1 Lic. JANIBELL TUESTA CAMUS Coordinadora de la Estrategia Sanitaria de Inmunizaciones EL CANCER DE CUELLO UTERINO CAUSADO POR EL VIRUS PAPILOMA HUMANO

2  Es una de las ITS más frecuentes  El 20% de las mujeres, portadoras ocultas  El cáncer de cérvix (C.C), 2º en frecuencia tras el de mama.  480,000 nuevos casos de C.C. cada año.  280,000 muertes anuales ( 80% en los países en desarrollo).

3  Es más frecuente en países subdesarrollados. Perú se encuentra a la cabeza seguido de Colombia y Canadá y dentro de países desarrollados, destacan las mujeres judías de Nueva York y la mujeres de color en California.  En USA en 1990 se diagnosticaron 72,000 casos.  La detección temprana por el método Papanicolau ha disminuido esta enfermedad en mujeres de todas las razas.  Las tasas de mortalidad varían entre países, desde Honduras que tiene la mayor hasta Egipto que tiene la mas baja del mundo.

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5 1975- Hipótesis: VPH puede causar cáncer cervical 1983- Se aisla VPH 16 de cáncer cervical Harald Zur Hausen Premio Nóbel de Medicina 2008 compartido con Françoise Barré-Sinoussi y L Montaigner por su descubrimiento del VIH

6 DESCUBRIMIENTO DEL VÍNCULO ENTRE EL HPV Y EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Se encontraron genomas de VPH en carcinomas cervicales 1 Se clonaron virus de VPH 1 Se definió al VPH como una gran familia y muy relacionada: 1 >100 tipos 2 ; ~30–40 anogenitales 2,3 Se fueron aclarando los mecanismos de transformación (verdadero “Virus tumoral) 1 Se culminaron los estudios epidemiológicos caso- control 1 ~15–20 de tipos de VPH clasificados como oncogénicos 2–4 Se ha desarrollado todo un cuerpo de información en base a los avances en las tecnologías de diagnóstico celulares, moleculares e inmunológicas durante los últimos 20 años 1

7 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Virus de ADN de doble ramal no encapsulado 1 1.>100 tipos identificados 2 2.~30–40 anogenitales 2,3 3. ~15–20 oncogénicos*, 2,3 Los tipos VPH 16 y VPH 18 dan cuenta de la mayoría de los casos de cáncer de cuello de uterino a nivel mundial. 4 Tipos no oncogénicos** El VPH 6 y 11 son los que más frecuentemente se asocian con las verrugas anogenitales externas. 3 Reimpreso de Hagensee ME, Olson NH, Bakers TS, Galloway DA. J Virol. 1994;68:4503–4505, con permiso de la American Society for Microbiology and Dr. Michael Hagensee. *Alto riesgo; ** Bajo riesgo 1.Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:2197–2229. 2.Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285. Reimpreso de J Virol. 1994;68:4503–4505 con permiso de la American Society for Microbiology Journals Department.

8 Es un virus ADN, de la familia Papovaviridae MÁS DE 100 SEROTIPOS A.R. Oncogénico: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82. R.I. Oncogénico: 26, 53, y 66. B.R. Oncogénico: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 y 81.

9  Se considera la ITS más frecuente.  Se contagia por contacto directo estrecho, piel con piel, no por los fluidos sexuales.  El uso de preservativo disminuye pero no elimina el riesgo.  El 80-90% de las mujeres infectadas aclaran la infección espontáneamente en el plazo de un año.

10 En las que queda infección persistente  > 10 años: lesiones precancerosas  > 20 años: carcinoma in situ.

11  El 80-90 % de las infectadas, resuelven espontáneamente la infección en un plazo de un año, quedando un cierto grado de protección frente a las reinfecciones.  En las que persiste la infección, se pueden producir lesiones precancerosas e incluso con el tiempo, cáncer de cervix ( en general tras 20-30 años ).

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13 CONOCIMIENTOS ACTUALES SOBRE LA HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR EL VPH 13 Remisión clínica sostenida Enfermedad persistente o recurrente Seroconversión Anticuerpos contra L1 1. Culp TD y cols. Virology. 2004;319:152–161. 2. Carter JJ y cols. J Infect Dis. 2000;181:1911–1919. 3. Stanley M y cols. Vaccine. 2006;24(suppl 1):S1/16-S1/22. 4. Tindle RW. Nat Rev Cancer. 2002;2:1–7. Figuras adaptadas de Stanley M y cols. Vaccine. 2006;24(suppl 1):S16–S22 and Doorbar J. J Clin Virol. 2005;32(suppl 1):S7–S15. Proliferación activa 6–12 meses 2 8–14 meses 3 No hay viremia 4 Respuesta inmune mediada por células No hay daño o muerte de las células del huésped 3 No hay respuesta inflamatoria 3 No hay liberación de citocinas 3 24–48 horas 1 InfecciónInfección

14 PREVALENCIA GLOBAL DE VPH: ENCUESTAS BASADAS EN LA POBLACIÓN DE LA IARC* 16.6% Concordia, Argentina 3 28.3% Ibadan, Nigeria 6 3.0% Barcelona, España 5 3.9%; 9.1% Songkla y Lampang, Tailandia 8 14.0% Santiago, Chile 4 14.5% Morelos, Mexico 1 16.9% Tamil Nadu, India 7 10.4% Busan, Corea del sur 9 10.9%; 2.0% Ho Chi Minh y Hanoi, Vietnam 10 * IARC = International Agency for Research on Cancer 1. Lazcano-Ponce E, Herrero R, Muñoz N, y cols. Int J Cancer. 2001;91:412–420. 2. Molano M, Posso H, Weiderpass E, y cols. Br J Cancer. 2002;87:324–333. 3. Matos E, Loria D, Amestoy GM, y cols. Sex Transm Dis. 2003;30:593–599. 4. Ferreccio C, Prado RB, Luzoro AV, y cols. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13:2271–2276. 5. de Sanjosé S, Almirall R, Lloveras B, y cols. Sex Transm Dis. 2003;30:788–793. 6. Thomas JO, Herrero R, Omigbodun AA, y cols. Br J Cancer. 2004;90:638–645. 7. Franceschi S, Rajkumar R, Snijders PJ, y cols. Br J Cancer. 2005;92:601–606. 8. Sukvirach S, Smith JS, Tunsakul S, y cols. J Infect Dis. 2003;187:1246–1256. 9. Shin HR, Lee DH, Herrero R, y cols. Int J Cancer. 2003;103:413–421. 10. Anh PT, Hieu NT, Herrero R, y cols. Int J Cancer. 2003;104:213–220. 14.8% Bogotá, Colombia 2 16% Lima, Peru 16% Sao Paulo, Brasil

15 DETERMINANTES DE LA INFECCIÓN POR HPV MUJERES  Edad joven (grupo de edad pico 20–24 años de edad) 1  Número de parejas sexuales durante toda su vida y recientes 2  Primera relación sexual a una edad temprana*, 3  Conducta sexual de la pareja de sexo masculino HOMBRES Edad joven (grupo de edad pico 25–29 años de edad) 1 Número de parejas sexuales durante toda su vida 7 1. Insinga RP, Dasbach EF, Myers ER. Clin Infect Dis. 2003;36:1397–1403. 2. Burk RD, Ho GY, Beardsley L, Lempa M, Peters M, Bierman R. J Infect Dis. 1996;174:679–689. 3. Murthy NS, Mathew A. Eur J Cancer Prev. 2000;9:5–14. 4. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. 5. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934. 6. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, et al. N Engl J Med. 2002;346:1105–1112. 7. Svare EI, Kjaer SK, Worm AM, Osterlind A, Meijer CJ, van den Brule AJ. Sex Transm Infect. 2002;78:215–218. 8. Bleeker MC, Hogewoning CJ, Voorhorst FJ, et al. Int J Cancer. 2005;113:36-41.

16  Consumo de tabaco  Promiscuidad sexual  Edad precoz de inicio en las relaciones sexuales  Número de hijos elevado  Infección con virus del papiloma humano  Infección con el virus del VIH  Infección con clamidia

17 TIPOS DE VPH Y ENFERMEDADES ASOCIADAS ENFERMEDAD TIPO VPH Cáncer cervical: Alto riesgo VPH-16, 18, 45, 31 Riesgo intermedio VPH- 33, 35, 39, 51, 52, 56, 59, 68, 73 Bajo riesgo VPH- 6, 11, 26, 42, 43, 44, 53, 54, 55, 62, 66 Cáncer de vulva, vagina, canal anal, pene VPH-16 y otros Verrugas anogenitales VPH- 6, 11 Papilomatosis Respiratoria Recurrente (PRR) de inicio juvenil VPH- 6, 11 PRR en edad adulta VPH- 6, 11 Verrugas cutáneas VPH-1, 2, 3, 4, 10 y otros Epidermodisplasia verruciforme VPH-5, 8 y otros Cáncer piel VPHs y nuevos VPHs Hiperplasia epitelial focal de la cavidad oral VPH-13, 32

18 VPH Y VERRUGAS ANOGENITALES El VPH 6 y 11 son responsables de >90% de las verrugas anogenitales 1. El riesgo estimado durante toda la vida de desarrollar verrugas genitales ~10% 3,4. 1. Jansen KU, Shaw AR. Annu Rev Med. 2004;55:319–331. 2. Koutsky L. Am J Med. 1997;102:3–8. 3. Franco EL, Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A. In: Franco EL, Monsonego J, eds. Oxford, UK: Blackwell Science; 1997:14–22. 4. Tortolero-Luna G. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:245–257, x.

19 PROGRESO ENTRE 1980 A LOS 2000 Estudios epidemiológicos de casos y controles 1 VPH definido como familia grande con relación cercana 1 : >100 tipos 2 ; 30–40 anogenital 2,3 Genoma VPH encontrado en carcinomas cervicouterinos 1 Virus VPH clonados 1 Aclaración de mecanismos de transformación (verdadero “ virus tumoral”) 1 Aprox. 15–20 tipos de VPH clasificados como oncogénicos 2-4 1. Jansen KU, Shaw AR. Annu Rev Med. 2004;55:319–331. 2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930– 934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, y cols. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, y cols. N Engl J Med. 2003;348:518–527. DESARROLLO DE VACUNAS PROFILÁCTICAS

20  PREVENCION PRIMARIA: Vacunación contra el VPH  PREVENCION SECUNDARIA - CRIBADO CITOLÓGICO (PAPANICOLAU)

21 VACUNA TETRAVALENTE Proteína L1 VPH tipo 620mcg Proteína L1 VPH tipo 1140mcg Proteína L1 VPH tipo 1640mcg Proteína L1 VPH tipo 1820mcg No tiene thiomerasil, mercurio, antibióticos, No esta producida en huevos Origen: Biotecnología: proteína recombinante hecho en S. cerevisiae (levadura) País de origen: EEUU (Merck & Co Inc) Mantener temperatura 2-8°C no congelar Administración: Inyección intramuscular 0.5ml VACUNA VPH

22 EN MUJERES Y HOMBRES A PARTIR DE LOS 9 AÑOS

23 GARDASIL: Resultados al final de FUTURE I y II Eficacia contra NIC 2/3 o AIS por VPH 16 ó 18 1 23 vacuna recombinante tetravalente contra el virus del papiloma humano (tipos 6, 11, 16, 18)] Población de eficacia con apego al protocolo, mujeres de 16 a 26 años de edad observadas durante 3 a 4 años 93 29 0 2a2a 2a2a Eficacia de 98% (94, 100) Eficacia de 98% (92, 100) Eficacia de 100% (87,100) n = 7,402 n = 7,205n = 7,382 n = 7,316 n = 8,493n = 8,464 0 20 40 60 80 100 Por VPH 16/18Por VPH 16Por VPH 18 Placebo 120 112 Casos relacionados a Un caso fue una coinfección con VPH 52, el otro fue una coinfección con VPH 51 y 56. AIS = adenocarcinoma in situ; NIC = neoplasia intraepitelial cervical. 1. Ferris D; for the FUTURE I and II Study Group. Presentado en la reunión bienal 2008 de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology; 17 al 21 de marzo del 2008; Orlando, FL, E.U.A.

24 MATRIZ DE VPH ENERO – AGOSTO 2016 RED DE SALUD TÚPAC AMARU DIRESA/REDES META 2016: Alumnas del 5to y 6to Numero de Instituciones Educativas Publicas y Privadas 1º DOSIS2º DOSIS3º DOSIS Nº% % % RED DE SALUD TÚPAC AMARU8847367566664715181324137 MICRO RED INDEPENDENCIA17147411096516339583649 MICRO RED SANTA LUZMILA15681271562100184511895561 MICRO RED COLLIQUE32486817245321336692528 MICRO RED CARABAYLLO23179812715515406652523