LLA L3

15 Diagnóstico: MielogramaTinciones: Peroxidasa

16 Diagnóstico: MielogramaInmunofenotipo: Citometría de flujo Medida simultánea de múltiples características físicas de una célula. Permite seleccionar y estudiar subpoblaciones celulares. (clones) Detección de antígenos de superficie y citoplasma celular a través de la unión a anticuerpos monoclonales específicos marcados.

17 Diagnóstico: MielogramaB 85% Estado madurativo da factor pronóstico. Común: 65-70% de los casos, mejor pronóstico. T 15% Predominio en varones, mayor edad media, masa mediastínica, hiperleucocitosis, SNC. Pronóstico algo menor que en LLA estirpe B.

18 Diagnóstico: MielogramaIndice de DNA: Determinación del contenido de DNA en células leucémicas. Contenido DNA linfoblastos Contenido DNA linfocitos Mejor pronóstico: entre

19 Diagnóstico: MielogramaCitogenética: N° de cromosomas: Hiperdiploide 47-50 Hiperdiploide > 50 Mejor pronóstico Diploide 46 Pseudodiploide: 46 con cambios estructurales o numéricos Hipodiploide < 46 Peor pronóstico

20 Diagnóstico: MielogramaCitogenética: Traslocaciones recíprocas: (1:19); (9:22); (4:11); (8:14) Deleciones o traslocaciones no balanceadas. Tras: Activan protooncogenes u producen fusión de elementos genéticos. Del: Pérdida de función de gen supresor.

21 Diagnóstico: MielogramaPhi (+): t(9;22)(q34;q11)

22 Diagnóstico: MielogramaEstudio Molecular: Alteraciones cromosómicas causan fusión molecular de genes (ej: bcr-abl), produciendo proteínas con capacidad de inducir tumores. (p210).

23 Seguimiento: MielogramaSe repite a través del tiempo, en días predeterminados: factor pronóstico. Enfermedad residual mínima. Mayor sensibilidad que la citomorfología Protocolos nacionales en vías de incluirla: valor pronóstico Se emplea inmunofenotipo, citogenética, estudio molecular.

24 Leucemia linfoblástica agudaCompromiso sistémico Evaluar complicaciones y urgencias oncológicas: Sindrome de lisis tumoral (Insuficiencia renal); neutropenia febril; Sindrome vena cava superior; obstrucción de vía aérea. Estratificar según riesgo Iniciar lo antes posible tratamiento

25 Compromiso sistémico Compromiso de SNC:LCR con 5 o más de leucocitos y blastos al frotis. Déficit de nervio craneal aunque LCR y TAC sean normales. Presencia de masa tumoral en TAC aunque LCR sea normal.

26 Compromiso sistémico Masa mediastínica Compromiso visceral:hígado, bazo, riñones Compromiso testicular

27 Estudio inicial Estudio al ingreso: Hemograma MielogramaEstudio LCR: citoquímico, citológico Rx de tórax Ecografía abdominal Perfil bioquímico, ácido úrico, ELP

28 Estudio inicial Pruebas de coagulación. Exámenes pretranfusionales.Evaluación cardiológica con ECG y ecocardiograma. Audiometría. Evaluación dental. Evaluación psicológica.

29 Complicaciones Prevención de lisis tumoral:Hiperhidratación alcalinizante. Allopurinol. Compresión de vía aérea, sindrome de vena cava superior, por masa mediastínica: Prednisona.

30 Complicaciones Neutropenia febril: Terapia transfusional:Buscar foco clínico y laboratorio Terapia antibiótica de amplio espectro. Terapia transfusional: GR, plaquetas Tratamiento hemorragias: Trombocitopenia, CID, ojo LMA PFC, crioprecipitado (horario).

31 Estratificación según riesgoBajo: Edad entre 1 y 6 años. Leucocitos bajo al diagnóstico. Sin compromiso inicial de SNC ni testicular. Leucemia no T (actualmente en revisión). Buena respuesta a prednisona: blastos menor de 1000 en hemograma octavo día. Blastos menor a 5% en mielograma día 33 (día 15) Sin t(9:22) o t(4:11).

32 Estratificación según riesgoMedio: Edad: menor a 1 año o mayor de 6 años. Leucocitos mayor o igual a al ingreso. Compromiso inicial de SNC o testicular. Buen respondedor a prednisona. Blastos menor a 5% en MO día 33. Sin t(9:22) o t(4:11).

33 Estratificación según riesgoAlto: Mal respondedor a prednisona. Sin remisión día 33. Con t(9:22) o t(4:11).

34 Tratamiento Inducción: Objetivo lograr remisión.Corticoides, Vincristina, Antraciclinas y L Asparaginasa. Consolidación/Intensificación: Objetivo mayor reducción de masa tumoral, especialmente blastos resistentes. (SNC y testicular).

35 Tratamiento Profilaxis y Tratamiento SNC:Objetivo: Disminuir frecuencia de recaída SNC. Metrotexato intratecal, solo o asociado a ARA - C y corticoides. Radioterapia craneana para pacientes con compromiso SNC y riesgo alto.

36 Tratamiento Mantención: Objetivo erradicar la enfermedad subclínica y con esto disminuir riesgo de recidiva. Tratamiento largo, basado en crecimiento celular lento. Completa 2 años tratamiento total

37 Tratamiento Trasplante de Médula ósea: Alto riesgoespecialmente los portadores de cromosoma Phi: t(9:22), t (4:11). Refractarios a corticoides Asociado a inmunofenotipo T, Hiperleucocitosis mayor de Recaída durante tratamiento. Ramas S3 y S4 ( recaídas precoces y muy precoces).

38 Secuelas tratamiento Segundo tumor. Déficit neurológicos: Rt SNC.Recaen el 30%: medular, extramedular. Segundo tumor. Riesgo estimado de 2,5% a los 15 años del dg. Muy mal pronóstico. SNC, LMA, tu sólidos. Déficit neurológicos: Rt SNC. Endocrinas: Retraso crecimiento, obesidad, pubertad precoz en mujeres.

39 Secuelas tratamiento Alteraciones hepáticas, renales.Aspecto social y familiar Aspecto psicológico.