1 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

2 PROMED 1.-Mecanismo de pérdida interna de líquido, que causashock en pacientes con fuga capilar? Deshidratación Evaporación Secuestro 2. Clasificación de los trastornos H-E De Volumen, de concentración y de composición De Volumen, de distribución y de compartamentalización De Composición, de exceso y de déficit

3 PROMED 3. Trastornos H-E más frecuentes en el paciente quirúrgico?Hiponatremia, hiperkalemia y ascitis Hipernatremia, hipercalcemia y deshidratación Depleción, hiponatremia e hipokalemia 4. Objetivos de la Fluidoterapia Aportar agua y sales Recuperar y mantener la homeostasis Utilizar la vía parenteral y la vía oral

4 PROMED 5. El requerimiento basal de agua, sodio y potasio es, respectivamente en mL/Kg/día para agua y mEq/Kg/día para sales, de: 20, 8 y 5 35, 2 y 1 60, 10 y 6

5 LIQUIDOS Y LECTROLITOSLa homeostasia se mantiene por la acción coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares. El agua total del organismo (50-75%) de la masa corporal, y varía con : *El sexo, la edad y el contenido graso.

6 LIQUIDOS Y LECTROLITOSEn los recién nacidos es de 75-77%. En los niños de 1 a 12 meses de edad. 65.5%. En los de uno a 10 años, 61.7%. En el adulto oscila entre 50-60% del peso corporal. En relación al sexo, en la adolescencia, existe mayor contenido de agua en el sexo masculino debido a los depósitos de grasa que aparecen en la mujer.

7 LIQUIDOS Y LECTROLITOSEL LIC representa el 40% del peso    (2/3 ptes del agua total)  EL LEC constituye el 20% del peso (1/3 pte del agua total)  1.- plasma(5%) 2.- intersticio(15%) Liq. transcelular (1-2%) (linfa,peritoneal,pericardico,pleural,liquido Cefalorraquídeo)

8 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSVolumen extracelular ( 15 litros ) AEC  18 L. Volumen plasmático ( 3 litros) VOLUMEN SANGUINEO 5 L. Volumen de hematíes ( 2 litros ) AIC  27 L. Volumen intracelular ( 25 litros ) TABLA 1: Diagrama de los líquidos corporales, mostrando el volumen de líquido extracelular, volumen de líquido intracelular,  volumen sanguíneo y  volumen total de líquidos del organismo.       

9 LIQUIDOS Y LECTROLITOSEl espacio intracelular se altera por :  Disturbios en la osmolaridad del espacio extracelular.  Disturbios en el Aporte de requerimientos energéticos.

10 LIQUIDOS Y LECTROLITOSEl volumen del LEC varia en el paciente críticamente enfermo: Por secuestro y acumulo de líquidos en espacios potenciales como el pleural, pericardio e intraperitoneal. Y depende de:  1.- Presión hidrostática. 2.- Presión  oncótica 3.- Cambios en la permeabilidad del Endotelio vascular.

11 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSLa presión oncótica o coloidoosmótica es la presión hidrostática resultante del efecto osmótico ejercido por las proteínas dentro de un espacio específico (matriz extracelular, vasos sanguíneos, etc.) delimitado por una membrana selectivamente permeable. La presión hidrostática es la parte de la presión debida al peso de un fluido.

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13 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSDIFUSION DE LOS LIQUIDOS:- El movimiento de las partículas es pasivo si ocurre espontáneamente y a favor de un gradiente de difusión electroquímico u osmótico. El movimiento de partículas es activo si depende de energía y habitualmente ocurre en contra de un gradiente químico, eléctrico u osmótico o una mezcla de ellos.

14 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSRegulación del agua corporal 1.- Regulación del ingreso y excreción corporal (SED). 2.- La sed, que está regulada por un centro en el hipotálamo medio, es una defensa mayor contra la depleción de líquido y la hipertonicidad. 3.- Los riñones:- sistema renina-angiotensina y ADH 4.-La excreción del agua corporal está regulada por la variación del ritmo del flujo urinario

15 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSADH O VASOPRESINA:- 1.- Controla la reabsorción de agua en los túbulos renales. 2.- Regula el balance hidroelectrolítico de los líquidos corporales. 3.- Aumenta la permeabilidad de las células en los túbulos dístales y en los conductos colectores de los riñones,. 4.- Disminuye la formación de orina.

16 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSEl riñón suficiente es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los líquidos y los electrólitos. El riñón es el órgano efector de la respuesta a la pérdida de la homeostasis hidroelectrolítica. El riñón hace ajustes finos sobre el volumen de agua corporal y la concentración de electrólitos.

17 Volumen Circulante EfectivoLa proporción del volumen circulante que inhibe la respuesta compensadora de receptores homeostáticos. Entre otras variables depende del volumen del espacio intravascular y del recambio de líquido intersticial.

18 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSCálculos diarios de líquidos:- INGRESOS PERDIDAS Líquidos 1200ml Orina 1500ml Comida ml. PsIs ml Metabólica 350ml. Sudor 50ml Heces 100ml

19 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSELECTROLITOS 1.-Los cationes, o iones cargados positivamente, en el líquido corporal incluyen sodio (Na+), potasio (K+), calcio (Ca++) y magnesio (Mg++) 2.-Los aniones, o iones cargados negativamente, en el líquido corporal incluyen cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-,) y fosfato (HPO4-).

20 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSNa:- 1.-Se encuentra mayor proporción en el espacio extracelular. 2.-Se excreta a través de los riñones y de la piel por la sudoración. 3.-Se excreta en grandes cantidades cuando la temperatura que rodea al cuerpo es relativamente alta, durante el ejercicio corporal, fiebre o tensión emocional

21 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSHiponatremia **Concentración plasmática de sodio inferior a 135mEq/l ** CAUSAS:- 1.-Pseudohiponatremia:- inducida por moléculas osmóticas activas (glucosa, manitol o glicina). ** Provocan un desplazamiento del agua, sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentración (hiponatremia dilucional). En el caso de la glucosa, un aumento de 100 gr/dl de glucemia provoca un descenso de 1,7 mEq/l de la natremia.

22 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS2.-Pseudohiponatremia inducida por moléculas no osmóticamente activas (triglicéridos, proteínas). Estas moléculas reducen el porcentaje relativo de agua de un volumen determinado de plasma. ** La elevación de 1 gr/dl de triglicéridos desciende la natremia aproximadamente 1,7 mEq/l. ** La elevación de 1 gr/dl de proteínas plasmáticas causa un descenso de 1mEq/l de la natremia.

23 Tabla I. Causas de HiponatremiaPérdidas de Sodio Renales Digestivas Cutáneas Diuréticos Diuresis osmótica Hipoaldosteronismo Nefropatía pierde sal Diuresis Postobstructiva NTA Vómitos Tubos de drenaje Fístulas Obstrucción Diarreas Sudoración Quemadura

24 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSOTRAS CAUSAS:- **Fármacos: trimetroprim, antiepilépticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina, risperidona, heparina, etc. **Ejercicio físico. **Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea, astrocitoma, hipopituitarismo, etc

25 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSSíntomas más frecuentes: **Aparato Gastrointestinal: Náuseas, vómitos **Sistema Nervioso Periférico: Calambres musculares, alteraciones visuales **Sistema Nervioso Central: Cefalea, letargia, convulsiones, coma

26 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSTRATAMIENTO 1.-Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%). Na (mEq)=(140-Na actual) × (0.6 × peso en Kg) 2.- Hiponatremia con volumen extracelular mínimamente aumentado:- **El tratamiento inicial se basa en la restricción de líquidos. **En presencia de síntomas neurológicos, se administrará suero salino hipertónico (al 20%) junto con dosis pequeñas de diuréticos de asa (tipo furosemida). **Para los casos más graves, se reserva la administración de urea al %, que provoca una diuresis osmótica.

27 LIQUIDOS Y LECTROLITOS.3.-Hiponatremia con volumen extracelular aumentado: ** Se caracterizan por la presencia de edema, y se relacionan con insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, cirrosis hepática, etc., **El tratamiento se centra en la patología de base La restricción de líquidos y sal en la dieta junto a la administración de diuréticos de asa (tipo furosemida) ** Como regla general, en las hiponatremias agudas, la velocidad de reposición del sodio será entre 1-2 mmol/l/h, y en las crónicas entre 0,5-1 mmol/l/h.

28 LIQUIDOS Y LECTROLITOSHipernatremia : Na serico > 150 mEq/l   Fisiopatología de la Hipernatremia 1.-Insuficiente acción de ADH: **Déficit en la producción central **Falta de respuesta renal 2.-Pérdidas excesivas de agua: **Renal. **Extrarrenal. 3.-Balance positivo de sal: **Iatrogenia. **Hiperaldosteronismo primario   

29 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSCUADRO CLINICO El síntoma predominante es la sed. **Puede acompañarse de poliuria (con importante eliminación de sodio en la orina) **Diarrea. **Sudoración. **Trastornos neurológicos.

30 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSTRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son tres: 1.-Corrección de la causa desencadenante. 2.-Corrección de la osmolaridad. 3.-Normalización del volumen extracelular.

31 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS1.-Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearán soluciones isotónicas (Suero Salino al 0,9%),hasta que desaparezcan los signos de deshidratación, y a continuación se emplearán soluciones hipotónicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la corrección total de la hipernatremia. 2.-Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se empleará exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosa al 5% por vía parenteral.

32 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSK:- 1.-Intracelular. 2.-El potasio sérico varía entre aproximadamente 3.5 a 4.5 mEq por litro. 3.-La excreción renal de potasio es acelerada por la ACTH, y cortisona. 4.-La concentración sérica elevada de potasio produce un efecto clínico sobre el músculo cardíaco. 5.-Un nivel extracelular bajo de potasio puede producir síntomas de lasitud y debilidad, con pérdida del tono tanto del músculo liso como estriado. Puede observarse fallo circulatorio en un período de tiempo.

33 LIQUIDOS Y LECTROLITOSHipokalemia ( VN 3.5 a 5 mEq/l) Déficit 1.-Leve mEq/l 150 –300 mEq 2.-Moderado 2.5 –3 mEq/l mEq 3.-Severo < 2.5 mEq/l > 500 mEq

34 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSLas causas más comunes de disminución de potasio incluyen:- 1.-La pérdida gastrointestinal (diarrea, laxantes). 2.-La pérdida renal (hiperaldosteronismo, los diuréticos para perder potasio, carbacepina, la penicilina sódica, anfotericina B). 3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en el pH). 4.-Desnutrición.

35 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSCUADRO CLINICO Los síntomas de hipocalemia incluyen:- 1.-Debilidad, fatiga. 2.-Parálisis, dificultad respiratoria. 3.-Trastorno del músculo (rabdomiolisis). 4.-Estreñimiento. 5.-Íleo paralítico. 6.-Calambres en la pierna

36 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSHipokalemia 1.-Leve * Calambres , debilidad muscular 2.-Moderado * Íleo * Dilatación gástrica 3.-Severo: * Parálisis * Alteración EKG

37 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSTratamiento de Hipocalemia 1.-Minimizar la pérdida de potasio extensa y el reemplazo de potasio. La administración de potasio IV se recomienda cuando las arritmias están presentes o la hipocalemia es severa (K+ menos de 2.5 mEq/L) Cuando se indica, el reemplazo máximo de IV K+ debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo para supervisar la infusión

38 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSHiperkalemia 1.-Repetir la muestra 2.-Confirmar hiperkalemia : EKG 3.-Si hay cambios en el EKG: ( tratamiento) A.- Onda T picuda B.- Qt corto C.- QRS ancho D.- Velocidad de conducción lenta

39 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSTratamiento de Hipercalemia **El tratamiento de hipercalemia depende del nivel de severidad y la condición clínica del paciente: **Elevación Media (5 a 6 mEq/L): Quite el potasio del cuerpo 1.-Diurético- furosemida 1 mg/kg IV despacio. 2.-Kayexalate 15 a 30 en 50 a 100 mL de solución de 20% sorbitoles ya sea oralmente o por retención de enema (50 de Kayexalate). 3.-Diálisis- peritoneal o hemodiálisis

40 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS**Elevación moderada (6 a 7 mEq/L): También cambie a potasio intra celular usando: 1. Bicarbonato de sodio 50 mEq IV 2.La glucosa más la mezcla de insulina 50g glucosa y 10 U regular y da IV durante 15 a 30 minutos. 3. Nebulizaciones con albuterol 10 a 20 mg

41 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS**Elevación severa (>7 mEq/L) 1. Cloruro de Calcio –10% 5 a 10mL IV sobre 2 a 5 minutos [VF]). 2.  Bicarbonato de sodio 50 mEq IV arriba de 5 minutos 3. La glucosa más la mezcla de insulina 50g de glucosa y 10 U de insulina regular y IV durante 15 a 30 minutos. 4. El albuterol-E/S atomizado a 20 mg atomizaron la encima de 15 minutos 5. El diuresis (furosemide- 40 a 80 mg IV) 6. Enema de Kayexalate 7. Diálisis

42 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSCLASIFICACION DE THE: DE VOLUMEN:- (H2O):- Riñón. A.- Déficit: Deshidratación. B.- Exceso:- Edema 2.- DE CONCENTRACION:- (Na):- Cerebro. 3.- DE COMPOSICION:- (K, Ca, P, Mg, Cl, Acido-base):- Músculo.

43 Órgano Monitor en Trastornos H-E

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45 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSEVALUACION DE LOS REQUERIMIENTOS:- 1.- Aumento de la FC. 2.- Cambios posturales del pulso. 3.- Hipotensión. 4.- Disminución de la Diuresis. 5.- Disminución del llenado capilar. 6.- Datos de laboratorio:- Na, Urea y osmolaridad-

46 Importancia del Manejo H-ELos T.H-E retrasan la recuperación de los pacientes. Son causa frecuente de morbilidad. Por sí mismos son causa de muerte.

47 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSLos Trastornos más frecuentes en Pacientes Quirúrgicos son: Depleción combinada con Deshidratación Hiponatremia Hipokalemia.

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49 PERDIDAS EN EL PACIENTE QX.PÉRDIDAS INTERNAS 1.-Secuestro de líquidos Pancreatitis severa Sepsis Íleo metabólico Obstrucción intestinal 2.-Pérdidas sanguíneas Hemorragia transoperatoria Hemorragia de tubo digestivo Fase hemorrágica de CID Fracturas de pelvis y huesos largos PÉRDIDAS EXTERNAS 1.-Evaporación por barreras íntegras Hipertermia Hiperventilación 2.-Evaporación por pérdida de barreras Quemaduras extensas Exposición transoperatoria de cavidades serosas Abdomen abierto para manejo de sepsis abdominal

50 PERDIDAS EN EL PACIENTE QXPÉRDIDAS EXTERNAS Pérdidas por vía Gastro Intestinal Vómito Diarrea Drenaje o aspiración gastrointestinal Fístulas espontáneas: Enfermedad de Crohn Fístulas postraumáticas (heridas penetrantes) Fístulas quirúrgicas: derivación externa de vía biliar Ostomías: ileostomía, colostomía, yeyunostomía, duodenostomía Pérdidas por drenes Drenes en peritoneo Drenes en pleura Drenes en espacios creados por disección quirúrgica Pérdidas por vía urinaria Poliuria osmótica (manitol, hiperglucemia) Uso de diuréticos

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52 Grupos de Pacientes

53 LIQUIDOS Y LECTROLITOSFluidoterapia:- Restitución de líquidos 1.-Cristaloides 2.-Coloides 3.-Combinación de cristaloides y coloides

54 PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIALa fluidoterapia en shock se centra en el rescate y mantenimiento de la función renal, considerando a la diuresis como monitor de la perfusión. De acuerdo al tipo y velocidad de pérdida, se establece el tipo y velocidad de reemplazo. La corrección de una disminución del volumen intravascular (depleción) debe hacerse en minutos, mientras que una corrección hidroelectrolítica (deshidratación, disnatremia, diskalemia), que no amenaza la vida, debe hacerse en 24 a 48 h. En pacientes con hipovolemia, el 50% del volumen por prescribir se administra en la primera parte del esquema de aporte, ya sea de tercios o de cuartos.

55 LIQUIDOS Y LECTROLITOSCRISTALOIDES 1.-Estabilizan volumen circulante ( Concentración Na) 2.-Tiempo de vida media corto ( 30 a 40 ’) Max 60 3.-Difunden al intersticial ( edema). 4.-Dilución de proteínas plasmáticas . 5.-Contienen agua, electrolitos y/o azúcares 5.-Preparados : –Cloruro de Na 0.9% –Glucosada 5% –Ringer Lactato

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57 LIQUIDOS Y LECTROLITOSCOLOIDES. 1.-Aumentan la presión osmótica plasmática y retienen agua en el espacio intravascular (Usar en disminución de Presión oncótica) 2.-Tiempo de vida media prolongada 3.-Estabiliza volumen circulante. 4.-Coloides naturales A.-Plasma B.-Albúmina humana 5 y 25% * Es hiperoncótico ( 100 mmHg) * Tiempo de vida media : 24 horas * Costo alto * Riesgo de anafilaxia

58 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS5.-Coloides Sintéticos A.-Gelatina.: Tiempo vida media 4 a 5 horas * Haemaccel: 330 a 390 mmHg * Gelofusin : 465 mmHg B.-Dextranos * Dextran40 * Dextran70 C.-Hetaalmidón D.-Pentaalmidón

59 Solución       Vol Sodio       Cloro       Calcio pH Tonicidad   con Plasma      Osm  (mOsm/L       Albúmina 5%        250, 500 145 6.9 Isotónico     ~ 300    Albúmina 25 %                20, 50, 100 Hipertónico ? Hetastarch  6 %     500 154 5.5  310 Pentastarch 10%    5.0 326 Dextrano 40-10%  0/154 4.5 300

60 Dextrano 70-6%    500 0/154 4.5 Isotónico 300 Dextrano 75-6%    Gelatinas          154 125 7.4 279 Poligelinas 145 12 7.3 370 Oxipoligelatinas  250, 500 130 1 7.0

61 Dextrano-40 (Rheomacrodex) Dextrano-70 (Macrodex) Peso molecular  daltons  daltons Usos                 Shock cardiogénico  Shock hemorrágico  Shock séptico IAM Flebitis postoperatoria Insuficiencia vascular Presentación   En solución de cloruro de sodio al 0.9 % o de glucosa al 5 %  (500 mL) Dosis    No pasar de 20 cc/Kg (1.400 cc) o bien gr/Kg en 24 horas

62 LIQUIDOS Y ELECTROLITOSPARAMETROS PARA SUSPENDER LIQUIDOS: 1.- Disminución de la FC por debajo de 120 por minuto. 2.- Presión arterial, 3.- Flujos urinarios normales. 4.- Presión de llenado altas.

63 FORMULAS DE RB 1.- H2O 35ml/kg/d 2.- Na 2mEq/kg/d 3.- K 3mEq/kg/d 4.- D 1 a 2 g/kg/d

64 LIQUIDOS Y LECTROLITOSPERDIDAS AGUDAS:- **PATOLOGICAS:- Se repone volumen a volumen con Sol. Hartmann. **INSENSIBLES:- 0.5 ml/k/hr + 10% por cada grado centígrado de temperatura por arriba de 38 C.

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66 ALERTAS DEL MANEJO CON LÍQUIDOSH2O: Durante el aporte de cargas ausculte frecuentemente los campos pulmonares, las sibilancias que aparecen asociadas a la fluidoterapia pueden indicar sobrecarga de volumen. Na: La corrección del sodio no debe hacerse rápidamente. Los cambios máximos al día en la concentración sérica de sodio deben ser de 8 mEq/L en mujeres y 10 mEq/L en hombres.

67 ALERTAS DEL MANEJO CON LÍQUIDOSK: Por vena periférica la concentración máxima de potasio por litro de solución es de 40 mEq/L, y la velocidad máxima de aporte es de 10 mEq/h. No aportar potasio en postoperatorio inmediato. Dextrosa: En pacientes con respuesta metabólica a la lesión en ámbito fisiológico, 100 g/día de dextrosa limitan en 50% el catabolismo de proteínas (Principio de Gamble), esto es aproximadamente 1.5 g/Kg/día. En casos de hiperglucemia, las soluciones con dextrosa pueden iniciarse cuando la glucemia llegue a de 250 mg/dL y se establezca un esquema de insulina

68 GRACIAS